咯血诊断和处理新

1、咯血诊断和处理原则概概 念念 咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血后，经口腔咳出。个人史 注意了解个人是否有吸烟史、结核病接触史，及个人职业史。 发生于年幼者多见于先天性心脏病。 儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。 肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血以青壮年患者多见。 女性患者月经期呈周期性咯血，须考虑子宫内膜异位症 有长期大量吸烟者应警惕肺癌。 从事有害粉尘作业者有患尘肺病引起咯血的可能。既往史 了解患者的呼吸系统、心血管及其他系统疾病史，传染病史、外伤史。 幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳嗽、咳浓痰，应考虑支气管扩张症的可能。 近期

2、去过传染病疫区，应排除流行性出血热 有食用生蟹者，应考虑肺吸虫病的可能。症状 咯血的性状 鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、支气 管结合、出血性疾病。 暗红色多见于二尖瓣狭窄。 粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。 粘稠暗红色痰多见于肺梗死。 铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫病。 砖红色胶冻样痰多见于克雷白杆菌肺炎。伴随症状 大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。 伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺梗死、流行性出血热。 伴有胸痛常见肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿瘤。 伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞型肺结核并发感染。 伴皮肤粘膜出血常见于血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病。 伴黄疸常见于肺

3、出血型钩端螺旋体病。体检 注意一般状态和生命体征，如血压、心率、呼吸、神志。 一旦发现低血压或大咯血所致的窒息，需立即给予急救处理，迅速稳定生命体征。 观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血点或贫血的体征。 发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性心脏病。 颈部及其他部位浅表淋巴结肿大：见于淋巴结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。肺部体征 大咯血的主要阳性体征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。 肺部湿性啰音：见于肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，以及气道血液存积、急性左心衰。 极限性哮鸣音：见于肿瘤、支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞。 双肺散在干湿啰音：提示慢性喘息型支气管炎

4、。 胸膜摩擦音：见于累及胸膜的病变如肺炎、肺脓肿、肺栓塞。心脏杂音 二尖瓣面容、心律失常、心脏杂音或血管杂音见于循环系统疾病。杵状指/趾 见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏病。2、诊断 实验室检查 血常规： -白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。 -红细胞计数有助于估计失血的程度。 -血小板计数异常提示凝血障碍。 -如发现幼稚细胞提示白血病的可能。 -嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。 凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常提示凝血功能障碍。 其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功能、血D-二聚体、血细胞压积、动脉血气分析。 -血细胞压积有助于估计失

5、血的程度。 -动脉血气分析有助于评估病情严重程度。 -血D-二聚体增高时应排除肺栓塞。 -肝肾功能检查有助于查找导致咯血的其他原因。 液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生虫卵。 -怀疑肺结核时，直接涂片镜检抗酸杆菌是一项重要的检查。 -痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断。初步影像学检查 胸部X线检查：可初步鉴别潜在病因，例如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺。 -大咯血：除原发病灶表现外，还可见肺内积血实变、双侧肺内血液播散等表现。 心电图和超声心动图：可能发现引起咯血的心脏疾病或肺栓塞。正确判断出血位置是急诊治疗咯血的关键

6、排除假性咯血排除假性咯血 原因原因 病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查 鼻、口咽或下咽部鼻、口咽或下咽部出血出血 无或很少咳痰；鼻无或很少咳痰；鼻出血，刷牙时牙龈出血，刷牙时牙龈出血。出血。牙龈炎：舌、鼻或牙龈炎：舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽鼻咽、口咽或下咽部的毛细血管扩张、部的毛细血管扩张、溃疡、裂口或静脉溃疡、裂口或静脉曲张曲张无特异性检查项目。无特异性检查项目。 上消化道出血（呕上消化道出血（呕血）血） 因与胃酸混合，血因与胃酸混合，血呈暗红色，常无气呈暗红色，常无气泡或泡沫样痰；泡或泡沫样痰；常伴恶心，呕吐、常伴恶心，呕吐、或既往胃肠病史或既往胃肠病史 上腹部触痛；上腹部触痛；慢性肝病体

7、征慢性肝病体征 呕出的血呕出的血pH呈酸性，呈酸性，鼻胃管吸引有血；鼻胃管吸引有血；必要时可进行钡餐必要时可进行钡餐造影，食管镜或胃造影，食管镜或胃镜检查后确诊。镜检查后确诊。 黏质沙雷菌感染黏质沙雷菌感染既往住院史，应用既往住院史，应用广谱抗生素，机械广谱抗生素，机械通气史。通气史。 阴性阴性红色痰液中找不到红色痰液中找不到红细胞，痰培养可红细胞，痰培养可发现该致病菌。发现该致病菌。 有胸痛等症状和阳性体征、X线胸片异常表现者，出血部位与异常发现部位大都一致。 -根据患者的既往史，大致能判断原发病因，对判断出血部位有一定的提示意义。 -有些患者的出血部位并不在已知的原发病灶一侧或病灶较严重一

8、侧，因此在诊疗过程中需不断确认出血部位。3、病情评估、病情评估-咯血的评估咯血的评估 原因原因 出血量出血量 常见疾病常见疾病 大咯血大咯血 24小时咯血量小时咯血量500ml(或一次咯血或一次咯血300500ml；但也；但也有人认为一次咯血有人认为一次咯血100ml即为大咯血即为大咯血) 空洞型肺结核、支扩、血空洞型肺结核、支扩、血管畸形和二尖瓣狭窄管畸形和二尖瓣狭窄中量咯血中量咯血24小时咯血量小时咯血量100500ml肺结核、支扩、二尖瓣狭肺结核、支扩、二尖瓣狭窄窄 小量咯血小量咯血 24小时咯血量小时咯血量100ml 肺结核、肺脓肿、肺癌肺结核、肺脓肿、肺癌 出血性休克的严重程度分级出

9、血性休克的严重程度分级 分级分级 失血量失血量（ml） 血压血压（mmHg） 脉搏脉搏（次（次/分）分） 血红蛋白血红蛋白（g/l） 主要症状主要症状 轻度轻度 100 70-100 晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿 重度重度 1500 120 100次/分、收缩压30mmHg.出血性休克的紧急处理 补充血容量 根据出血程度确定补液量及液体性质，以维持血流动力学稳定，使血红蛋白水平维持在80g/L以上。 -扩容应迅速而谨慎，过多扩容会引起再出血和增加病死率。 -应避免仅应用氯化钠溶液，因其不但会促进再次出血，也会加重血管外液体的蓄积。 开放静脉通路，备血，通常先输液，如有以下情况可考虑输血：

10、-收缩压30mmHg；心率增快，120次/分。 -血红蛋白50g/l，红细胞压积25%。 病情危重、紧急时，输液、输血宜同时进行。 -不要一开始时只输血不输液，因为急性失血后血液浓缩、较黏稠，此时输血并不能改善微循环的缺血、缺氧状态。 -当收缩压50mmHg时，要适当加快输液、输血速度，甚至需加压输血，以尽快使收缩压升高至80-90mmHg，血压稳定后减慢输液速度。 -输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。其他措施 对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血过量、过快引起的急性肺水肿，最好根据中心静脉压来确定补液量。 必要时应及时补充血浆、血小板等。 有意识障碍

11、和排尿困难的患者需留置导尿管。 紧急支气管镜检查和治疗 针对出血部位选用： -冷盐水灌洗 -气囊导管止血 -激光冷冻止血 -支气管动脉栓塞术 其他治疗措施 一般处理措施 小量咯血无需特殊处理，让患者休息，按需给予对症治疗；中量以上咯血需严格卧床休息，尽量减少患者的移动。 正确体位：向患侧卧位以保持健侧肺的气体交换，并预防血液进入健侧支气管内或误吸。 -出血部位不明时采取平卧或半卧位。 鼓励患者轻咳，将气道内积血轻轻咳出吐尽，以免滞留于呼吸道内，阻塞呼吸道或造成肺不张。 给予心理疏导，消除患者的紧张焦虑情绪。 饮食：以温凉适中、半流质或流质为主。 -大咯血期间暂时禁食，禁食期间应给予足够热量以保

12、持体力。 保持大便通畅，避免用力排便而加重出血。 气管管理 吸氧：呼吸困难、休克、窒息、先兆窒息者，或动脉血气检查提示存在低氧血症者应给予氧疗。 保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔及咽喉部血凝块。 -床边放置吸痰器等抢救设备。密切监测 中等量以上咯血患者应加强护理，密切观察，定时测量血压、脉搏、呼吸、意识状态等重要生命体征；危重大出血和老年患者应监测中心静脉压、心电图、血氧饱和度。 -详细记录咯血量、皮肤及甲床颜色、周围静脉充盈情况、尿量。 大咯血患者血容量已补足的指征： -四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润； -神志清楚或意识障碍好转，无明显脱水貌； -脉搏有快、弱转为正常、有力，且30mmH

13、g； -肛温与皮温差从3转为40ml/小时。药物治疗 作用于肺血管的药物 垂体后叶素：含有催产素及加压素，静滴后具有收缩小动脉的作用，使肺内血流量减少、肺循环压力降低、血栓形成而达到止血的效果。 -临床应用：对咯血疗效显著，如无禁忌应首选使用，尤其是大咯血的患者。用于无高血压、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者。 -持续静脉给药至咯血停止1-2天后停用。 酚妥拉明：短效、非选择性a-受体阻滞剂，静滴后可直接舒张血管平滑肌，降低肺动脉压而止血。 -临床应用：用于垂体后叶素无效或有禁忌者，尤其适用于有高血压的患者。 -作用迅速、半衰期短，需多次静注或有持续性静滴。 -一般持续应用5-7天，不适于长期

14、治疗。 -血容量不足已引起血压下降，故应在不足血容量的基础上应用。 普鲁卡因：静滴后通过扩张血管，降低肺循环压力及镇静作用而止血。 -临床应用：用于垂体后叶素无效或有禁忌者。 -注意用药量不能过大，输注速度不能过快，否则可能引起面色潮红、谵妄、兴奋、惊厥。 糖皮质激素 药理作用：具有非特异性抗炎作用，可抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润；此外还可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。 临床应用：用于一般治疗及垂体后叶素无效的患者，可短期或少量应用。 -特殊适用于肺结核所

15、致的咯血。 常用药物:静脉给予甲泼尼龙。 止血药物 抗纤溶药物：氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸（止血芳酸）抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，抑制纤溶酶原激活为纤溶酶，抑制纤维蛋白溶解而发挥止血作用。 -氨甲苯酸的作用比氨基己酸强4-5倍。 -静脉给药或肌注，小量咯血者可口服。 卡巴克络（卡络磺钠，安络血）：增强毛细血管功能，降低其通透性，稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖，并增强受损毛细血管端的回缩作用，使血块不易从管壁脱落，缩短凝血时间而达到止血效果。 酚磺乙胺（止血敏）：增强毛细血管功能，降低其通透性，并增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间达到止血效果。 -静脉给药

16、或肌注，小量咯血者可口服。 维生素K：增加维生素K依赖性凝血因子（因子、）的合成与活化，从而具有凝血活性。 其他药物：纤维蛋白原静滴、云南白药口服。 辅助用药 镇静药物：常用药物有地西泮或苯巴比妥肌注，用于缓解大咯血窒息患者恐惧不安、紧张焦虑情绪。 -心功能不全、全身衰竭、咳嗽无力者禁用，以免影响支气管内血块的咳出。 镇咳祛痰药物：可待因或右美沙芬肌注或口服可用于咳嗽剧烈和频繁的患者。 -禁用吗啡等中枢性镇咳药。 -祛痰药物：气道分泌物黏稠， 介入和手术治疗 请胸外科医师会诊，选择适当的患者和治疗方法。 支气管镜止血 治疗指征：对持续咯血、诊断及出血部位不明确、药物治疗无效，或有窒息先兆者应用

17、支气管镜清除积血和止血。 -严重心肺功能障碍、极度衰竭的患者禁用。 疗效：防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症；发现出血的部位，有助于诊断；直视下于出血部位行局部止血，效果明显。 治疗方法： -冷盐水灌洗：4冷盐水500ml加用肾上腺素5mg，分次注入出血肺段，保留1分钟后吸出。 -气囊导管止血：用支气管镜放置气囊导管，堵塞出血支气管压迫止血，防止窒息。24小时后放松气囊，观察几小时无出血后可考虑拔管。 -激光冷冻止血：有条件者可以考虑试用。 支气管动脉栓塞术 常规治疗无法控制的大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者，可采用此治疗方法。 首先经支气管动脉造影显示病变部位，如局部造影剂外漏，血管异

18、常扩张，体、肺动脉交通等；然后采用吸收性明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞局部血管。 支气管动脉栓塞后，如仍有咯血，需考虑肺动脉出血的可能，如侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形或肺动脉破裂。此时还需行肺动脉造影，一旦明确病变位置，需进一步做相应的肺动脉栓塞治疗。手术治疗 手术指征：反复大量咯血经内科治疗无效；24小时咯血量1500ml或1次咯血量500ml；有窒息前兆、出血部位明确。 禁忌：两肺广泛弥漫性病变、出血部位不明确；全身情况差或心肺功能衰竭不能耐受手术、凝血功能障碍。 手术方法：肺叶、段切除术。 -手术时期最好选在咯血间隙期，以减少手术并发症，提高成功率。个人史 注意了解个人是否有吸烟史、结核病接触史，及个人职业史。 发生于年幼者多见于先天性心脏病。 儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。 肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血以青壮年患者多见。 女性患者月经期呈周期性咯血，须考虑子宫内膜异位症 有长期大量吸烟者应警惕肺癌。 从事有害粉尘作业者有患尘肺病引起咯血的可能。体检 注意一般状态和生命体征，如血压、心率、呼吸、神志。 一旦发现低血压或大咯血所致的窒息，需立即给予急救处理，迅速稳定生命体征。 观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血点或贫血的体征。 双肺散在干湿啰音：提示慢性喘息型支气管炎