不断完善按床日付费的支付制度

1、不断完善按床日付费的支付制度确保参合农民更大程度受益甘南县新型农村合作医疗管理中心 康殿才一、背景如何找到一种既简单、 又便于操作， 既能调节补偿比例， 又能提高补偿水平，既能控制医疗费用不合理增长、又能控 制新农合基金风险的支出方式，是新农合管理者必须研究的 课题 1 。我县于 2010 年开始借助卫十一项目，开展了住 院支付方式探索，由床日付费方式经过以床日付费为主，单 病种为补充的支付方式的调整，最终将单病与床日有机结 合，形成单病种床日付费的支付方式。几年来的实施，缩小 了规定补偿比的差距，控制了不合理的医疗费用，规范了医 疗行为，降低了管理成本。初步探索出了一条适合我县支付 方式的新

2、路子。一是单病种定额补偿阶段。06 年至 07 年实施按病种定额补偿的办法， 主要是针对患者的补偿， 病种由 60 种增加到 82 种还是不能覆盖所有的疾病， 同样的病种治疗费用相差较大， 补偿标准相同，不能有效的解决参合农民因病致贫的作用，更重要的是不能有效控制医疗机构的费用增长，乡镇卫生院对诊断疾病 不规范，医生和患者联手更改病名，将补偿标准低的疾病 向补偿标准高的疾病转变，出现了疾病谱的变化。二是按项目付费阶段。我们借鉴其它县新农合的补偿方案，经研究于 2008 至 2010 年实行按项目付费，医疗机构受利益的驱动导致 不合理用药和诱导需求，造成医疗费用不合理增长，三年 间全县的住院次均

3、费用增长近三倍，农民自付费用没有降 低，农民对新农合制度的满意度下降；医疗费用的增长抵 消了新农合筹资水平的提高。三是床日制付费阶段。如何控制医疗机构费用，建立费用控制机制，成为我 们重点思考的问题，认为建立一个能够覆盖所有的疾病， 既便于操作又便于管理，对医疗机构诊疗行为影响不大，又涉及不到农民的费用补偿方式的一种方法。1、建立床日支付方式床日制付费办法基本符合我们要求的条件，与我们的 思路吻合。 床日制 2010 年首先在乡镇卫生院开展床日制， 后推广到县级医疗机构。床日付费是根据医院级别各科室 疾病病情严重程度和治疗中的进展情况对疾病进行分类 和分段，在严格测算的基础上，制定新农合认定的

4、各类疾 病和各时间段的每床日应付费标准，病人出院后按实际发 生费用和规定补偿比与医疗机构结算，新农合经办机构以 实际住院天数的规定付费标准和规定补偿比与医疗机构 结算的一种付费机制。2、演变为以床日制为主，单病种为补充的支付方式 床日制运行一年后，我们进行了认真分析，由于手术 费用不计床日制内另行计算，手术费用不断增长，有些疾 病与床日制标准离散程度较大，医生无法操作，我们将费 用稳定的疾病和离散程度较大的疾病单独列出来作为单 病种付费，这样就形成了以床日制为主，单病种作为补充的混合支付方式，使支付方式更加接近实际。3 、形成单病种床日制支付方式 以床日制为主，单病种为补充的支付方式运行一年

5、后，我们发现各医疗机构为了节省治疗费用，将单病种的 治疗时间平均缩短 3 天，一些已经实施临床路径的因缩短 时间而出径，证明了在单病种过程中各医疗机构降低了服 务质量，我们认真分析问题的原因，研究解决办法，为了 避免上述问题的出现我们研究出一种混合支付的办法，哪 就是将单病种与床日付费有机的结合，给单病种按床日付 费的办法，既避免了缩短治疗天数降低服务质量问题，又 有利于临床路径的开展，临床路径的表单与单病种的付费 标准相对应，因此，我们对每种疾病进行测算，建立起单 病种床日付费的支付方式。二、具体作法1、领导重视，精心组织，群策群力，科学制定改革方案县政府成立了支付方式改革领导小组，负责改革

6、工作的 组织协调与管理，明确了人员和职责，并成立了专家组，为 改革提供技术支持。同时借鉴了其他省份的经验，聘请了哈 尔滨医科大学教授作为支付方式改革专家，指导我县支付方 式改革工作的开展。科学准确的支付标准是支付方式改革能否开展的重要 因素，标准过高不但起不到费用控制作用，反而会使费用增 长，费用过低各医疗机构无法运行。我们以2007 、2008 和2009 三年的参合农民补偿数据为基础，收集了四个乡镇卫 生院和四家县直医院的门诊和住院数据，进行分类统计，共 抽取乡镇卫生院 2102 份、县级医疗机构 1345 份病例进行 分析，并做了精密的测算，通过试行调整标准，最终形成门 诊总额付费和住院

7、单病种床日制付费的改革方案。2、完善体制，搭建平台，分层推广，稳步推行支付方式改 革2009 年，将原新农合办公室调整为新农合管理中心， 人员编制从 6 人增加到 10 人，强化了管理机构。同时，我 们在乡村两级医疗机构开展了门诊统筹工作，实行以乡镇为 单位的总额预付制，经过一年的运行，为了更好的为参合农 民服务，借助我县乡村卫生服务一体化管理体制这个平台， 大胆的尝试了以村为单位的门诊统筹总额预付制度。 2010 年上半年在乡镇卫生院推行住院按床日付费的试点，经过半 年的试运行，对制度进行了调整，下半年扩展到县级医疗机 构。同时，建立健全了各项规章制度，确保了支付方式改革 工作顺利开展。3、

8、严格监管，定期考核，落实政策，全力破解持续发展难 题支付方式改革工作要做到持续稳定发展， 要兼顾多方利 益，坚持激励与约束并重，充分调动医务人员的积极性。为 此，强化质量监管，保证服务水平，建立健全监管体系，实 行组织、 行业监管和社会监管并举， 是一项十分重要的工作。 只有这样，支付方式改革实行后，才能做到医疗机构服务内 容不减，服务水平不降，实现保证服务质量和控制费用不合 理上涨的双重目标，切实维护好参合人员的利益。为此制定了严格考核制度，实行每季度考核，考核内容 包括新农合管理、医疗行为规范、费用控制效果、医疗质量 和病人满意等五个方面，根据考核分数扣除相应拨付的补助 资金。主要是分析统

9、计报表和信息系统收集的信息，现场查 看有关资料， 抽查合作医疗住院病历、 门诊处方和入户核实。 考核得 100 分为满分，考核 95 分以上拨付全部补偿资金， 低于 95 分的每降低 1 分扣除应拨款的 1% ，80 分以下的给 予警告，停止拨款。根据整改效果决定支付额度。同时我们 与医改工作紧密结合，将新农合工作开展情况纳入基层医疗 卫生机构绩效考核中，考核结果分为优秀、良好、差三档， 对考核结果进行通报，并作为绩效工资发放的主要依据。4、转变理念，强化基础，提高效率，推行精细化管理县政府在县财政十分困难的情况下，投资 30 万元用于 建设新农合信息平台，为参合农民购买医疗卡，各乡村定点 医

10、疗机构配备了微机、刷卡器等硬件设备，县合作医疗经办 机构免费为各级定点医疗机构安装新农合管理软件，并负责 对定点医疗机构进行技术培训、日常维护。 “一卡通”制度 的实施提高了工作效率，降低了管理成本，提高了对定点医 疗机构监管效果，方便了参合群众。三、.效果1 、住院补偿比例逐年提高我县 2012 年住院总费用为 6695.4972 万元，补偿3601.6230 万元，实际补偿比为 53.79% ，其中，乡镇卫 生院住院费用为 1006.4685 万元，补偿 849.5884 万元， 实际补偿比为 84.41% ，县级医疗机构费用为 2355.7506 万元，补偿 1650.2862 万元，实

11、际补偿比为 70.05% ，县 域内政策补偿比为 75.8% ，达到了省卫生厅下达的 75% 的目标， 2013 年实施单病种按床日付费的第一季度，县 域内各级医疗机构共有住院 4431 名病人，住院总费用为 874.74 万元，补偿 653.37 万元，实际补偿比为 74.7% ， 政策补偿比 75.9% ，较去年分别上升 4.6% 和 0.1% 。 2、住院次均费用明显下降我县于2010年上半年乡镇卫生院实施支付方式改革，下半年县级医疗机构开展，在改革前县级医疗机构住 院均次费用为 3563元，乡镇级均次费用也达到了1568元，实施床日制付费以后，县级医疗机构次费用下降到3160元，乡镇卫

12、生院次均费用下降到987元，以后乡镇卫生院的次均费用还在下降，可能与实施基本药物有关， 县级医疗机构次均费用增长速度明显缓慢，每年以100元的速度上升，全县平均次均费用持平，让农民真正到了实 惠。甘南县住院次均费用图乡镇卫生院 县级医院 平均费用OOOOOOO OOOOOOOO 05050505 4 3 3 2 2 1 1>元<额金3、规范了医疗行为在支付方式改革的相关制度的约束下，给定点医疗机构带来了压力。为此，各医院加大了对医院内部的监管，过度服务行为得到抑制， 医疗行为、 收费行为也进一步规范。1 ）大型仪器设备规范使用。 县级医疗机构在改革前 CT、B 超、核磁共振等大型仪

13、器设备的使用率分别为 11.6% 、 31.7% 、3.3% ，阳性率分别为 54.3% 、 10.8% 、 86.2% ， 而改革后 CT、B 超、核磁共振等大型仪器设备的使用率分 别为 8.6% ，23.5% 、1.6% ，阳性率分别为 84.5% 、30.2% 、 91.1% 。2 ）用药数量明显减少。 五种以上联合用药由 2009 年的 48.3% 到 2013 年为 0 ，二种以上联合用药由 89.4% 下降到 28.86% ，大处方明显降低了。3 ）输液率明显下降。 2009 年输液率为的 86.3% ，2010 年 为 67.5% ， 2013 年下降到了 21.78%4 ）抗生

14、素和激素使用率下降。 2013 年抗生素和激素使用率 较 2009 年下降了 25.6% 。4 、有助于临床路径的开展单病种床日费用与临床路径的单病种表单相对应，床日费用与医疗服务项目费用相吻合，在计算成本、控制医疗质量上是一致的，在管理上比较顺畅，有利于临床路径的开展。5、降低了管理成本。我县实施床日制付费以后，审核的任务明显下降，县 合管中心工作重点转移，由以审核工作为重点转移为以监 管检查为重点。原来实行按项目付费时，合管中心每个月 都要花费大量的人力、物力、财力开展审核工作，一些问 题只能在审核过程中发现，实际工作存在的问题发现不 了，现在实行了床日制付费方式后， 因为实行 “按日包干

15、， 超支不补，结余留用” ，患者住院后，医院的收入就不会 随着服务量的增加而增加，所以能够宏观控制医疗费用总 支出，只需在合作医疗软件上进行日常审核，降低了管理 成本，促使医院降低医疗服务成本，提高资源利用效率， 我们将审核节省的时间用在日常监督和检查上，能及时发 现问题，又能及时指导工作，使服务质量得到提高。6 、住院天数没有明显变化。在费用标准确定的情况下， 医疗机构为获得最大收益，有可能会通过延长或缩短住院日的方法来变项增加费用， 因此，平均住院天数是否增加也是监测按床日制付费效果 的一个重要指标，我们实施单病种的几个病种出现了缩短 住院的天数，这说明了单病种的补偿标准一但确定下来， 医

16、疗机构可能通过减少住院天数、服务项目降低服务成本 以获取利益，我们于 2013 年将单病种按床日付费目的就 是为了避免降低服务质量的问题，从而制约医疗机构的不 合理医疗行为。在实施床日制之前乡镇卫生院的平均住院 天数为 4.5 天，实施床日制后平均住院天数为 4.8 天，县 级医疗机构为 6.5 天，现在为 7 天，基本无明显增加。 7 、分解住院现象不明显。由于床日制付费标准在住院前几天付费额度较高，而 随着住院天数的增加，付费额度也就随之降低，这就意味 着医疗机构有可能把病人一次住院分解成几次，达到降低 成本，增加收入的目的。所以，为了控制医疗机构为患者 办理分解住院的现象，我们对此也加大

17、了监管力度，将重复住院率指标作为考核项目，对同一个病人在一个月内以相同或相似疾病在本院住院人数占当月住院病人比例要 保持在 2% 以下，每高出 2% 扣 1 分；调查显示我县 2013 年的重复住院率为 1.1% ，与 2010 、 2011 和 2012 年同 期相比无明显上涨。8 、住院转归率与历年相同。按床日付费在消耗了规定的补偿费用后，医疗机构继 续收治病人可能带来经济效益下滑，因此，医疗机构可能 会令未完全治愈的病人出院或减少治疗项目以减少成本。 治愈率和好转率是反映医院住院医疗质量高低的重要指 标。为了避免医疗服务质量的降低，严格保证住院治愈率 水平，我们通过查阅住院病人信息统计记

18、录等方法，严格 控制住院患者的治愈率、好转率，规定住院病人的治愈好 转率应在 93% 以上，低于标准 1 个百分点扣 1 分等考核 方法制约医疗机构的行为。 2013 年第一季度的乡镇医院 住院治愈好转率为 94.7% ，较 2010-2012 年的 94.9% 基本相同。9 、一种支付方式能复盖所有病例按床日付费将疾病分为几类，可按照系统疾病分类， 也可按治疗科室分类，不论怎么分类都能将所有的疾病复 盖，如果采取了按病种床日付费办法，原按床日付费的方 法不能费除，可作为没有列入病种的其它疾病控制措施， 正好与卫生部提出的两个复盖相吻合，既复盖所有的疾 病，复盖县域内所有医疗机构的目标。10

19、、有利于因病施治按床日付费标准是一种按类或按病种经测算的平均 数，费用可高也可低，不对某个疾病的治疗费用限制，实 施的是高拉低扯，所以，不影响医生对个别病例的治疗费 用。四、问题1 、政策宣传有待进一步扩大由于支付方式改革在某种程度上影响了一部分医疗 机构和医生的不合理利益，所以，在推行、执行政策时难免会有一部分抵触情绪，这就要求我们应加大政策宣传力度，在方案出台前召开支付方式改革会议，举办定点医疗机构领导和管理人员合作医疗支付方式改革培训班，进一 步详细讲解政策，通过各种形式，对支付方式改革方案进 行宣传，使各定点医疗机构充分了解支付方式改革的目 的、意义，使各医疗机构积极主动配合改革的实施

20、。2 、疾病付费标准测算比较困难按病种床日付费制度的测算，不仅要对确定的每个病 种平均费用进行测算，而且，还要对每个病种每天的费用 进行测算，如果信息化系统不建全，很难进行测算。3 、必须使用国际疾病分类规定的病名由于使用信息化管理，管理软件很机械，所使用的病 名必须与我们软件要求使用的病名一样，所以，必须使用 国际疾病分类规定的病名，否则就不能按照单病种进行计 费，包括错别字，所以，对医疗机构医生和微机录入人员 要求较高。4 、病种划分有限，床日分类不能废弃采用单病种床日付费方法，单病种不能划分所有疾病，对病例少、 费用不稳定的疾病不能使用单病种， 所以， 分类的床日付费办法要与病种床日付费办法并存，才能将 所有疾病进行复盖。五、感想1 、下定决心是前提虽然新农合基金每年都在增加，但是国家和省要求的 指标越来越高， 医疗费用逐年增