口服营养补充ONS与围手术期和术后康复

1、主要内容 关注外科高营养风险和不良结局 营养支持和围手术期/ERAS ONS相关指南推荐 围手术期/ERAS ONS 应用外科病人存在蛋白质-热量营养不良术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升 各种检查需禁食手术应激增加了蛋白质的分解代谢手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失1.黎介寿，蒋朱明. Nutrition risk screening in Chinas large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases. ASPEN.2.住院患者肠外营养支持的适应症 指南系列（一）,中华医学会肠外肠内营养学分

2、会，2005年10月 中华医学会肠外肠内营养学分会 适应症指南编写组 30-60%手术患者存在营养风险 胃肠手术营养风险最高Almeida AI，et al.Nutritional risk screening in surgery: valid, feasible, easy!.Clin Nutr. 2012 Apr;31(2):206-11.营养风险导致不良临床结局Marc Schiesser, et al. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications In g

3、astro-intestinal surgery. Clinical Nutrition. 2008. 27: 565-570 微创手术患者的营养风险也需重视 一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：34.7%的拟行腹腔镜腹部大手术的住院患者有营养风险。Zhou W,et al.Nutritional risk is still a clinical predictor of postoperative outcomes in laparoscopic abdominal surg

4、ery.Surg Endosc. 2013 Jul;27(7):2569-74.营养风险是腔镜大手术后感染性并发症的危险因素Zhou W,et al.Nutritional risk is still a clinical predictor of postoperative outcomes in laparoscopic abdominal surgery.Surg Endosc. 2013 Jul;27(7):2569-74. 一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：营养风险

5、（NRS3）与术后感染并发症风险增加显著相关（单变量分析：p=0.008；多变量分析：p=0.017,OR=4.87)。外科住院患者出院仍处于高营养风险*出院时有营养风险患者（NRS 20023分）51%出院时中重度营养不良患者（SGA:B+C）36%1、中国住院患者营养状态动态调查研究(China Multi-center, Observational survey of Malnutrition risk Evaluation in hospitalized patient “MOMENT”)主要内容 关注外科高营养风险和不良结局 营养支持和围手术期/ERAS ONS相关指南推荐 围手术期

6、/ERAS ONS 应用指南推荐：规范化营养支持流程营养筛查和评估是营养支持实施的第一步Ukleja A,et al.Standards for nutrition support: adult hospitalized patients. Nutr Clin Pract. 2010;25:403-414目前尚无营养筛查的金标准,NRS2002为CSPEN 推荐筛查工具结合临床判断为营养支持提供实施依据营养筛查和评估应覆盖围手术期营养支持全过程 营养支持的方式营养支持肠外营养强化食品肠内营养管饲ONSONS ( oral nutritional supplements):“除了正常食物以外，用

7、特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足”H.Lochs,et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitionsand General Topics.Clinical Nutrition.2006;25:180-186.ONS是基本的营养支持方式符合生理 方便、快捷、无创 安全、经济 依从性好 并发症少ONS是基本的营养支持方式，应用于营养风险和营养不良患者，具有以下优点围手术期/ERAS ONS相关指南解读 围手术期相关指南 ERAS相关指南2006ESPEN

8、肠内营养指南术前有重度营养风险的患者，术前10-14天进行营养支持。（A）建议从正常食物中无法得到能量需求的患者在手术前使用ONS。（C）术后胃肠道术后及早正常进食或使用肠内营养。（A）口服摄入量应根据不同的手术以及患者对手术的耐受性差异不同进行选择。（C）2008临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册围手术期术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受ONS，在住院之前就可以开始肠内营养支持. ( A）1Weimann A.,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including Organ Transplantation.Clinic

9、al Nutrition. 2006;(25):224244.2中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版）.人民卫生出版社.2009.1 Page:49-52.围术期肠内营养/ONS推荐ESPEN/CSPEN围术期ONS应用推荐来自英国的指南术前存在营养不良的患者需给予ONS剖腹产及妇科手术后24h开始ONS腹部手术后患者条件允许时ONS可在术后24h内开始，需加强监测Published by the National Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of England

10、移植术前营养不良者需给予ONS 移植术后早期开始EN器官移植肠内营养/ONS推荐ESPENWeimanna.A,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including Organ Transplantation.Clinical Nutrition.2006;25:224-244肝移植外科ONS推荐CSPEN中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养分册（2008版），人民卫生出版社.2009.1.page77ERAS*指南指南推荐推荐*ERAS：促进术后快速康复学会 1Mortensen K.,et al,Consensus g

11、uidelines for enhanced recovery after gastrectomy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations,Wiley Online Library.2014.2Kristoffer.,et al,Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery. Arch Surg.2009;144(10):961-969.3Gustafsson UO.,et al,Guidelines for peri

12、operative care in elective colonic surgery:Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society. Clin Nutr. 2012 ;31(6):783-800推荐内容指南术前存在明显营养不良的患者，推荐术前行ONS或肠内营养支持治疗。（A）2014ERAS加强胃切除术后恢复指南术后鼓励患者术后开始经口进食。(A)ONS（约200ml，高能量密度，每日2-3次）应该从手术之日至患者可正常进食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的ONS。(A)2009ERAS结直肠手术围手术期护理指南 鼓励患者清醒

13、后尽快正常进食，ONS可以用来补充总摄入量。（A）2012ERAS结肠手术围手术期护理指南ERAS指南ERAS结直肠术后护理的共识中的ONS 术后早期给予ONS直到患者可以摄入正常食物（A) 营养不良患者ONS应持续到术后几周（A)1 Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PBW, Hendry PO, Spies C: Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommenda

14、tions. Arch Surg 2009; 144:961969.2 Hoffmann H,et al.Fast-track surgery-conditions and challenges in postsurgical treatment: a review of elements of translational research in enhanced recovery after surgery.Eur Surg Res.2012;49(1):24-34. 围术期应行营养筛查，有风险患者应积极干预 围术期减少禁食时间， ONS可用于选择性结肠手术后营养补充Gustafsson U

15、O,et al.Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.直肠、盆腔手术的ERAS指南 选择性直肠/盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄入 术后4h即可开始ONSNygren J,et al.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surg

16、ery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.结肠手术的ERAS指南胃切除术的ERAS指南术前营养不良患者需给予ONS口服免疫营养素对胃癌患者是否有益证据不足术后早期进食Mortensen K,et al.Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendati

17、ons.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.主要内容 关注外科高营养风险和不良结局 营养支持和围手术期/ERAS ONS相关指南推荐 外科ONS 应用外科ONS应用实践讨论 外科ONS 适应症 应用时机 使用量ONS在围手术期的应用研究 SS 术前术后均ONS SC 术前用ONS CS 术后用ONS CC 不用ONSSmedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on c

18、linical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90. SS组体重减少程度最小 CC组体重减少程度最大 CS组和CC组体重减少程度相似围手术期体重的变化Smedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90

19、.CC 不用ONSCS 术后用ONSSC 术前用ONSSS 术前术后均ONS围手术期并发症及住院时间 SS组术后住院时间短于CC组 SS组和CS组并发症发生率低于CC组 研究显示：围术期ONS可显著降低术后轻微并发症发生率SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)术后住院时间（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并发症轻微10*1713*30严重5324每例患者并发症均数0.310.410.370.68总数15201534*与CC组比较p0.050Smedley F,et al.Randomized clinical trial o

20、f the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90.围手术期费用 SS、SC及CS组医疗费用少于CC组 SS、SC及CS组间医疗费用无显著差别 使用ONS的患者总费用比不用ONS的患者节省了300英镑（15%）！SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)入院前(仅ONS费用)( 英镑)403700住院期间( 英镑)182719672005

21、2276出院后( 英镑)422282319342总费用( 英镑)2289(2034,2717)2286(2050,2566)2324(2018,2661) 2618(2272,3181)Smedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90.围手术期ONS 应用Smedley F

22、,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90. 围手术期全程给予ONS有助于维持患者体重 围手术期ONS有助于改善患者临床结局 全程ONS改善临床结局效果更佳 围手术期ONS有助于节省医疗费用Sharma M,et al.A randomized controlled trial com

23、paring a standard postoperative diet with low-volume high-calorie oral supplements following colorectal surgery.Colorectal Dis.2013 Jul;15(7):885-91. 术后ONS补充入组择期结直肠手术患者73例62例随机分组排除11例营养支持（SG）组（n=32)常规饮食（CG）组（n=30)随访（n=28)随访（n=27)不接受研究方案3例中断研究1例不接受研究方案4例、中断研究1例数据分析ONS组组对照组对照组 术后ONS有助于增加能量的摄入 术后ONS有助于

24、减少住院时间 术后ONS补充Sharma M,et al.A randomized controlled trial comparing a standard postoperative diet with low-volume high-calorie oral supplements following colorectal surgery.Colorectal Dis.2013 Jul;15(7):885-91.术后家庭ONS有助于体重恢复与增加Keele AM,et al.Two phase randomised controlled clinical trial of postope

25、rative oral dietary supplements in surgical patients.Gut.1997 Mar;40(3):393-9.OutpatientMonth 1Month 2Month 4Figure 3: Weight change durning phase 1 and phase 2Weight since admission(kg) Group 1: 住院使用ONS/出院使用ONS Group 2:住院使用ONS/出院不用ONS Group 3:住院不用ONS/出院不用ONS Group 4:住院不用ONS/出院使用ONSONS术前使用显著改善伴营养风险胃

26、癌手术患者的血清白蛋白与血红蛋白指标陈博等.术前肠内营养支持应用于伴营养风险胃癌患者的临床观察.中华胃肠外科杂志.2013;16(11):1055-1058.安素组：早餐：250ml1次/d中餐：500ml1次/d晚餐：500ml1次/d口服；使用：术前10天前瞻性随机对照研究，与对照组（三餐进食等热量等氮匀浆膳）相比，术后3天结果显示：安素组的血清白蛋白与血红蛋白水平更高。安素组（n=30）对照组 （n=30）Beattie AH.,et al.A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional su

27、pplements Postoperatively in malnourished surgical patients.Gut,2000 Jun;46(6):813-818.安素家族（Ensure Plus）400ml/d口服；使用：10周前瞻性、随机对照研究，与对照组（无额外口服营养补充）相比，术后10周结果显示：安素家族的术后抗生素的使用明显低于对照组。安素家族（n=52）对照组 （n=49）ONS 术后使用10周降低患者术后并发症发生率ONS在结直肠加速康复外科应用Gianotti L,et al.Safety, feasibility, and tolerance of early o

28、ral feeding after colorectal resection outside an enhanced recovery after surgery (ERAS) program.Int J Colorectal Dis.2011 Jun;26(6):747-53.ONS在结直肠加速康复外科应用 ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复Gianotti L,et al.Safety, feasibility, and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced reco

29、very after surgery (ERAS) program.Int J Colorectal Dis.2011 Jun;26(6):747-53.ONS在结直肠加速康复外科应用 ONS耐受性和依从性良好 ONS可能有助于降低术后并发症Gianotti L,et al.Safety, feasibility, and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced recovery after surgery (ERAS) program.Int J Colorectal Dis

30、.2011 Jun;26(6):747-53.ONS用量和冲调用法热量： 1.06 kcal/ml （每毫升1大卡左右的热量，方便计算）制剂选择：口感，口味佳；依从性强。包装：400g/罐小 结围手术期全程及术后康复阶段均可能存在营养风险ONS在围手术期和术后康复营养支持中有着重要地位，有助于改善患者结局ONS是ERAS顺利开展的重要保障，也可用于家庭营养支持整蛋白标准制剂是围术期ONS的首选制剂ONS应用实例病例1 择期手术患者，女性，71岁。病史：肠镜发现回盲部肿瘤2周入院，拟行右半结肠切除术。近期有胃纳减退，体重无明显下降。BMI：19.8(体重：50kg）血常规：WBC 9.7*109

31、/L，RBC 3.35*1012/L，Hb 98g/L，HCT 30%，N 79.5% 血清蛋白：白蛋白 35g/L，前白蛋白 178g/L 治疗经过营养评价：NRS 2002评分-4分 SGA-B级术前：给予ONS5天（2天在家中，3天病房），每天给予800-1000kcal的整蛋白制剂（安素）。术前未灌肠。术后：POD2开始给予ONS，起始量为200kcal/d，POD3给予400kcal/d,POD4给予600kcal/d,POD5-7给予800kcal/d。POD5停静脉补液，POD6开始进食半流质出院：POD8出院，复评NRS 2002为3分， SGA为B级。继续行家庭ONS一个月（每天400kcal-600kc