心肌梗死的新定义及对临床的指导意义

1、心肌梗死的新定义心肌梗死的新定义及对临床的指导意义及对临床的指导意义 传统的心肌梗死的定义传统的心肌梗死的定义 WHO WHO定义的心梗标准定义的心梗标准: : 典型心肌缺血症状典型心肌缺血症状 心电图心电图(ECG)(ECG)异常改变异常改变 血清心肌酶学变化血清心肌酶学变化 两者或三者结合两者或三者结合Circulation 1979,59:607目前状况目前状况 肌钙蛋白肌钙蛋白(cTn) (cTn) ：可检测到：可检测到.1g.1g心肌坏死心肌坏死, ,敏感性和特异性更高的生化标志物未被广泛应敏感性和特异性更高的生化标志物未被广泛应用用 无创影像学技术：更精确无创影像学技术：更精确 操

2、作相关的心肌梗死操作相关的心肌梗死? ? 标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰 因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践策的制定以及临床实践, ,都需要一个更为精确的都需要一个更为精确的心梗定义。心梗定义。 ESC ACC AHA WHF 基于上述现状基于上述现状,欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟和世界心脏联盟(WHF)于于2007年年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一月联合颁布了全球心肌梗死的统

3、一定义。定义。 Journal of the American College of Cardiology 2007 by the European Society of Cardiology, the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, and the World Heart Federation Published by Elsevier Inc.Vol. x, No. xx, 2007 ISSN 0735-1097/07/$32.00 doi:10.1016/j.jacc.2

4、007.09.011 临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应定义为心肌梗死应定义为心肌梗死 满足以下五项标准之一满足以下五项标准之一,即可诊断为心肌梗死即可诊断为心肌梗死急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义1、心脏生化标志物、心脏生化标志物(cTn最佳最佳)水平升高超过参考值上限水平升高超过参考值上限(URL)99百分位值百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证同时至少伴有下述心肌缺血证据之一据之一 缺血症状缺血症状; ECG提示新发缺血性改变提示新发缺血性改变新发新发ST-T改改 变或新发左束支传导阻滞变或新发左束支传导阻

5、滞(LBBB); ECG提示新发病理性提示新发病理性Q波形成波形成; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 2、突发心源性死亡、突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏):通常伴有心肌缺血的症状通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发伴随新发ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB,和和(或或)经冠经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 3、与经皮冠脉介入治疗、与经皮冠脉介入治疗(PCI)相关

6、的心肌梗死相关的心肌梗死: 基线基线cTn水平正常者接受水平正常者接受 PCI后后, 超过超过URL99百分位值的百分位值的3倍倍急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 4、与、与CABG相关的心肌梗死相关的心肌梗死:基线基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后后, 心脏标志物水平超过心脏标志物水平超过URL99百分位值的百分位值的5倍倍,同时合并下述一项同时合并下述一项: ECG新发病理性新发病理性Q波波; ECG新发新发LBBB; 冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞; 新出现的存活心肌丢失的影像学证据。新出现的存活心肌丢失的影

7、像学证据。急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 5、病理发现急性心肌梗死。、病理发现急性心肌梗死。急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义陈旧性心肌梗死定义陈旧性心肌梗死定义 满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死: 1、新出现的病理性、新出现的病理性Q波波(伴或不伴症状伴或不伴症状)。 2、影像学证据显示局部存活心肌丢失、影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄或者无收缩变薄或者无收缩),缺乏非缺血性原因。缺乏非缺血性原因。 3、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。 心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型 1型由原发冠脉事

8、件型由原发冠脉事件(如斑块侵蚀如斑块侵蚀/破裂、裂隙或破裂、裂隙或夹层夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死引起的与缺血相关的自发性心肌梗死 2型继发于氧耗增加或氧供减少型继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死导致缺血的心肌梗死 3型突发心源性死亡型突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏),通常伴有通常伴有心肌缺血的症状心肌缺血的症状,伴随新发伴随新发ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB,和和(或或)经冠脉造影或尸检证实的新发血经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据栓证据,但死亡常发生

9、在获取血标本或心脏标志但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前物升高之前 4a型与型与PCI相关的心肌梗死相关的心肌梗死 4b型尸检或冠脉型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死造影证实与支架血栓相关的心肌梗死 5型与型与CABG相关的心肌梗死相关的心肌梗死心肌梗死对诊断条件要求心肌梗死对诊断条件要求心肌梗死的临床表现 典型的缺血症状：静息或用力时胸部、上肢、下颌或上腹部的不适静息或用力时胸部、上肢、下颌或上腹部的不适,呈弥散性呈弥散性,非局限性非局限性,非体位性非体位性,不受局部不受局部运动影响运动影响,有时伴随呼吸困难、大汗、恶心或晕厥有时伴随呼吸困难、大汗、恶心或晕厥,通常持续通

10、常持续20分钟以上。分钟以上。 不典型的缺血症状 无症状（通过生化、心电图、影像学技术发现）心肌梗死对诊断条件要求心肌梗死对诊断条件要求 1病理： 查出长时间缺血所致心肌细胞坏死 2生化：从血标本测出心肌细胞死亡的标志 3心电图：显示心肌缺血和损伤电学证据 4影像：室壁节段运动异常，心肌灌注减少 或缺失 病理学特征和分期病理学特征和分期 1、性质：凝固性坏死和、性质：凝固性坏死和(或或)收缩带坏死收缩带坏死 2、大小：局灶坏死、大小：局灶坏死 小面积小面积(小于左室心肌的小于左室心肌的10） 中面积中面积(左室心肌的左室心肌的1030） 大面积大面积(大于左室心肌的大于左室心肌的30） 3、部

11、位：前、侧、下、后壁或间隔、部位：前、侧、下、后壁或间隔 病理学特征和分期病理学特征和分期4、时间：、时间：心心肌肌细胞的完全坏死需要细胞的完全坏死需要24小时甚至更长时间小时甚至更长时间（取取决于缺血区域的侧支循环、冠脉闭塞的持续性决于缺血区域的侧支循环、冠脉闭塞的持续性/间歇性、心肌细间歇性、心肌细胞敏感性胞敏感性） 进展期：进展期： 30体表面积者体表面积者 过度劳累者过度劳累者心脏标志物的评价心脏标志物的评价 ST段抬高段抬高 相邻相邻2个导联新发个导联新发ST段段J点抬高点抬高:V2-V3导联男性导联男性0.2 mV、女性、女性0.15 mV,和和(或或)其他导联其他导联0.1 mV

12、 ST段压低和段压低和T波改变波改变 相邻相邻2个导联新发个导联新发ST段水平或下斜性压低段水平或下斜性压低0.05 mV,和和(或或)相邻相邻2个导联个导联T波倒置波倒置0.1 mV合并高大合并高大R波波或或R/S1心电图表现心电图表现-V2-V3导联Q波0.02s 或呈QS型两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;、aVF)中Q波0.03s,深度0.1 mV或呈QS型V1-V2导联R波0.04s以及R/S1合并直立T波(无传导缺陷) 心电图表现心电图表现-陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死心电图表现心电图表现-混淆心梗诊断的混淆心梗诊断的ECGECG表表现现 假阳性 良性的早期复极 LBBB

13、 预激 Brugada综合征 心肌炎或心包炎 肺栓塞 蛛网膜下腔出血 代谢异常,如高钾血症 J点异常 导联错位或采用Mason-Likar改良导联系统 胆囊炎心电图表现心电图表现-混淆心梗诊断的混淆心梗诊断的ECGECG表表现现 假阴性 陈旧性心梗遗留Q波和(或)ST段持续抬高 起搏心律 LBBB心电图表现心电图表现-再发心梗再发心梗 缺血症状持续缺血症状持续20分钟以上伴有分钟以上伴有2个以上相邻导联新发个以上相邻导联新发Q波或波或ST段较之前抬高段较之前抬高0.1 mV考虑为再发心梗考虑为再发心梗 ST段再次抬高也可见于致死性心脏破裂段再次抬高也可见于致死性心脏破裂 PCI术中或术后可出现

14、与自发心梗相似的术中或术后可出现与自发心梗相似的ECG异常改变。异常改变。CABG术后也可出术后也可出现新的现新的ST-T改变改变,但不必要诊断为心肌缺血。如新出现病理性但不必要诊断为心肌缺血。如新出现病理性Q波波,尤其合并心脏尤其合并心脏标志物水平升高、新发室壁运动异常或血流动力学紊乱时往往提示心肌梗死。标志物水平升高、新发室壁运动异常或血流动力学紊乱时往往提示心肌梗死。心电图表现心电图表现-冠脉血运重建冠脉血运重建心电图表现心电图表现-心电图正常心电图正常 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（显微结构）影像学检查影像学检查 超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌注显像(MPS)、磁共振成像(

15、MRI)、心脏正电子发射断层显像(PET)和CT等影像学技术在诊断心肌缺血和急、慢性心梗方面扮演着越来越重要的角色。 影像学检查影像学检查 超声心动图:是一项具有良好空间和时间分辨率的实时成像技术,在评价心肌厚度、肥厚性和静息运动等方面具有优势。放射性核素成像技术:放射性核素成像不能发现小灶心梗（10g）,但仍是目前唯一直接评价心肌细胞活性的检查手段。其中ECG门控的核素成像是心肌运动、肥厚度和整体功能的可靠评估方法。 MRI MRI:心血管系统MRI具有高质量的空间分辨率和良好的时间分辨率。目前MRI已成为评估心肌功能的标准方法,而且理论上检测心梗的效力与超声心动图相似,但在评价急性病症时由

16、于费时较长而较少应用。顺磁性造影剂的应用有助于评价心肌灌注,并能增加慢性纤维化心梗的细胞外间隙。 CTCT:梗死心肌起初在CT下呈现局灶性左室增强减弱,而后在MRI钆造影剂对比下呈现增强延迟。1、超声心动图 急性缺血损伤后数分钟内可探测、定位、定范围20%室壁厚度损伤所致阶段性室壁运动异常；也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失，其诊断急性心梗的阳性预测值50% 可发现急性心梗的并发症 疑为心梗时阴性结果有助于排除心梗，9598的阴性预测价值 评价多种非缺血性急性胸痛的原因2、心电图门控的核素成像 10g的急性心肌损害可出现心肌灌注缺损

17、 疑为心梗时阴性结果有助于排除心梗 超声心动图可分析左心室的残余功能，有助于推断预后 运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性核素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌 ECG门控的核素成像是心肌运动、肥厚度和整体功能的可靠评估方法。 纤维化区域在高分辨率、造影剂增强的MRI显像下呈延迟增强,从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕心肌梗死新定义的影响心肌梗死新定义的影响 流行病学：会导致流行病学：会导致MI发病率上升而死亡率下发病率上升而死亡率下降降,因此新的因此新的MI标准打乱了对疾病程度和演变标准打乱了对疾病程度和演变过程的监测工作，中心机构应以当前生化标过程的监测工作，中心机构应以当前生化标志物为基准的

18、志物为基准的MI标准将从前的与使用最新的标准将从前的与使用最新的AMI标准得出的数据分析标准得出的数据分析 临床试验临床试验：可能影响临床试验时病人的选择：可能影响临床试验时病人的选择以及试验的转归，以不同的定义作为终点将以及试验的转归，以不同的定义作为终点将妨碍试验结果的比较妨碍试验结果的比较 新定义新定义冠心病患者评估意义冠心病患者评估意义诊断特殊类型的心肌梗死，预后不良 4a型与型与PCI相关的心肌梗死相关的心肌梗死 4b型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死 5型与型与CABG相关的心肌梗死相关的心肌梗死 心肌梗死新定义心肌梗死新定义冠心病患者评估意义冠心病患者评估意义微型MI：cTn诊断较CK-Mb诊断增加23% 大型MI：并发心律失常、心力衰竭、休克为特点 两者具有连贯性 新定义有助于诊断ACS ，影响其治疗和转归 STEMI或新出现的LBBB，急