工业产品生产许可证企业年度自查报告表

1、附件：工业产品生产许可证企业年度自查报告（20 年度）获证产品： 企业名称: （印章）企业住所： 生产地址： 证书编号： 联系电话： 联 系 人： 填报日期： 年 月 日江西省工业产品生产许可证办公室印制填 报 说 明1企业必须按年度提交报告，内容必须真实，不得弄虚作假；2报告应打印或用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改；3若企业获多张许可证书，应每张证书提交1份报告；4获证产品按许可证书标明的名称填写，并用括弧注明取证单元；5企业名称应与许可证书上的企业名称一致；6如表格空间不够，可另行附页；7本报告应与下述材料一并送交设区市质监局质量科： 企业营业执照(副本)复印件1份(加盖企业公章)；

2、全国工业产品生产许可证副本（含附件）原件; 企业质量档案(加盖企业公章)； 本年度设区市及以上产品质检报告复印件1份(加盖企业公章)；排污许可证等环保证明复印件1份(加盖企业公章)；危化企业安全生产许可证(副本)复印件1份(加盖企业公章)。企业承诺我代表申请单位郑重承诺：1提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。2如年审申请获准，本单位将严格遵守中华人民共和国产品质量法和中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例等国家许可证相关法律法规及规章的管理规定。法人代表签名（单位公章）： 年 月 日一、企业基本情况年变化一览表事 项变更前变更后企业名称住所生产地址法人代表经济性质获

3、证时营业执照注册号获证时企业代码获证时产品执行标准获证时企业总人数获证时企业技术人员数必备的生产条件（包括设备、工装、检测仪器等）未变化变化（设备 工装 检测仪器 其他） 注：1.各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2.企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码、生产条件等变化的，需提供相关的证明材料复印件。二、获证企业年度报告自查表序号自 查 内 容自 查 情 况1企业是否变更名称、住所、法人代表，是否按规定办理更名手续。2企业是否新增生产场点，是否按规定办理相应手续。3企业生产条件、检验手段、生产技术或者工艺是否发生较大变化（包括生产地址变更、改建、扩建、生产线

4、重大技术改造等），是否已办理相应手续。4企业是否增加产品单元、扩增规格、产品升级，是否办理相应手续。5企业是否开展委托加工（含委托和被委托），是否备案并按规定要求实施。6企业是否停产或已转产，请写出具体停产期间(X月-X月)。7使用的原辅材料是否属于许可证目录管理，是否有证；是否建立原辅材料进货验收制度并有效实施。8对照实施细则规定，企业必备生产设备、工装和设施是否满足生产合格产品的要求。9对照实施细则规定，企业必备检测设备和设施是否完好并按期检定/校准。10出厂产品是否按规定标准进行检验并符合要求。获证企业年度报告自查表（续）序号自 查 内 容自 查 情 况11获证产品包装是否符合标识标注规

5、定，是否按规定标注生产许可证标志和编号；是否加入产品质量电子监管网并赋码。12企业营业执照是否在有效期内，经营范围和方式是否覆盖获证产品。13是否有健全的质量管理制度和责任制度，并有效实施。14专业技术人员（含检验）是否与所生产产品相适应。15技术文件和工艺文件（含标准）是否与所生产产品相适应。16企业生产场所是否满足生产需要并具备相应安全设施。17获证产品在设区市及以上产品质量监督检查中，是否有不合格的情况18获证企业在发现其生产的产品存在可能对人体健康和生命安全构成安全隐患(产品缺陷)时，是否主动召回。19企业自获证（上次报告）以来是否发生重大质量事故。20是否伪造、变造或出租、出借、转让许可证证书、标志和编号。21是否持续符合行业特殊要求（如安全/环保/产业政策等）。三、获证企业年度自查报告结论表企业自查结论根据工业产品生产许可证管理条例和 产品生产许可证换（发）证实施细则，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经检查本企业在上一年度内有如下不符合：经整改后综合评价，本企业的年审结论是： 。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章) 年 月 日设区市质监局审查意见违规问题： 无 有 审查整改情况： 符合 不符合书面审核意见： 符合 不符合 审核人员（签字）：实地核查： 无 有 （符合 不符合）核查人员（签字）：产品抽查： 无 有 （符合 不符合）检验单位名称：依