医疗安全制度

1、危急值报告制度 危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可 能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予 有效的干预措施或治疗， 可能挽救患者生命； 否则就有可能出现严重后果， 危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值 称为“危值”。 检验科检查出的结果为“危急值”，立即复查并检查室内质控是否在控，操 作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；询问申请 医师该结果是否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测。确认危急值 后，立即电话报告临床科室检验结果，并在危急值结果登记本中详细 记录，记录检查日期、患者姓名、病案

2、号、科室床号、检查项目、检查结 果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min ）、报告人、备注等项目。医学影像科、 B 超、心电图等科室检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器 设备正常， 经上级医师或科主任复核后， 立即电话报告临床科室， 并在危 急值结果登记本中详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室 床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（ min ）、 报告人、备注等项目。临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结 果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情， 结合“危急值”的报告结果，

3、对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上 级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况， 处理时间（记录到时与分）。 护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告 主管医师或当班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。各科“危急值”结果见附表。附：一、检验科“危急值”的报告范围：1、临床实验室“危急值”项目名称低值高值白细胞< X109/L>30 X109/L血红蛋白含量（成人）<50g/L>200g/L血红蛋白含量（新生儿 ）<95g/

4、L>223g/L血小板计数<50 X109/L>1000 X109/L凝血酶原时间( PT)>20 秒INR （抗凝治疗者）>激活部分凝血活酶时间（APTT)>70 秒纤维蛋白原定量（ Fg）<1g/L>10 g/L酸碱度<>二氧化碳分压<20mmHg>60mmHg氧分压<40mmHg血钾< L > L血钠<120mmol/L>160mmol/L血氯<75mmol/L>120mmol/L血钙<L>L血磷<L>L血镁<L>3mmol/L葡萄糖（血）

5、：女性及婴儿<L>L男性<L>L新生儿<L>L血尿素血肌酐血尿酸血淀粉酶>28mmol/L>654umol/L>750umol/L>300U/L尿淀粉酶>600U/L>340 pmol/L>1000U/L总胆红素（新生儿） 乳酸脱氢酶肌酸激酶>1000U/L脂肪酶>700U/L>L>200U/L肌钙蛋白 cTnI磷酸股肌酸同工酶2、微生物辅助检查： 无菌部位标本革兰氏染色发现病菌， 无菌部位标本细菌培 养细菌生长。血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致 病性大肠杆

6、菌阳性。3、其它特殊情况如 HIV 抗体阳性等按正常渠道上报。二、心电图“危急值”报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常： 心室扑动、颤动； 室性心动过速； 多源性、 RonT 型室性早搏； 频发室性早搏并 Q-T 间期延长； 预激综合征伴快速心室率心房颤动； 心室率大于 180 次 /分的心动过速； 二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； 心室率小于 40 次/ 分的心动过缓； 大于 2 秒的心室停搏三、医学影像科“危急值”报告范围：1、中枢神经系统： 严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； 硬膜下 / 外血肿急性期；

7、脑疝、急性脑积水； 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全 脑干范围或以上）； 脑出血或脑梗塞复查 CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过 15以上。2、脊柱、脊髓疾病： X 线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎 性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统： 气管、支气管异物； 液气胸，尤其是张力性气胸； 肺栓塞、肺梗死。4、循环系统： 心包填塞、纵隔摆动； 急性主动脉夹层动脉瘤。5、消化系统： 食道异物； 消化道穿孔、急性肠梗阻； 急性胆道梗阻； 急性出血坏死性胰腺炎； 肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6、颌面五官急症：眼眶内异物； 眼眶及内容物破裂、骨折；

8、 颌面部、颅底骨折。四、B 超“危急值”报告范围：1、外伤急诊发现腹腔积液， 疑似肝脏、 脾脏或肾脏等内脏器官或内脏血管破裂 出血的危重病人；2、怀疑宫外孕破裂出血；3、大面积心肌坏死；4、心包填塞。医疗不良事件报告制度 为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗不良事件，通过及时分析原因，采 取相应措施， 最大限度地避免类似事件的发生， 以达到持续改进医疗质量， 确保医疗安全的目的，特制定我院医疗不良事件报告制度。一、医疗不良事件的定义 医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务

9、人员人身安全的因素和事件。二、医疗不良事件分类根据医疗不良事件造成后果的程度分为： 潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的 不良事件或情况并未真正发生在病人身上。无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。轻度伤害： 事件虽然造成伤害， 但不需或仅需稍微的处理或观察； 如捏伤、 擦伤、皮肤小撕裂伤。中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、 夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间 或会诊等特别处理。极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。三、不良事件报告制度

10、及流程1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法 规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德。2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则，当事人应立即报告 科主任、护士长。如为一般医疗不良事件，科室负责人以书面形式在一周 内填写不良事件报告表报告医务科 / 护理部，医务科 / 护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或情况紧急者应在处 理事件的同时先口头上报相关部门，事后在 24 小时内补填不良事件报 告表。3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽 救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结

11、果 及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告表”，并登 记发生不良事件的经过、 分析原因、 后果及本人对不良事件的认识和建议。 科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确定事件 的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实情况，定期对病区的医疗 安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。5、科室负责人应在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/ 护理部，一般不良事件由医务科 / 护理部提出处理意见， 如属严重不良事件 （产生重度伤 害及以上） ，需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。 造成不良影响时，

12、相关部门应做好有关善后工作。6、各科室应建立不良事件登记本，将不良事件发生的时间、地点、经过、 后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根据不良事件的 具体情况给予免责、减轻处罚；对主动、及时上报本科室或它科不良事件 的人员，将根据具体情况给予 100 500 元奖励。8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体 情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。9、不良事件报告范围详见不良事件报告表（见附表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输液、输血、医疗器械不良反应报告程序 进行上报。医院相似药

13、品管理制度 为了防止相似药品混淆错发， 保证临床用药安全， 结合医院管理实际情况， 特制定本项制度。本制度适用于药库、中转库及各药房相似药品的管理。1. 相似药品分类：品名相似药品、包装相似药品、成分相同厂家不同的药 品、规格不同的相同药品。2. 药库各药房根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出相似药品目录， 通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师特别注意，保证药 品出库、调配准确无误。3. 对于相似药品定期安排药师进行清点并建立记录，保证出现问题及时发 现并纠正。4. 对于品名相似的药品，如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开 放置并留置醒目标志特别注意 ;如药效不同， 品名相

14、似的药品， 要分柜放置 并留置醒目标志作为提醒，此类标志字体为红色，以便更加醒目。5. 对于包装相似药品，从药库到药房要双人复核，如药效相同，包装相似 的药品， 在药品柜中分开放置并留置醒目标志 ;如药效不同， 包装相似的药 品，要分柜放置并留置醒目标志特别注意，标志要醒目。6. 对于成分相同厂家不同的药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标 志上标明产地以便区分。7. 对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上 标明规格以便区分。8. 胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类 的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛 素、长效

15、胰岛素和短效胰岛素等标签。9. 本制度的制定可大大减少配药人员错拿药品的几率，从而形成药房药品 质量安全的保证体系，诠释“以病人为中心”的医院管理年服务理念，各部 门应认真贯彻落实。救护车管理制度1.救护车必须保持车况良好，车容车貌整洁，并随时处于应急状态。值班 司机接到急救指 令后 _分钟内必须出车。2使用救护车时值班护士必须详细登记出车时间、事由、人员等。3各单位救护车的数量、车牌号和车载通讯设备必须报市急救中心指挥调 度室（电话_ _”登记，以备检查和调配。4各单位救护车只作医疗救护专用，不得挪作它用。5救护车发生故障时，必须立即报告本单位医务科和急救中心指挥调度室， 同时应尽快排 除故障。6救护车每行驶 里必须进行一级保养（间隔保养），并按规定进行年 审、二级保养和