骨关节病的诊断与治疗

1、2021/3/261 骨关节病的诊断与治疗骨关节病的诊断与治疗 2021/3/262概述 是一种退行性的疾病是一种退行性的疾病, ,主要表现为关节软骨生主要表现为关节软骨生化代谢的异常和结构上的损害化代谢的异常和结构上的损害, ,软骨局部的结构软骨局部的结构损伤使得软骨周围组织产生变化损伤使得软骨周围组织产生变化, ,关节囊纤维增关节囊纤维增生并最终导致关节疼痛和功能丧失生并最终导致关节疼痛和功能丧失, ,病因有病因有多种多种, ,但生物学、形态学及临床结局相似。但生物学、形态学及临床结局相似。 根本根本: :关节软骨的退行变导致的关节提前老化关节软骨的退行变导致的关节提前老化!2021/3/

2、263危害骨性关节炎是老年人致残的首要原因。长期的关节疼痛,关节活动障碍,会引起患者行动不便,甚至丧失劳动力,有数据表明,骨性关节炎病人影响劳动力丧失比率高达53,此外,本病还会大大降低病人的生活质量,影响病人的身心健康,甚至会减短病人的寿命。同时也会增加家人护理的难度。2021/3/264正常关节的模式图及关节镜表现模式图关节镜表现2021/3/265早期关节退行性变模式图及关节镜表现关节镜表现模式图2021/3/266进展期退行性变和关节镜表现关节镜表现模式图2021/3/267终末期退行性变和关节镜表现关节镜表现模式图2021/3/268容易导致骨性关节炎的因素40-65岁,高峰年龄50

3、岁。60岁以上绝大多数有骨性关节炎X线特征。随着老龄化进程骨性关节炎的发病率逐渐增多,所以WHO认为膝骨性关节炎是发达国家中年以上人群慢性致残的主要原因 。年 龄2021/3/269容易导致骨性关节炎的因素由于雌激素水平的变化与骨性关节炎有关,所以50岁以前男性骨性关节炎发生比例超过女性,而50岁以后女性手、髋和膝骨性关节炎发生比例远远超过男性,总之骨性关节炎发生的性别比例为女:男=2:1性 别2021/3/2610容易导致骨性关节炎的因素肥 胖现代社会肥胖、高脂血症等营养代谢性疾病发生率显著增加,而肥胖不但会加重关节的负担,从而导致关节的提前退变,尤其是承重关节,如膝、髋关节、腰椎,特别是膝

4、关节;还会引起机体代谢功能的紊乱,进一步加重关节的损伤。2021/3/2611容易导致骨性关节炎的因素种族:西方人的髋骨性关节炎发病率高,东方人的膝骨性关节炎发病率高,总体来说白种人黑种人黄种人人 种 遗 传型胶原基因的遗传病、其他骨关节遗传病失调。2021/3/2612职 业腰椎膝跖趾关节颈椎手关节2021/3/2613关节手术史关节内创伤、感染关节发育不良先天性畸形无菌坏死非特异性炎症代谢性疾病出血性疾患关节不稳定过度体育锻炼骨质疏松其 他2021/3/2614临床表现疼痛疼痛晨僵晨僵关节肿胀、关节积液、关节变形关节肿胀、关节积液、关节变形骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）2021/3/2615

5、2021/3/26162021/3/2617骨性关节炎的实验室检查X线片异常:关节间隙变窄,软骨下骨硬化,囊性变,关节边缘骨赘形成,关节内可有游离体,关节周围软组织肿胀2021/3/26182021/3/26192021/3/26202021/3/2621MRI:关节积液,关节软骨损害,软骨下骨局灶性坏死,可有半月板损害2021/3/2622关节液:黄色,粘度高, WBC2000/ml,中性25,极少量纤维蛋白凝块2021/3/2623关节镜下所见病理改变滑膜炎游离体骨赘半月板退变软骨损伤2021/3/2624免疫复合物、血清补体等正常类风湿因子、抗核抗体一般阴性血沉、C反应蛋白等炎症因子一般

6、正常血液检查2021/3/2625临床标准1 近1月膝关节疼痛2 有骨摩擦音3 晨僵30min4 年龄38岁5 有骨性膨大满足满足1+2+3+4或或1+2+5或或1+4+5者可诊断者可诊断临床+实验室+放射学标准1 近1月膝关节疼痛2 X线片示骨赘形成3 关节液符合骨性关节炎4 年龄40岁5 晨僵30min6 有骨摩擦音 满足满足1+2或或1+3+5+6或或1+4+5+6可诊断可诊断诊断:1、膝关节骨性关节炎 2021/3/2626临床标准1 近1月髋关节疼痛2 内旋153 血沉45mm/h4屈曲1155内旋156晨僵60min7 年龄50岁8 内旋时疼痛满足满足1+2+3或或1+2+4或或1

7、+5+6+7+8者可诊断者可诊断临床+实验室+放射学标准1 近1月膝关节疼痛2 血沉20mm/h3 X线有骨赘形成4 X线片髋关节间隙狭窄满足满足1+2+3或或1+3+4可诊断可诊断2、髋关节骨性关节炎 2021/3/2627临床标准1 近1月有手关节疼痛、发僵、发酸2 10个指间关节中,骨性膨大 2个3 掌指关节肿胀 2个4 远端指间关节硬性组织肥大2个5 10个指间关节中,畸形关节 1个满足1+2+3+4或1+2+3+5可诊断3、手骨关节炎 2021/3/2628鉴别诊断类风湿性关节炎强直性脊柱炎其他类型关节炎2021/3/2629如何自我早期发现骨性关节炎当你出现关节的疼痛、僵硬、活动受

8、限、关节肿胀、关节弹响的时候又同时具有上述危险因素的时候均应该积极就医,排除类风湿关节炎等疾病后早期接受正确的生活指导和药物治疗,延缓病情的进展,防止关节变性,残废。2021/3/2630治疗目标由于骨性关节炎是一种退行性关节炎,所以目前没有根治没有根治的可能。骨性关节炎治疗的目的是减轻或消除疼痛、矫正畸形、改善或恢复关节功能、改善生活质量。骨性关节炎的治疗原则是结合病人自身情况如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度选取非药物和药物治疗相结合,必要时手术的个体化治疗模式。2021/3/2631骨性关节炎总体治疗方法v非药物治疗患者教育物理/职业治疗肌肉锻炼行走支持、减少负重矫正畸形v

9、药物治疗局部用药止痛药NSAIDs关节内透明质酸钠关节内糖皮质激素软骨保护剂v手术治疗截骨术关节镜下清理术关节置换关节冲洗2021/3/2632骨性关节炎的非药物治疗和患者教育健康教育、咨询:使病人充分认识骨性关节炎(OA)的整个表现,理解整个治疗 。社会支持减轻体重（按需）减少关节的负荷有氧运动:散步、 游泳自我行为训练:减少不合理的运动、避免不良姿势;减少活动、避免长时间的跑、跳、蹲;减少或避免爬山、爬楼梯等关节活动度训练:让关节在非负重位下屈伸活动,保持关节最大活动度。肌力训练:髋、膝关节周围肌肉的锻炼助行工具和日常生活的辅助设施等的使用:如手杖、拐杖、助行器等,目的是为了减少受累关节的

10、负重。膝内翻或外翻的矫正:楔形鞋垫、支具鞋的使用来平衡各关节的负荷物理治疗:热疗、光疗、水疗、磁疗及超短波均有一定疗效,针灸和按摩也有止痛、放松肌肉、改善血液循环和促进关节功能的作用。2021/3/2633药物治疗目标目标: :缓解疼痛及伴随症状缓解疼痛及伴随症状缓解关节僵硬肿胀缓解关节僵硬肿胀维持改善关节功能维持改善关节功能降低致残率降低致残率 提高生活质量提高生活质量 2021/3/2634改善症状:消炎止痛药改变病情（并改善症状） 全身治疗1. 双氯芬酸2. 硫酸/盐酸氨基葡萄糖3. 硫酸软骨素4. 羟氯喹、MTX5. 未皂化的鳄梨/大豆6. 四环素族及其他MMP抑制剂7. 维生素A、C

11、、D、E局部治疗（关节内）1. 糖皮质激素2. 透明质酸3. 多硫酸GAG2021/3/2635改善症状的消炎止痛药口服用药对乙酰氨基酚（首选）NSAIDs （临床选用最多的药物）其它纯镇痛剂如曲马多、阿片类（二线药物） 局部外用药法斯通扶他林澳托芬辣椒碱中药镇痛贴剂,如麝香止痛膏、三七贴、骨伤贴、伤湿止疼膏等。这类药物主要通过活血化瘀等功效达到缓解疼痛的作用。2021/3/2636改善症状药运用的现状药物治疗现状 全球3000多万患者应用NSAIDs 国内用于临床的NSAIDs有100多种药品,生产量仅次于抗感染药 NSAIDs在骨性关节炎的保守治疗中必不可缺 NSAIDs有较严重的并发症

12、骨性关节炎缺乏更有效的保守治疗方法 2021/3/2637NSAIDs药物的优缺点优点:抗炎镇痛疗效确切缺点:无法阻止病程进展和关节软骨的破坏 NSAIDs诱发心血管不良事件 诱发胃肠道损伤如穿孔、梗阻、出血 2021/3/2638 关节腔内补充软骨粘弹性介质透明质酸骨性关节炎关节腔内常用药物 骨关节炎患者透明质酸合成减少,粘弹保护功能严重受损。该药是关节腔内具有粘弹性的重要物质,它对于关节功能以及减少骨性关节炎有重要作用。研究认为,给关节内补充透明质酸可延缓骨性关节炎进展,显著减轻需要进行关节置换的骨性关节炎患者在术前的疼痛,延后需要进行关节置换手术的时间。 本品对关节疼痛的缓解较慢,但疗效

13、持续时间长,可维持6个月或更长时间。负重关节注射后前2天宜控制活动,避免药物渗出,引起局部肿痛。一般建议每周关节腔注射一次一般建议每周关节腔注射一次, ,连续连续5 5周为一疗程。周为一疗程。2021/3/2639骨性关节炎关节腔内常用药物药物 关节腔内炎症控制药物糖皮质激素的使用原则骨性关节炎病人一般不推荐使用激素,但是对NSAIDS药物治疗46周无效的严重骨性关节炎或不能耐受NASIDS药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可考虑关节腔内注射糖皮质激素,此药常常迅速地缓解关节的肿胀和疼痛,但一般一年最多不超过3次。2021/3/2640骨性关节炎关节软骨营养药物软骨保护药物氨基葡萄糖是一种本身就

14、存在于人体软骨中的生理活性物质,当其缺乏时就会引起软骨病变。外源性补充此种药物能特异性地作用于关节软骨,从而减缓、稳定、早期服用甚至可逆转骨性关节炎软骨降解过程,是骨性关节炎患者的治本之药之一,但这类药物见效较慢,一般需治疗数周才能见效,停药后疗效可持续一段时间。2021/3/2641骨性关节炎的外科治疗外科治疗的目的进一步学术诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分外科治疗的方法游离体摘除术、关节清理术截骨术关节融合术关节成型术关节置换术外科治疗的途径关节境关节开放术2021/3/2642锻炼对骨性关节炎(OA)的作用 OA与关节面之间磨损及应力过大

15、有关有益运动有益运动: : 游泳 散步 脚踏车 水上健美操 原地滑雪机 仰卧直腿抬高或抗阻力训练 不负重位关节屈伸活动 有害运动有害运动: : 如爬楼梯,蹲下起立,爬山等 体育锻炼的要点:强度低、有节奏、不间断和持续时间较长。运动应该持续20分钟,每周4次。患者应该从小运动量开始,循序渐进。如锻炼后关节有持续的痛,则应该降低锻炼的强度和缩短锻炼时间。误区一 骨性关节炎是关节提前老化,所以平时就应该少动,越动关节的磨损就越厉害,会加重病情骨性关节炎治疗的误区2021/3/2643误区二误区二 通过锻炼磨掉骨刺通过锻炼磨掉骨刺骨刺本身是由关节的退变引起,一旦发生是不会随着锻炼而消失的,适当的锻炼只

16、是有助于减轻患者的症状,延缓关节退变长了骨刺是否有症状,主要看有没有炎症,出现炎症才会产生症状,如果骨刺很大,却没有碰上敏感的组织、神经和血管,就不会产生疼痛目前没有可以使骨刺缩小或消除的药物,治疗骨刺实际上就是消炎,只有消除炎症,减少渗出和肿胀,才可以解除疼痛,这也就是为什么骨关节炎经过治疗,骨刺依然存在而症状全消的奥秘2021/3/2644误区三误区三 每天爬山爬楼对老年人的膝盖有益每天爬山爬楼对老年人的膝盖有益膝关节的负荷随人体的运动和步态方式有很大的变化,膝关节在双脚着地静止时受力是人体体重的0.43倍,行走时是体重的3.02倍,上楼时可达到体重的7倍,所以,上楼或爬山时,关节负重是正

17、常的45倍老年人必须走楼梯时,一定要扶栏杆或墙,不要跨步上楼梯,要等双脚全部在一个台阶上后,再走下一步,减少关节的承重2021/3/2645误区四误区四 戴铜手镯、磁疗、虎骨酒、热敷等治疗关戴铜手镯、磁疗、虎骨酒、热敷等治疗关节炎更有效节炎更有效, ,更安全更安全, ,更持久更持久不同病因的关节炎疗法各不相同没有科学证据说明传统医学可有效治愈关节炎2021/3/2646误区五误区五 中药活血通络中药活血通络, ,可以治疗骨性关节炎可以治疗骨性关节炎骨性关节炎的病根是关节软骨代谢异常导致的退变,所以“活血化络”的中医疗法只是对症治疗,并不能从根本上治疗骨性关节炎误区六误区六 消炎止痛药效果好消炎

18、止痛药效果好, ,疼就来两片疼就来两片, ,方便又便方便又便宜宜消炎止痛药只能治标,不能治本。虽然患者感觉不疼了,但是软骨的病变依然存在,继续活动会对关节造成不可逆转的破坏2021/3/2647误区七误区七 按摩、热敷、牵引按摩、热敷、牵引, ,舒服还没有副作用舒服还没有副作用这些理疗只能暂时缓解疼痛。它未从病因入手,达不到治疗目的,不能控制病情的进一步发展。所以我们认为在配合系统的治疗的基础上针对局部的痛点或不适,可以适当选用这些理疗康复措施。误区八误区八 XXXX药物药物, ,能够溶解骨刺能够溶解骨刺, ,彻底根治骨性关彻底根治骨性关节炎节炎骨刺就是异常增生的骨质,药物是无法溶解或软化的,只能通过外科手术去除2021/3/2648骨性关节炎病人日常生活小窍门l 加强营养,要注意补充蛋白质和纤维素,并要适当补充维生素D和钙剂l 晚间戴尼龙弹性