ICU多重耐药菌

1、病史病史 患者男，74岁 以“头晕伴左侧肢体无力2天” 于2012.12.11入我院神经内科。 查体：T36.5，P80次/分，R19次/分，BP162/72mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心律齐，未及明显杂音。神经查体：左侧肢体肌力4级，右侧正常。 入院诊断：脑梗塞、高血压病、冠心病、糖尿病。 入院后给予抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经、活血化淤等治疗，监测血糖、血压等情况。但患者入院后感左侧肢体无力加重，同时出现进食及饮水呛咳改变，伴痰多，不易咳。第1页/共36页病史病史 12.18患者出现呼吸急促，无法咳痰，反应迟钝，氧流量8/Lmin下血氧饱和度85左右 入科时患者神志

2、嗜睡，无法言语，呼吸急促，气道内吸出大量黄色脓痰 查体：T：36.5，P：112次/分， R：33次/分，BP：170/85mmHg，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不能。口唇紫绀。双肺呼吸音粗，闻及大量痰鸣音，心律齐，未及明确杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。左侧肢体肌张力低，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧巴氏征阳性。第2页/共36页辅助检查（辅助检查（2012.12.182012.12.18） 血常规：WBC10.7*109/L,N8.44*109/L,N%78.9，Hb118g/L，PLT228*1

3、09/L 肝肾功：ALB31.9g/L，GLU15.6mmol/L，BUN10.2mmol/L，CREA63.2umol/L； 血气分析：PH7.48,PO2 55mmHg,PCO2 40mmHg，SBC29.6mmol/L NT-proBNP1960pg/ml 心肌酶学：未见异常；凝血常规：未见异常； 痰涂片：革兰氏阴性杆菌、阳性球菌 床边胸片：双下肺炎症，双侧胸腔少量积液，主动脉硬化，左心室增大，心功能不全。 床边心脏彩超：二尖瓣钙化伴少量反流，主动脉瓣钙化。全腹彩超：脂肪肝；左肝囊肿；双肾囊肿第3页/共36页胸片（胸片（2013.12.18)2013.12.18) 双下肺炎症，双侧胸腔少

4、量积液，主动脉硬化，左心室增大，心功能不全第4页/共36页入科诊断入科诊断 脑梗塞（右侧大脑半球多发） 肺部感染、1型呼吸衰竭 冠心病、慢性心功能不全，心功能4级 高血压病2级（极高危） 2型糖尿病 低蛋白血症 脂肪肝、左肝囊肿 双肾囊肿第5页/共36页初始治疗初始治疗 气管插管接呼吸机辅助呼吸，并行纤维支气管镜吸痰送检（气道粘膜充血明显，右肺各段气管口见黄色粘稠痰液） 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h抗感染 盐酸氨溴索（90mgq12h iv）、沐舒坦（30mgq8h）氯吡格雷（75mg qd）、阿托伐他汀（40mgqn）、甘露醇（125ml q8h）、依达拉奉（30mgq12

5、h）、奥拉西坦（4.0qd）、红花黄氯化钠（80mgqd）、余维持电解质、酸碱平衡治疗 并给予鼻饲营养治疗。 注意监测血糖、血压、神志瞳孔情况第6页/共36页治疗第治疗第1-41-4天体温、血白细胞天体温、血白细胞 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h第7页/共36页治疗第治疗第1 1天、第天、第4 4天肺部影像天肺部影像 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h第8页/共36页治疗第治疗第4 4天天12.2112.21 患者神志清楚，继续气管插管接呼吸机辅助呼吸呼吸机模式CPAP PSV 10cmH2O,PEEP4cmH2O,FiO239% 体温最高37.5，双肺湿性罗音较前

6、减少 血常规WBC17.9*109/L,N15.32*109/L,N%85.6，Hb126g/L，PLT244*109/L 血气分析：PH7.48，PO2 98mmHg,PCO2 38mmHg,SBC27.6mmol/L 痰培养（12.18送检）：大肠埃希菌。大肠埃希菌对美罗培南敏感。 胸片：双下肺炎症较前略吸收 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h第9页/共36页治疗调整？治疗调整？ 抗感染：继续现有美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h 拔除气管插管 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h第10页/共36页治疗后第治疗后第6 6天天12.2412.24 出现痰不易

7、咳，呼吸急促 最高体温38.0 血氧饱和度波动于90%左右（面罩给氧8L/min下） 气管插管，留痰培养 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h第11页/共36页治疗后第治疗后第8 8天天12.2612.26 神志清楚，继续气管插管接呼吸机辅助呼吸 体温最高38.3，双肺闻及湿性罗音。 胸片示双肺炎症，与前比较有所增多。双侧胸腔少量积液，主动脉硬化，左心室增大，心功能不全。 痰培养：唐菖蒲伯克霍尔德菌、粪肠球菌。 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h第12页/共36页治疗8天体温体温 12.18-12.26 12.18-12.26拔气管插管再插气管插管 美罗培南1.0q8h联

8、合克林霉素0.6q12h第13页/共36页治疗8天血白细胞血白细胞 12.18-12.26 12.18-12.26拔气管插管再插气管插管 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h第14页/共36页肺部影像拔气管插管再插气管插管 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h第15页/共36页治疗调整？治疗调整？ 根据痰培养调整抗生素，予头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h抗感染 同时行气管切开术第16页/共36页抗菌素调整治疗12天 12.26-1.712.26-1.7 体温体温 头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h第17页/共36页抗菌素调整

9、治疗12天 12.26-1.712.26-1.7 血白细胞白细胞头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h第18页/共36页抗菌素调整后第12天 2013.1.7 患者神志清楚，无气促，气管切开内给氧 无发热，双肺湿性罗音较前明显减少 复查血常规：WBC9.0*109/L，N7.11*109/L,N%79.1，Hb87g/L，PLT169*109/L。 血气分析：PH7.43，PO2 92mmHg,PCO2 40mmHg,SBC25.3mmol/L 复查胸片提示：左心室增大，主动脉硬化，双肺间质改变 痰培养（2012.12.30、1.2）：鲍曼不动杆菌头孢哌酮舒巴坦3.0q12

10、h联合利奈唑胺600mgq12h第19页/共36页抗菌素调整治疗12天 肺部影像头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h第20页/共36页治疗调整？治疗调整？ 根据痰培养调整抗生素，继续头孢哌酮舒巴坦3.0q12h 暂停利奈唑胺治疗第21页/共36页抗菌素调整治疗12天 12.26-1.712.26-1.7 血小板头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h第22页/共36页抗菌素调整治疗12天 12.26-1.712.26-1.7 肝肾功头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12hALT64AST50TBIL30.2GGT51.0ALP120BU

11、N7.5CREA9712.26472634.57010110.659.112.30292625.8428511.379.11.4796619.6401039.688.81.7643823.5421138.975.3第23页/共36页小结 患者老年男性，基础情况差，合并脑梗塞，四肢肌力差，卧床休息，咳嗽能力差，肺部感染反复发作 利奈唑胺（斯沃）对阳性球菌尤其是院内获得性多耐药阳性菌有强大的治疗效果 利奈唑胺副作用较少，安全性较高第24页/共36页2021-12-29confidential for internal use25讨 论1.肠球菌的发病情况及目前的治疗状况2.临床常见的治疗耐药G+球

12、菌的安全性分析及组织分布情况第25页/共36页第26页/共36页第27页/共36页第28页/共36页第29页/共36页第30页/共36页第31页/共36页利奈唑胺在肺组织中快速达到并维持较高的浓度 在12h给药期间，利奈唑胺在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q12h, 给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度 给药后时间(小时)肺上皮细胞衬液浓度血浆浓度平均浓度(ug/mL)金葡菌MIC Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475

13、-1480.第32页/共36页常用抗G+球菌药物的组织分布浓度组织组织/ /体液体液万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺骨骨7-13%7-13%1 150-60%50-60%8 860%60%1212脑脊液脑脊液0-18%0-18%2,32,310%10%9 970%70%1313上皮细胞衬液上皮细胞衬液 11-17%11-17%4,54,531%31%450%450%1313炎性渗出液炎性渗出液- -77%77%1010104%104%1414肌肉肌肉30%30%6 640%40%111194%94%1212腹透液腹透液20%20%7 740%40%101061%61%1515汗

14、液汗液- - -55%55%1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001. 利奈唑胺可快速分布于灌注良好的组织利奈唑胺可快速分布于灌注良好的组织第33页/共36页Z

15、EPHyR研究安全性结果利奈唑胺肾脏不良事件发生率更低n=224n=224n=43/587n=22/597意向治疗人群中肾衰竭/肾损害/氮质血症发生率改良的意向治疗人群中肾毒性发生率改良的意向治疗人群：培养结果证实为MRSA的意向治疗人群肾毒性：定义为基线值正常时血清肌酐水平升高0.5 mg/mL；或基线值异常时，升幅达50%患者百分比（%）Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis. 2012;54(5):621-629.第34页/共36页总结总结 肠球菌是医院感染的重要病原菌，我国有增加趋势 利奈唑胺（斯沃）对肠球菌（万古霉素敏感和耐药株）有高度敏感性 利奈唑

16、胺（斯沃）在肺组织中快速达到并能维持较高的浓度 利奈唑胺（斯沃）其不良反应少、安全性高，是抗肠球菌感染的一把利刃第35页/共36页第36页/共36页治疗第治疗第1-41-4天体温、血白细胞天体温、血白细胞 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h第7页/共36页治疗第治疗第1 1天、第天、第4 4天肺部影像天肺部影像 美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h第8页/共36页抗菌素调整治疗12天 12.26-1.712.26-1.7 血白细胞白细胞头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h第18页/共36页小结 患者老年男性，基础情况差，合并脑梗塞，四肢肌力差，卧床休

17、息，咳嗽能力差，肺部感染反复发作 利奈唑胺（斯沃）对阳性球菌尤其是院内获得性多耐药阳性菌有强大的治疗效果 利奈唑胺副作用较少，安全性较高第24页/共36页第26页/共36页常用抗G+球菌药物的组织分布浓度组织组织/ /体液体液万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺骨骨7-13%7-13%1 150-60%50-60%8 860%60%1212脑脊液脑脊液0-18%0-18%2,32,310%10%9 970%70%1313上皮细胞衬液上皮细胞衬液 11-17%11-17%4,54,531%31%450%450%1313炎性渗出液炎性渗出液- -77%77%1010104%104%1414肌肉肌肉30%30%6 640%40%111194%94%1212腹透液腹透液20%20%7 740%40%101061%61%1515汗液汗液- - -55%55%1. Graziani