心绞痛与急性心肌梗塞

1、心绞痛及心肌梗塞的临床与护理心绞痛及心肌梗塞的临床与护理概概 念念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病一起统称为冠状动脉性心脏病（Coronary heartdisease CHDCoronary heartdisease CHD）, ,简称冠心病、亦称缺血性心脏病简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）。）。 AsiaHeartHosp

2、ital冠心病是怎样发生的冠心病是怎样发生的 当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些物质就当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损的部位，冠心病从此发生、发展起来。沉积在血管内膜受损的部位，冠心病从此发生、发展起来。正常动脉粥样硬化纤维化钙 化易患因素易患因素 高血压高血脂高血糖糖尿病高体重肥胖高年龄男性多见于岁以上的中年人，女性多见于绝经期后吸烟、酗酒遗传AsiaHeartHospital 临床分型临床分型 无症状型冠心病无症状型冠心病 心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病

3、猝死型冠心病猝死型冠心病AsiaHeartHospital心心 绞绞 痛痛 概念概念心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌肌急剧、暂时急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的的缺血与缺氧所引起的临床综合征。临床综合征。AsiaHeartHospital临床表现临床表现 AsiaHeartHospital体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐。体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐。胸骨中、上胸骨中、上1/31/3交界处后，其次为心交界处后，其次为心 前区，可放射到下颌、左肩、左上前区，可放射到下颌、左肩、左上 肢内侧，直至左腕、无名指、小指。肢内侧，直至左腕、无名指、小指。是一种

4、钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩 感，重者可伴出汗、濒死感。感，重者可伴出汗、濒死感。一般一般3 3-5-5分钟，超过分钟，超过3030分钟者少见。分钟者少见。 停止活动、含服硝酸甘油。停止活动、含服硝酸甘油。 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式心绞痛放射部位心绞痛放射部位心绞痛分型心绞痛分型：AsiaHeartHospital 稳定型心绞痛 稳定型劳力性心绞痛 心绞痛 初发型劳力性心绞痛 恶化型劳力性心绞痛 不稳定型心绞痛 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 梗死后心绞痛辅助检查辅助检查多数病人正常，可伴有多数病人正常，可伴有ST-TST-T改变或心律改变或心律 失

5、常，但缺乏特异性。失常，但缺乏特异性。 一过性一过性STST段水平压低段水平压低（0.1mv），T T 波倒置波倒置. .阳性。阳性。发现短暂性缺血性发现短暂性缺血性ST-TST-T改变及心律失常。改变及心律失常。是诊断冠心病的是诊断冠心病的金指标金指标, ,可以了解冠状动脉可以了解冠状动脉 病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。病变的部位、范围、程度、侧支循环状况。36急性心肌梗塞的介入治疗冠状动脉造影介入治疗前介入治疗后 50% 冠状动脉粥样硬化 5070% 临界病变 70% 严重病变AsiaHeartHospital护护 理理 措措 施施 一、心绞痛发作时的护理一、心绞痛发作时的护理 1

6、 1让病人立即卧床休息。让病人立即卧床休息。 2. 2.舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油0.5-1.0mg0.5-1.0mg。 3.3.给予给予2 24 4L Lminmin氧气吸入，指导病人放松技术氧气吸入，指导病人放松技术, ,如缓慢性如缓慢性 深呼吸，全身肌内放松等。深呼吸，全身肌内放松等。 4.4.作床旁心电图作床旁心电图 AsiaHeartHospital二、健康指导二、健康指导1 1饮食指导饮食指导: :低盐、低脂低盐、低脂、适量蛋白质、丰富维生素、适量蛋白质、丰富维生素、易易 消化、消化、少量多餐少量多餐、避免刺激性食物不、避免刺激性食物不饮浓饮浓 茶、咖啡。茶、咖啡。2. 2.

7、 活动与休息指导：活动与休息指导：循序渐进循序渐进3. 3. 用药指导：注意药物的用药指导：注意药物的不良反应不良反应，使用扩管药物会，使用扩管药物会出出 现头昏、头痛、现头昏、头痛、面色潮红、面色潮红、体位性低体位性低血压血压 等副作用。等副作用。4 4心绞痛发作的心绞痛发作的自我保健：自我保健：随身携带硝酸甘油片。随身携带硝酸甘油片。AsiaHeartHospital急性心肌梗塞急性心肌梗塞概概 念念 由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。 临床有持久的临床有持久的胸骨后剧烈疼痛胸骨后

8、剧烈疼痛、发热、白细胞计数和、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高血清心肌酶增高以及以及心心电图进行性改变电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。；可发生心律失常、休克或心力衰竭。AsiaHeartHospital急性心肌梗塞急性心肌梗塞心肌梗塞心电图AMIAMI后心肌的病理变化后心肌的病理变化20-3020-30分分被供血的心肌少数坏死被供血的心肌少数坏死1-121-12小时小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等肿、炎症细胞浸润等1-71-7天天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成组织形成1-2

9、1-2周周开始吸收，逐渐纤维化开始吸收，逐渐纤维化6-86-8周周形成瘢痕形成瘢痕AsiaHeartHospital 突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈而频繁的心绞痛 含服硝酸甘油疗效差含服硝酸甘油疗效差 伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压临床表现临床表现胸痛胸痛 是是最早最早出现、最出现、最突出突出的症状，疼痛程度较强，难的症状，疼痛程度较强，难以忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，以忍受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间较长可达数小时或数天休息和口服硝持续时间较长可达数小时或数天休息

10、和口服硝酸甘油不能缓解，少数疼痛不典型，如上腹痛或酸甘油不能缓解，少数疼痛不典型，如上腹痛或颈背部痛。颈背部痛。全身症状全身症状 发热，一般在疼痛发生后发热，一般在疼痛发生后24244848小时出现体温小时出现体温3838左右，持续约左右，持续约1 1周。周。胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛，重者有厄逆。恶心、呕吐、上腹胀痛，重者有厄逆。AsiaHeartHospital心律失常心律失常 见于见于7575一一9595病人，是急性心肌梗塞病人死亡病人，是急性心肌梗塞病人死亡的主要原因，尤以的主要原因，尤以2424小时内小时内发生率最高，最危险。发生率最高，最危险。前壁心肌梗塞前壁心肌梗

11、塞 易发生室性心律失常，当出现室性易发生室性心律失常，当出现室性早搏早搏 频发、成联律、多源性或频发、成联律、多源性或RonTRonT时，时，常预常预 示可能发生室性心动过速或心室颤示可能发生室性心动过速或心室颤动。动。 下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 由于迷走神经反射作用常易发生房由于迷走神经反射作用常易发生房室传室传 导阻滞等缓慢心律失常。导阻滞等缓慢心律失常。AsiaHeartHospital低血压和休克低血压和休克 收缩压低于收缩压低于8080mmHgmmHg，病人烦躁不安、面色苍白、病人烦躁不安、面色苍白、 皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿量减少、神志迟皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿量减少、神志迟钝

12、钝 等休克表现。等休克表现。 心力衰竭心力衰竭 表现不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀表现不同程度的呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁烦躁 等左心衰竭表现。等左心衰竭表现。AsiaHeartHospital AMIAMI并发症并发症 心律失常心律失常 心源性休克心源性休克 心力衰竭心力衰竭 机械并发症机械并发症 游离壁穿孔游离壁穿孔 室间隔穿孔室间隔穿孔 乳头肌断裂乳头肌断裂AsiaHeartHospital 一、持续性胸痛一、持续性胸痛 二、二、 缺血缺血-T T波倒置波倒置 损伤损伤-STST段抬高段抬高 坏死坏死-异常异常Q Q波波AsiaHeartHospital V1-V3 V1-V6, I,

13、AVL II，III，AvFV7，V8，V9V3R，V4R，V5R前间壁广泛前壁下壁后壁右室壁三、心肌损伤标志物三、心肌损伤标志物 肌红蛋白 特异性不强，用于判断再次心梗。 肌钙蛋白 特异性强，持续时间长。 CKMB 作为判断AMI溶栓治疗效果的无创指标之一。 AsiaHeartHospital心肌酶谱心肌酶谱参考值范围参考值范围升升 高高高高 峰峰恢恢 复复肌红蛋白7.4-105.7ng/ml起病后2h12 h24-48h肌钙蛋白0-0.04 ng/ml起病后3-4h11-24h7-10d酸磷酸激酶同工酶0.0-6.3 ng/ml起病后4h16-24h3-4dCK-MB心绞痛与心绞痛与AMI

14、AMI的鉴别诊断的鉴别诊断临床表现临床表现 心绞痛心绞痛 急性心梗急性心梗 疼痛部位 在胸骨上段或中段后 相同，可在较低位置或上腹 性质 压迫、发闷或紧缩感 相识但更剧烈、可伴濒死感 诱因 劳力、激动、受寒、饱食 不常有明显诱因 时限 短3-5min或15min内 长，数小时或12天 频率 可频繁发作 发作不频繁 硝甘疗效 含服后显著缓解 作用较差 心电图 正常或暂时性变化 特征性和动态性变化 肺水肿 极少 常有 血压 升高或无变化 常降低，甚至发生休克 其他表现 无 心肌酶增高，还常有发热、血沉加快、白细胞增高及心包摩擦音 AsiaHeartHospitalAMIAMI治疗治疗p药物治疗药物

15、治疗p介入治疗介入治疗p外科治疗外科治疗AsiaHeartHospital介入治疗介入治疗 经皮腔内冠状动脉球囊成形术（经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCAPTCA） 冠状动脉内血管支架植入术（冠状动脉内血管支架植入术（STENTSTENT）SouthWestHospital外科治疗外科治疗 冠状动脉旁路血管移植术（冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）术）急性心肌梗塞病人治疗急诊室溶栓治疗药物治疗监护室介入治疗或搭桥手术择期冠脉造影急诊外科搭桥急诊介入治疗急诊冠脉造影大部分医院模式“亚心”模式常 规 通 道绿 色 通 道一、加强监测一、加强监测 严密监测心电图和血压，同时注意观察神志、严密监测

16、心电图和血压，同时注意观察神志、出出 入量、末梢循环情况等。入量、末梢循环情况等。 AMIAMI的心律失常及血压改变通常在最初的心律失常及血压改变通常在最初24h24h发生发生率率 最高，严密心电及血压监测须持续最高，严密心电及血压监测须持续1-31-3天。天。二、二、氧疗氧疗 立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量3-5L/min,3-5L/min,严重严重 低氧血症应用机械通气治疗。低氧血症应用机械通气治疗。 护理措施三、缓解疼痛三、缓解疼痛 迅速建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛剂，吗啡为迅速建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛剂，吗啡为 首选。通常吗啡首选。通常吗啡3mg,3m

17、g,肌注或静注。其次，哌替啶肌注或静注。其次，哌替啶 25-50mg 25-50mg肌注。肌注。四、活动量安排四、活动量安排 1 1）绝对卧床：无并发症者卧床休息绝对卧床：无并发症者卧床休息3 3天，日常生活天，日常生活 由人协助完成，可抬高床头和半卧位。由人协助完成，可抬高床头和半卧位。 2 2）床上活动：无并发症者可三天后床上活动。）床上活动：无并发症者可三天后床上活动。 3 3）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发 症者延后。症者延后。五、饮食护理五、饮食护理 原则：饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、高原则：饮食以低脂、低胆固醇、高纤维素、

18、高优优 质蛋白、清淡、质蛋白、清淡、少食多餐少食多餐为主。为主。 最初几日以半流质饮食为主，随病情好转逐渐最初几日以半流质饮食为主，随病情好转逐渐改改 为普食。为普食。六、排便护理六、排便护理 保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，如如 便乃通等。对病情尚未稳定者排便过程应加强便乃通等。对病情尚未稳定者排便过程应加强心心 电监测。电监测。七、心理护理七、心理护理 安慰安抚病人、谢绝探视和陪伴。安慰安抚病人、谢绝探视和陪伴。八、用药观察八、用药观察 应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的变化应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的变化 应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向 应用强心药物时，注意心率（律）的变化应用强心药物时，注意心率（律）的变化 应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。九、加强基础护理：九、加强基础护理： 保持床铺整洁、预防压疮发生；保持口腔清洁，保持床铺整洁、预防压疮发生；保持口腔清洁， 做好晨晚间护理。做好晨晚间护理。患者XX 性别：男性 年龄：63岁。患者近一月来反复在日常活动时（如：散步、拖地、上二楼等）发作胸痛，胸痛位于胸骨下端，约手掌大小范围