医疗质量安全检查自查整改记录

1、医疗质量与安全检查自査整改记录科室：时间：2014年1月 检查人员：质控小组成员督导检查内容1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1. 加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理；2. 为特殊患者，特别是有些患者是独自入院，部分护理丄作人员不能及时提改进措施供帮助针对上述问题

2、提出以下改进措施：1?加强护理人员的教育，提高护理意识；2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。科主任签字：时间：2014年1月28日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：2014年2月 检查人员：质控小组成员督导检查内容三级医师查房制度通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。检查随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也结果基本能够按照制度、流程进行。及问但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房冇时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映

3、不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。针对上述问题提出以下改进措施:改进措施进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。科主任签字:时间：2014年2月26日医疗质量安全检查自查整改记录科室:时间：2014年3月检查人员：质控小组成员1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。2、输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管督导检理流程落实情况.査内容3、合理用血，落实

4、输血适应证的规范落实情况。检查结4、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实况。5、输血不良反应及其处理预案和流稈落实情况通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。果及问随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题:医师对于输血指征掌握较好。主要是输血完成后责任医师在书写输血记录时及时，部分书写未评价输血后效果；另部分责任医师在多次输血时只签署临床输血知情同意书。针对上述问题提出以下改进措施:改进措1.对科室医护人员进行临床用血审核制度及发生输血不良反应的紧急预案， 求每位

5、医务人员必须掌握；2.知情同意书必须按时签署，并向患者及其家属交待输血可能的不良反应及能传播血液传染性疾病。科主任签字:时间：2014年3月29日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：2014年4月督导检查人员：质控小组成员检查病历书写与管理制度内容通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。检查随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也结果基本能够按照制度、流程进行。及问但是通过检查，我们发现存在一些问题:师查病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医 房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容

6、分析少，过于形式化。存在知情冋意书告知、签字不规范、药 一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。品及改进描施针对上述冋题提出以下改进措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强 学习，提高专业知识，提高病历书写内涵。业务科主任签字：时间：2014年4月29日医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年5月检查人员：质控小组成员督导检查内容首诊医师负责制检查 结果 及问 题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题

7、：1?由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊 及科至上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科 疾病，部分医师未按照要求安排转诊。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的悄况，严格落实责任。因病历书与不及时或不书与门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。科主任签字:年5月30日医疗质量安全检查自查整改记录督导检查内容疑难病例讨论制度落实悄况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科

8、室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：做到病例讨论前检査病历，看相关检査是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。检查人员：质控小组成员科室：时间：2014年6月时间：2014年6科主任签字:月28日医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年7月检查人员：质控小组成员督导检查内容危重病人抢救制度落实情况检查结果及问

9、题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：病程记录中病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式，分析具体。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。科主任签字：时间：2014年7月30 a医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年8月检查人员：质控小组成员督导检查内容交接班制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完

10、成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。科主任签字:年8月30日医疗质量安全检查自查整改记录督导检査内容合理用药制度落实情况检查结 果及问 题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检査，我们发现存在一些问题：个别

11、医务人员抗菌药物使用不合理，临床没有抗生素使用指证的患者也使用抗生素，且抗生素应用档次过高，时间过长。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：根据医院相关文件规定，制定我科具体实施办法及奖惩制度，要进一步落实抗菌药物管理制度，保证制度的落实，提咼药敏试验率，保证合理使用抗菌药。检查人员：质控小组成员科室：时间：2014年9月时间：2014科主任签字:年9月29日医疗质量安全检查自查整改记录科室： 时间：2014年10月检查人员：质控小组成员督导检査内容医疗新技术，新项目准入管理制度落实情况通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知

12、晓，在实际工作检查结也基本能够按照制度、流程进行。果及问但是通过检查，我们发现存在一些问题:本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。改进措针对上述问题提出以下改进措施:加强人员的培养，做好与医院相关部门的沟通，争取取得医院的支持，涉及理问题的要经过医院伦理委员会通过方可，在技术上做到精益求精。科主任签字:时间：2014年10月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：2014年11月督导检查人员：质控小组成员检查死亡病例讨论制度落实情况内容通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。检查随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也结果基本能够按照制度、流程进行。及问但是通过检查，我们发现存在一些问题:报