《CRRT原理简介》

1、12u 腹膜透析腹膜透析PD：peritoneal dialysisu 血液透析血液透析HD：hemodialysisu 连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapyu 血浆置换血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchangeu 血液灌流血液灌流HP：hemoperfusionu 血浆滤过吸附血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorptionu 免疫吸附：免疫吸附：immunadsorptionu 人工肝人工肝MARS：molecular adsorbe

2、nt circulation system3uContinuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗，目前全世界有连续性肾脏替代治疗，目前全世界有3030的患者在的患者在实施实施CRRT治疗，其中最常用的方法是治疗，其中最常用的方法是CVVH。uCRRT与与IHD (Intermittent Hemodialysis)是不同的是不同的. .uCRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。平衡，来有效

3、地维持机体内环境的稳定。u不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。辅助手段。8,0004,000 18,00080,0004,0002,0004 CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功

4、能的体外血液净化治成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。疗方法。5 CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。患者的预后。67 弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓空

5、间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。度的趋势。 半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿素、半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿素、肌酐、肌酐、Na+,K+。 溶质的移动溶质的移动s 从浓度高的一侧向浓度低的一侧从浓度高的一侧向浓度低的一侧s 浓度差消失时溶质的移动停止浓度差消失时溶质的移动停止8910 质量转运系数(Ko)s 中空纤维对溶质的弥散阻力 溶质大小 滤器通透性 膜面积(A) 血流量(Qb) 透析液流量(Qd)11 对流是溶质通过半透膜的另一种对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。及溶剂一起通过半透膜。1213 增加UFRs

6、 提高跨膜压(TMP) 超滤液一侧的负压 血液一侧的正压s 增加膜超滤系数(Lp)s 增加滤器膜面积(A)s 提高血流量(BFR) 适当加用前稀释方式u 增加弥散清除14滤过滤过 - - 对流基础上的溶质与水分清除对流基础上的溶质与水分清除透析透析 - - 弥散基础上的溶质清除弥散基础上的溶质清除 吸附吸附 - - 炎性介质、内毒素炎性介质、内毒素 15 机制机制清除物质清除物质对流(convection)小分子物质, 中分子物质, 大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子16弥散弥散对流对流吸附吸附500 50005000017u尿素尿素 Urea

7、60u磷酸磷酸 Phosphate Acid 96u肌酐肌酐 Creatinine 113u尿酸尿酸 Uric Acid 168u葡萄糖葡萄糖 Glucose 18018u多肽多肽 Peptide A 778u维生素维生素B12 Vitamin B12 1355u菊糖菊糖 Inulin 5200u微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800u肝素肝素 Heparin 平均平均11200u低分子肝素低分子肝素 5000u肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000u因子因子D Factor D 24000u白介素白介素1 Interleukin-1 31000u蛋白酶蛋白酶

8、 Pepsin 35000u肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 19u前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000u抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000u白蛋白白蛋白 Albumin 66000u血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000u凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000u转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500u免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000u纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000u纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronec

9、tin (dimer) 450000 20CAVH, CAVHD, CAVHDF( (利用自身动静脉压差调节超滤率利用自身动静脉压差调节超滤率) ) CVVH, CVVHD, CVVHDF( (更适用于心输出量低，动静脉压差小和更适用于心输出量低，动静脉压差小和/ /或或血管条件不好的患者血管条件不好的患者) ) 用静脉静脉建立血管通路用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环用血泵驱动体外血液循环21SCUF- -缓慢连续超滤缓慢连续超滤CAVH- -连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过CVVH- -连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过HVHF- -高容量血液滤过高容量血液滤过CAVHD-

10、 -连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析CVVHD- -连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHFD- -连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析CAVHDF- -连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF- -连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过22SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF+ +置换液置换液+ +血泵血泵+ +血泵血泵+ +血泵血泵- -置换液置换液+ +透析液透析液- -置换液置换液+ +透析液透析液+ +置换液置换液+ +置换液置换液超滤率上升超滤率上升溶质清除上升溶质清除上升超滤率上升超滤率上升232

11、4251. 1. 有效地恢复及维持体液平衡；有效地恢复及维持体液平衡；2. 2. 及时清除代谢废物及部分药物；及时清除代谢废物及部分药物； 3. 3. 彻底纠正代谢紊乱：彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；电解质平衡、酸碱平衡；4. 4. 较好地清除机体炎性介质；较好地清除机体炎性介质；5. 5. 便于给予营养支持。便于给予营养支持。26缓慢对流缓慢对流 超滤率超滤率5ml/min(10ml/min ( (15L/ /天天) ) 需要血泵需要血泵50ml/min需要置换液需要置换液30 适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力

12、学不稳定，同时需行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1 1、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰肾衰合并心衰肾科肾科；2 2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本人；溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复迟恢复烧伤科、心外科、泌外科烧伤科、心外科、泌外科。3 3、肾功能低下，需要大量血液制品和、肾功能低下，

13、需要大量血液制品和/ /或静脉高或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后重创伤后外科、外科、ICU。31 CVVH时，每小时从病人滤出的液体时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。的连续性清除并提供营养支持。32 CRRT治疗的危险包括血管通路问题治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，凝血和可如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容量减少等等。能的血管内容量减少等等。33u 临床并发症：临床并发症：出血：血液通路建立与拔除出血：血液通路建立与拔除，抗

14、凝；，抗凝；血栓；血栓；感染和败血症；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；生物不相容性和过敏反应；低温；低温；营养丢失；营养丢失；血液净化不充分；血液净化不充分；低血压，低血容量。低血压，低血容量。u 技术并发症技术并发症血液通路不畅；血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；管路连接不良；气栓；气栓；滤器功能丧失；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。液体和电解质失衡。34u只有在超滤量在大于只有在超滤量在大于75升升/ /天的血液滤过才能称为天的血液滤过才能称为HVHF。 Ronco C. & Bellomo Ru目的：目的：s 更好地维持败血症动物的

15、血液动力学的稳定性；更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性；s 清除机体中许多分子量较大的毒素，如清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF ，IL1等炎症介质。等炎症介质。u临床应用：临床应用：s 高容量血液滤过能有效地纠正高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。35连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析高通透透析膜高通透透析膜 超滤率为超滤率为0 0 没有置换液没有置换液 至少需要一个血泵和一个至少需要一个血泵和一个控制

16、透析液的泵控制透析液的泵(10-30ml/min）36 具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物：稳定，同时需要大量清除机体代谢废物： 1 1、高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，、高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后烧伤烧伤科、心外科、外科、科、心外科、外科、ICU； 2 2、利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，、利尿不充分或利尿剂无效而又高血

17、容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后如烧伤，心脏搭桥术后烧伤科、心外科烧伤科、心外科。 37连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 高通量透析高通量透析/ /滤过膜滤过膜 超滤率超滤率10ml/min(14-24l/d)需要血泵（流量需要血泵（流量=50-200ml/min） 需要超滤泵需要超滤泵 需要置换液泵（需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵需要透析液泵（10-30ml/min）38u如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。u使用抗凝剂的目标使用抗凝剂的目标： s 应用最小剂量的抗凝剂应用最小剂量的抗凝剂；s 在血中维持

18、适当的抗凝剂水平以达到最好效果在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果；s 避免出血避免出血；s 不影响膜的生物相容性不影响膜的生物相容性。u常用的抗凝剂：常用的抗凝剂：s A ) 肝素肝素 s B ) 低分子肝素低分子肝素s C ) 枸橼酸枸橼酸39u 急性肾衰急性肾衰 ARF: acute renal failureu 肾病综合症肾病综合症 Nephrotic syndromeu 慢性心衰慢性心衰 CHF: chronic heart failureu 充血性心衰充血性心衰 Congestive cardiac failureu 急性肺水肿急性肺水肿 Acute pulmonary oed

19、emau 严重水肿严重水肿 Severe oedemau 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress syndromeu 严重乳酸中毒严重乳酸中毒 Severe lactate acidosisu 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitisu 烧伤烧伤 Burn Patientu 药物中毒药物中毒 Drug intoxication40u 肝衰肝衰 Liver failureu 肝性脑病肝性脑病 Hepatic encephalopathyu 挤压综合症挤压综合症/ /横纹肌溶解综合症横纹

20、肌溶解综合症 Rhabdomyolysisu 高热高热 Hyperthermia u 移植术后移植术后 Transplantationu 全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征 SIRS: systemic inflammatory response syndromeu 代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征 CARS: compensated anti-inflammatory response syndromeu 混合性抗炎反应综合征混合性抗炎反应综合征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndromeu 败血症及感染中毒性休克败血症及感染中毒

21、性休克 Sepsis & Septic shocku 多脏器功能不全多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndromeu 多脏衰多脏衰 MOF: multi organ failure41 CBP血管通路主要有三类 中心静脉置管 动静脉直接穿刺 动静脉外瘘（或内瘘） 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路42 置管部位置管部位 优点 缺点 股静脉股静脉 操作简单 活动受限、留置时间短 致命性并发症少 锁骨下静脉锁骨下静脉 舒适、易固定 置管技术要求高、易发生致命性并发 留置时间长 症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机 制障碍者禁忌 颈内静脉

22、颈内静脉 留置时间长 不易固定、舒适感差 中心静脉狭窄发生 率低、致命性并发 症少43目的目的 防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。 44 首剂 维持剂量 监测 优点 缺点 肝素 1025U/kg 315U/(kg.h) APTT延长50% 简便 出血倾向 ACT延长50% 价廉 PLT减少 低分子 1020U/kg 510U/(kg.h) Xa因子浓度维持 出血危 监测困难 U/ml 险小 价格昂贵 局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90120秒 无出血 复杂 、需 橼酸 （4%枸橼酸钠）

23、Ca2+浓度 滤器寿命 监测Ca2+45 常规肝素抗凝法：首剂量1000U3000U，经动脉管路， 以后持续注入515U/(kg.h) ，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果 存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂1525U/kg，继续持续泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延长15秒 46 出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创伤、外科手术后，首剂510U/kg，继续持续泵入710U/(kg.h) APTT达到正常值。 凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素47 无抗凝剂CBP方法：首先将5000U20000U的肝素加入预冲液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部分肝素可吸附在滤器