抗细菌药物的特点和应用11

1、抗细菌药物的特点和应用抗细菌药物的特点和应用形态学细菌的结构：细菌的结构： 细胞壁细胞壁、细胞膜、细胞质、核区、核糖体细胞膜、细胞质、核区、核糖体. 而哺乳动物的细胞则没有细胞壁而哺乳动物的细胞则没有细胞壁-区别。区别。分类学：界、纲、目、分类学：界、纲、目、科、属、种科、属、种根据形态根据形态：球菌、杆菌、螺旋体：球菌、杆菌、螺旋体对氧气的需求对氧气的需求： 需氧菌需氧菌 厌氧菌厌氧菌染色反应染色反应：革兰氏阳性菌：革兰氏阳性菌(g+) 革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌(g-)一般来说，一般来说，g+多是球菌，而多是球菌，而g-多是杆菌。多是杆菌。细菌的分类细菌的分类主要致病细菌分类主要致病细菌分类

2、l螺旋体螺旋体l支原体支原体l需氧需氧g+球菌球菌：葡萄球菌，链球菌，肠球菌：葡萄球菌，链球菌，肠球菌l需氧需氧g- 球菌球菌：奈瑟球菌：奈瑟球菌l需氧需氧g+杆菌杆菌：放线菌，芽孢杆菌，分枝，诺卡：放线菌，芽孢杆菌，分枝，诺卡l需氧需氧g-杆菌杆菌： 肠杆菌科肠杆菌科：大肠埃希菌，沙门菌属，肺炎克雷伯菌、沙门菌属：大肠埃希菌，沙门菌属，肺炎克雷伯菌、沙门菌属 产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌；产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌； 发酵菌科发酵菌科：霍乱弧菌；巴斯德菌属；：霍乱弧菌；巴斯德菌属； 假单胞菌科假单胞菌科：假单孢菌属、窄食单孢菌属、：假单孢菌属、窄食单孢菌属、 洋葱伯克霍尔德菌、不动

3、杆菌属洋葱伯克霍尔德菌、不动杆菌属l需氧需氧g-球杆菌球杆菌：放线杆菌、弯曲杆菌、流感嗜血杆菌、：放线杆菌、弯曲杆菌、流感嗜血杆菌、 衣原体、衣原体、 军团菌、立克次体军团菌、立克次体l厌氧厌氧g-杆菌杆菌：脆弱拟杆菌：脆弱拟杆菌 感感 染染l机制：致病菌或条件致病菌入侵机体机制：致病菌或条件致病菌入侵机体(是否致病取决于病是否致病取决于病原菌的数量原菌的数量,致病力致病力,入侵门户入侵门户)，引起机体细胞损伤。，引起机体细胞损伤。 两个决定因素：两个决定因素：侵袭性侵袭性和和产生毒素及酶产生毒素及酶l毒素：毒素：l内毒素：内毒素： g-细菌细胞壁的一部分，是脂多糖分子细菌细胞壁的一部分，是脂

4、多糖分子(lps)，只有，只有当细胞壁瓦解时，内毒素才会释放，引起发热、低血压、当细胞壁瓦解时，内毒素才会释放，引起发热、低血压、休克、甚至死亡。休克、甚至死亡。l外毒素：外毒素： 病原体侵入机体时分泌入宿主的极强的毒物病原体侵入机体时分泌入宿主的极强的毒物(如破伤风如破伤风毒素毒素)，常由，常由g+菌产生菌产生,可直接损伤组织可直接损伤组织g+菌菌g-菌菌抗细菌药物分类抗细菌药物分类l内酰胺类：青霉素，头孢，头霉素，碳青霉稀类，内酰胺类：青霉素，头孢，头霉素，碳青霉稀类， 单环，单环，内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂l氨基糖苷类氨基糖苷类l大环内酯类大环内酯类l四环素类四环素类l氯霉素类氯霉素类

5、l林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l多肽类：多粘菌素，万古霉素，替考拉宁多肽类：多粘菌素，万古霉素，替考拉宁l喹诺酮喹诺酮l磺胺类磺胺类l抗结核、抗麻风药物抗结核、抗麻风药物l其它：磷霉素，呋喃类，甲硝唑，噁唑烷酮类其它：磷霉素，呋喃类，甲硝唑，噁唑烷酮类主要药物作用机制主要药物作用机制l细胞壁：细胞壁： 内酰胺类，糖肽类内酰胺类，糖肽类l细胞膜：多粘菌素细胞膜：多粘菌素l核糖体（蛋白质合成）：氨基糖苷类、大环内酯类、核糖体（蛋白质合成）：氨基糖苷类、大环内酯类、 四环素、氯霉素、林可、噁唑烷酮类四环素、氯霉素、林可、噁唑烷酮类l抑制核酸合成：喹诺酮、甲硝唑、利福平抑制核酸合成：喹诺酮、甲

6、硝唑、利福平l叶酸代谢：磺胺类叶酸代谢：磺胺类抗生素的作用机制抗生素的作用机制1.阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成 （肽聚糖合成）（肽聚糖合成） 3. 损伤细胞膜影响通透性损伤细胞膜影响通透性 如如内酰胺类、糖肽内酰胺类、糖肽 如多粘菌素如多粘菌素 5.阻断阻断rna 2.阻断核糖体蛋白合成阻断核糖体蛋白合成dna的合成的合成 4.影响叶酸代谢影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异烟肼、如磺胺类、异烟肼、 素、大环内酯和氯霉素素、大环内酯和氯霉素 新生霉素、甲硝唑新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇乙胺丁醇 药代动力学药代动力学/药效学药效学l浓

7、度依赖性浓度依赖性：药物浓度越高杀菌越强，有：药物浓度越高杀菌越强，有pae，氨基糖，氨基糖苷类，喹诺酮，甲硝唑苷类，喹诺酮，甲硝唑l时间依赖性时间依赖性：浓度在一定范围与杀菌活性相关，：浓度在一定范围与杀菌活性相关， 无无pae： 内酰胺类，内酰胺类，大环内酯多数、克林、磺胺大环内酯多数、克林、磺胺类、利奈唑胺类、利奈唑胺 有有pae：阿奇霉素、四环素、万古：阿奇霉素、四环素、万古 *(pae：抗菌药后效应）：抗菌药后效应）分类分类l1 1繁殖期杀菌剂：繁殖期杀菌剂： 内酰胺类、万古、喹诺酮内酰胺类、万古、喹诺酮l2 2静止期杀菌剂：氨基糖苷、多粘菌素静止期杀菌剂：氨基糖苷、多粘菌素l3 3

8、快速抑菌剂：氯霉素、四环素、大环内酯类快速抑菌剂：氯霉素、四环素、大环内酯类l4 4慢效抑菌剂：磺胺类慢效抑菌剂：磺胺类 1+2 1+2，3+43+4，2+32+3可能增加作用，可能增加作用， 先用先用3 3，4 4后用后用1 1类可能拮抗类可能拮抗（3 3迅速阻断蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态）迅速阻断蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态）内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l青霉素类：青霉素类： 针对针对g+菌；青霉素菌；青霉素 耐酶青霉素；甲氧西林，苯唑西林耐酶青霉素；甲氧西林，苯唑西林 广谱青霉素；对广谱青霉素；对g-球菌：球菌：阿莫西林阿莫西林、氨苄西林、氨苄西林 对绿脓等对绿脓等g-杆菌

9、有效；杆菌有效；哌拉西林哌拉西林l头孢霉素头孢霉素l碳青霉稀类碳青霉稀类l头霉素类：头孢西丁，头孢美唑头霉素类：头孢西丁，头孢美唑l单环单环内酰胺类：氨曲南内酰胺类：氨曲南l内酰胺酶抑制剂及复方制剂内酰胺酶抑制剂及复方制剂l氧头孢稀类：拉氧头孢、氟氧头孢氧头孢稀类：拉氧头孢、氟氧头孢头孢类抗生素的特点头孢类抗生素的特点l第第1代：抗代：抗g+强，对青霉素强，对青霉素g的敏感菌和耐青霉素的敏感菌和耐青霉素g产酶产酶金葡菌的抗菌作用优于第金葡菌的抗菌作用优于第2、3代，对代，对g-差，铜绿假单孢差，铜绿假单孢和厌氧菌无效。如：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定和厌氧菌无效。如：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉

10、定l第第2代：对代：对g+、产酶的金葡菌好，加强、产酶的金葡菌好，加强g-菌作用，厌氧菌作用，厌氧菌有作用、对绿脓无效，如头孢孟多、头孢克洛、头孢菌有作用、对绿脓无效，如头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛等丙烯、头孢呋辛等l第第3代：对代：对g+弱，对弱，对g-作用强，对铜绿假单孢、厌氧菌作用强，对铜绿假单孢、厌氧菌有作用，组织渗透好，分布广有作用，组织渗透好，分布广三代的特性三代的特性l头孢噻肟：对肠科杆菌强，对铜绿假单胞弱头孢噻肟：对肠科杆菌强，对铜绿假单胞弱l头孢他啶：对铜绿假单胞最强头孢他啶：对铜绿假单胞最强l头孢哌酮：头孢哌酮：70%经胆道排泄，用于胆道感染、肾功能不全经胆道排泄

11、，用于胆道感染、肾功能不全l头孢曲松：半衰期长，双通道肝肾排泄，肾功能不全适用，头孢曲松：半衰期长，双通道肝肾排泄，肾功能不全适用，可透过炎性脑膜可透过炎性脑膜l第四代头孢第四代头孢：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰 1. 快速穿透细菌外膜快速穿透细菌外膜 2. 对肠杆菌属和葡萄球菌属活性较三代强对肠杆菌属和葡萄球菌属活性较三代强 3. 不易被染色体介导的不易被染色体介导的1型型-内酰胺酶水解，对内酰胺酶水解，对esbls稳定性较稳定性较3代强代强其它内酰胺类药物内酰胺类药物l头霉素类霉素类：头孢西丁，头孢美唑：头孢西丁，头孢美唑 类似二代头孢，对包括脆弱类杆菌在内厌

12、氧菌有很强作类似二代头孢，对包括脆弱类杆菌在内厌氧菌有很强作用，对多数用，对多数esbls稳定，但对稳定，但对ampc酶水解酶水解l单环单环内酰胺类内酰胺类：氨曲南：氨曲南 对对g-g-菌效果好，对菌效果好，对g+g+及厌氧菌无效及厌氧菌无效l内酰胺酶抑制剂及复方制剂内酰胺酶抑制剂及复方制剂 单用单用酶抑制剂无效，作用取决于酶抑制剂无效，作用取决于内酰胺类药物，对内酰胺类药物，对esblsesbls有部分抑酶活性有部分抑酶活性l氧头孢稀类氧头孢稀类：拉氧头孢、氟氧头孢：拉氧头孢、氟氧头孢 三代相似，对厌氧菌疗效好三代相似，对厌氧菌疗效好碳青霉烯类异同碳青霉烯类异同l共性：共性： 广谱抗菌广谱抗

13、菌 g- g+ 厌氧菌厌氧菌 迅速杀菌迅速杀菌 减少内毒素释放减少内毒素释放 对对esbl、ampc的水解作用高度稳定、的水解作用高度稳定、 对对 嗜麦芽寡养单胞菌、一些洋葱伯克霍尔德菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、一些洋葱伯克霍尔德菌、屎肠球菌、 甲氧西林耐药的金葡菌甲氧西林耐药的金葡菌 (mrsa)无效无效l亚胺培南亚胺培南：起效快，：起效快，内毒素释放量低，对不动杆菌属更敏感，内毒素释放量低，对不动杆菌属更敏感， 不用于中枢感染不用于中枢感染l美罗培南美罗培南： 适应症：腹腔内感染、细菌性脑膜炎适应症：腹腔内感染、细菌性脑膜炎l厄他培南厄他培南：无抗假单胞菌活性：无抗假单胞菌活性 适应症

14、：腹腔内感染、社区获得性肺炎、泌尿道感染、适应症：腹腔内感染、社区获得性肺炎、泌尿道感染、 皮肤软组织、生殖道感染皮肤软组织、生殖道感染喹诺酮类药物的新分类及作用喹诺酮类药物的新分类及作用第第1代代第第2代代第第3代代第第4代代代表药代表药萘定酸萘定酸环丙沙星环丙沙星加替沙星加替沙星曲伐沙星曲伐沙星莫西沙星莫西沙星西诺沙星西诺沙星氧氟沙星氧氟沙星格帕沙星格帕沙星左氧氟沙星左氧氟沙星克米沙星克米沙星抗菌活性抗菌活性g-g-g- g+厌氧厌氧g- g+应用范围应用范围尿路、肠道感尿路、肠道感染染各系统感各系统感染染各系统感染各系统感染厌氧菌更强、厌氧菌更强、各系统感染各系统感染喹诺酮类喹诺酮类l抗

15、菌谱广，需氧抗菌谱广，需氧g+g-有效，有效，g-更强，对不动、绿脓的效更强，对不动、绿脓的效果较对肠杆菌差（对部分绿脓有效），对分枝杆菌有效，果较对肠杆菌差（对部分绿脓有效），对分枝杆菌有效，对军团菌、支原体、衣原体有效对军团菌、支原体、衣原体有效l体内分布广，组织液浓度高于血浓度体内分布广，组织液浓度高于血浓度l半衰期长，有口服制剂半衰期长，有口服制剂l抑制抑制dna合成，快速杀菌，耐药率在增加合成，快速杀菌，耐药率在增加l不良反应：胃肠、中枢、肝功、肾功、光过敏、不良反应：胃肠、中枢、肝功、肾功、光过敏、 qt间期间期延长、低血压、儿童关节软骨损害延长、低血压、儿童关节软骨损害l可与可与

16、内酰胺类和氨基糖苷类合用内酰胺类和氨基糖苷类合用多肽类多肽类l糖肽类糖肽类 万古霉素万古霉素：抗菌谱窄：抗菌谱窄g+，抗菌作用强，快速杀菌剂，细胞壁，主要，抗菌作用强，快速杀菌剂，细胞壁，主要用于用于mrsa/mrse、prsp、肠球菌致严重感染；口服不易吸收，组、肠球菌致严重感染；口服不易吸收，组织分布广，不易进无炎症的脑膜；肾毒性，耳毒性，变态反应（红织分布广，不易进无炎症的脑膜；肾毒性，耳毒性，变态反应（红人综合征）（口服治疗伪膜性肠炎）人综合征）（口服治疗伪膜性肠炎） 替考拉宁替考拉宁：与万古霉素大致同，部分溶血性葡萄球菌耐药，有耐药问：与万古霉素大致同，部分溶血性葡萄球菌耐药，有耐药

17、问题，肾毒性低题，肾毒性低l多粘菌素类多粘菌素类：需氧：需氧g-杆菌有效，作用于细胞膜，局部肠道消毒用，杆菌有效，作用于细胞膜，局部肠道消毒用，肾毒性大，少全身用药肾毒性大，少全身用药大环内酯类大环内酯类l抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧g+、g-球菌、厌氧菌、支原体、衣原体、球菌、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌，军团菌，l社区获得性肺炎的一线治疗药物社区获得性肺炎的一线治疗药物l不良反应：胃肠道和肝脏，无肾损害不良反应：胃肠道和肝脏，无肾损害l阿奇霉素增加了抗菌阿奇霉素增加了抗菌g-作用，较好作用，较好pae，副作用小，副作用小四环素类四环素类l抑菌剂抑菌剂l米诺环素（美满霉素）、多西环素（强力霉素

18、）、四环素、米诺环素（美满霉素）、多西环素（强力霉素）、四环素、土霉素土霉素l不良反应：不良反应：氨基糖苷类氨基糖苷类l链菌属链菌属：链霉素、卡那霉素、妥布霉素；：链霉素、卡那霉素、妥布霉素；小单孢菌属小单孢菌属：庆大霉素、：庆大霉素、西索米星；西索米星；半合成半合成：阿米卡星，奈替米星：阿米卡星，奈替米星l链霉素对结核杆菌、妥布对绿脓、奈替米星对金葡作用强，阿米卡链霉素对结核杆菌、妥布对绿脓、奈替米星对金葡作用强，阿米卡星对多数钝化酶稳定星对多数钝化酶稳定l广谱抗菌，对葡萄球菌属、需氧广谱抗菌，对葡萄球菌属、需氧g-杆菌、分枝杆菌有效杆菌、分枝杆菌有效l抑制蛋白质合成，静止期杀菌剂，不同品种

19、有交叉耐药，与青霉素抑制蛋白质合成，静止期杀菌剂，不同品种有交叉耐药，与青霉素和头孢菌素合用有协同作用和头孢菌素合用有协同作用l水溶性好，口服不吸收，碱性环境抗菌强，蛋白结合率低，不入血水溶性好，口服不吸收，碱性环境抗菌强，蛋白结合率低，不入血脑屏障，单独应用对重症感染效果不好脑屏障，单独应用对重症感染效果不好l肾毒性，耳毒性（听力、前庭），过敏肾毒性，耳毒性（听力、前庭），过敏甲硝唑甲硝唑l原虫和厌氧菌感染的重要药物，对需氧菌无效原虫和厌氧菌感染的重要药物，对需氧菌无效l口服吸收好口服吸收好l体内分布广，能透血脑屏障体内分布广，能透血脑屏障l可与可与内酰胺类和氨基糖苷类合用内酰胺类和氨基糖苷

20、类合用l不良反应：胃肠道、粒细胞减少、过敏、中枢、致畸等不良反应：胃肠道、粒细胞减少、过敏、中枢、致畸等噁唑烷酮类噁唑烷酮类l代表药：利奈唑胺（斯沃）代表药：利奈唑胺（斯沃）l通过与核糖体通过与核糖体50s亚基中亚基中p位点结合抑制蛋白质合成位点结合抑制蛋白质合成l对大多数对大多数g+菌有强大活性菌有强大活性l组织穿透性好，口服吸收好组织穿透性好，口服吸收好l不良反应：胃肠道、头痛、血小板减少（通常不良反应：胃肠道、头痛、血小板减少（通常2 2周以上）周以上）l静脉或口服静脉或口服600mgq12h 10-14600mgq12h 10-14天（天（vrvr屎肠球菌屎肠球菌14-2814-28天

21、）天） （儿童（儿童10mg/kg q8h10mg/kg q8h）磺胺磺胺l广谱抑菌剂，干扰叶酸代谢广谱抑菌剂，干扰叶酸代谢l口服吸收慢，口服吸收慢，1-4小时达峰浓度，分布广，易穿透血脑屏小时达峰浓度，分布广，易穿透血脑屏障障l不良反应：过敏、血象下降（再障，溶血）、肾损害、不良反应：过敏、血象下降（再障，溶血）、肾损害、肝损害、胃肠道、致畸等（高胆红素血症、核黄疸）肝损害、胃肠道、致畸等（高胆红素血症、核黄疸）l碱化尿液碱化尿液l复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑smz/甲氧苄啶甲氧苄啶tmp) （对卡肺、嗜麦芽窄食单胞菌、奴卡菌有效）（对卡肺、嗜麦芽窄食单胞菌、奴卡菌有

22、效）抗结核药抗结核药l异烟肼异烟肼inh：对繁殖期静止期结核分枝杆菌强大杀菌，分：对繁殖期静止期结核分枝杆菌强大杀菌，分子小穿透强，肝脏损害、周围神经炎，变态反应子小穿透强，肝脏损害、周围神经炎，变态反应l利福平利福平rfp：低浓度抑菌，高浓度杀菌，脂溶性，不良：低浓度抑菌，高浓度杀菌，脂溶性，不良反应小，流感样症状，肝损反应小，流感样症状，肝损l乙胺丁醇乙胺丁醇emb：对繁殖期强，不渗入脑膜，球后视神经：对繁殖期强，不渗入脑膜，球后视神经炎，儿童禁用炎，儿童禁用l吡嗪酰胺吡嗪酰胺pza：酸性环境有效，对静止期有效，肝脏损：酸性环境有效，对静止期有效，肝脏损害，关节痛害，关节痛l上述药物不能单

23、独应用，易耐药上述药物不能单独应用，易耐药常见的耐药菌常见的耐药菌l耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（prsp）l耐甲氧西林的金葡菌（耐甲氧西林的金葡菌（mrsa）l耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（vre）l产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（esbl）g-菌菌l产产-内酰胺酶（内酰胺酶（ampc酶）酶） g-菌菌l铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l不动杆菌属不动杆菌属l嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌l耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌: : 对青霉素的对青霉素的mic2mg/l :mic4mg/l; mic4mg/l：新：新喹诺酮类、万古霉素、克林霉素喹诺酮类、万古霉素、克林霉素lm

24、rsamrsa: : 糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考拉宁）糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考拉宁）lvrsavrsa: :糖肽类与其他糖肽类与其他( (利福平、阿米卡星利福平、阿米卡星) )联合治疗联合治疗, ,新型抗生素：新型抗生素：喹奴普丁喹奴普丁/ /达福普丁、利奈唑胺等达福普丁、利奈唑胺等lvre:vre:有有vanabcde 5vanabcde 5种表型种表型 vanavana可用氨苄西林可用氨苄西林+ +氨基糖苷类或头孢曲松氨基糖苷类或头孢曲松+ +氨基糖苷类或环丙沙星氨基糖苷类或环丙沙星 vanbvanb可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合用可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合用 新型抗生素：新型抗生素：利奈唑胺利奈唑胺、达托霉素、达福普丁、达托霉素、达福普丁/ /喹奴普丁喹奴普丁耐药菌治疗耐药菌治疗l对产对产esbl g-菌菌：首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）南） ，（，（4代头孢：头孢