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欧阳家百创编医疗器械不良反应报告表欧阳家百(2021.03.07)企业名称：电话： 报告日期：年月日患者姓名：性别： 男女出生日期：年月日土家族体重(kg)国家器械不良反应： 有无不详口病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往器械不良反应情况： 有无不详Q原患疾病:腰椎间盘突出不良反应划称不良反应发生时间： 年月日不良反应的表现：(包括临床检验)不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈好转有后遗症口 表现：死亡直接死因： 死亡时间：年 月曰对原患疾病的影响：不明显病程延长口病情加重口导致后遗症口 表现：导致残死亡口关联性评价省级ADR监测机构 肯定很可能可能7不大可能未评价无法评介签名： 国家ADR监测中心肯定很可能可能不大可能未评价无法评介签名：商品名国际非专利冬批号剂型年销售量年产疑怀疑引起不良 的应的器械并用器械曾在国内、外发生的不良反应情况(包括报刊杂志报道情况)国内：国外：其它:欧阳家百创编报告人：职务：报告人签名

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