ICU脑出血护理路径

1、脑出血临床护理路径入院第一天评估 1、一般评估：神志、瞳孔，生命体征T、P、R、BP、SPO2，既往有无高血压史或其它基础疾病，发生节气与伴随症状（头痛呕吐二便失调等）。 2、专科评估：1、CT/MRT及实验室检查阳性结果 2、有无颅内压增高的表现3、心理状态和相关疾病知识掌握情况4、GCS评分与肌力评定，有无失语、偏瘫、偏盲、及吞咽障碍5、压疮评分。入院第一天治疗 1、一般治疗：绝对卧床休息，床头抬高30，密切观察T、P、R、BP 吸氧，建立静脉通道，心电监护，必要时吸痰。准备气管插管用物和各种抢救仪器。 2、脱水降路、颅压：遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿）。 3、控制血

2、压:使血压维持在咯高发于发病前水平，低于180/100mmHg。 4、止血和凝血治疗：仅用于并发消化道出血或凝血障碍者 5、微创颅内血肿清除术：术前备皮、禁食入院第一天检查 CT/MRI,床边心电图、血液检查（血常规、急诊生化、血气分析、凝血三项、心酶谱）等。入院第一天药物 脱水药：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿，甘露醇250ml（30分钟内滴完），甘油果糖250ml（1-1.5小时滴完），注意观察患者尿量，肾功能，及电解质等变化 降压药：注意监测血压，降压速度不宜过快过大入院第一天活动 绝对卧床休息，抬高床头15-30，头偏向一侧，患侧肢体功能位。 饮食 1、禁食、胃肠减压观察患者有无应激性

3、溃疡。入院第一天护理 1绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，床栏保护，适当约束。保证环境安静、安全。 2连接心电监护，密切观察患者生命体征的改变。 3监测血压，高血压患者遵医嘱给予降压药物，控制血压在理想范围。 4绝对卧床休息，给予氧气吸入，保持有效给予。入院第一天护理 5观察患者有无呼吸，及SPO2情况，无呼吸者立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸 6密切观察患者意识及瞳孔的变化，有无脑疝发生，发现异常立即报告医生。 7禁食、胃肠减压，做好口腔护理、皮肤护理、大小便护理。定时翻身拍背，预防压疮。 8关心体贴病人，神清者多做解释工作，介绍本病治疗、康复及预后知识，并向病人介绍治愈病例，增强病人

4、战胜疾病的信心。入院第一天护理 9引流管护理：维持正常引流： 脑室引流管：引流管开口需高与侧脑室平面10-15cm，根据引流量的多少及颅内压的高低调节悬挂高度。每日引流量以不超过500ml为宜，保持引流管通畅：病人意识不清或有烦躁时，应加以约束固定，严格无菌操作，预防颅内感染:倾倒引流液时要严格遵守无菌原则；保持室内良好的环境，限制人员流动，室内空气消毒。 血肿腔引流管：引流管高度视病情而定，保持引流管通畅，定时挤压，注意观察引流液的颜色，性质和量。冲洗时严格无菌操作，预防颅内感染。入院第一天健康宣教 1、与患者或家属讲解疾病的相关知识、各项检查的知识等。 2、心理指导：解释先进的治疗方法，监

5、护设备的作用，减轻病人焦虑情绪。 3、保证充足的睡眠时间。 4、大便干结时，不要用力排便，给予缓泻剂。入院第二天评估 1、患者血压 呼吸、 心率、心律 、神志、 瞳孔等变化2、CT及实验室检查阳性结果 3、有无颅内压增高的表现4、心理状态和相关疾病知识掌握情况5.四肢级力情况5引流管的性质、 量、通常情况入院第二天 治疗 按医嘱执行治疗。检查 CT/MRI，血常规，肝肾功能，动脉血气分析，生化检查,蛛网膜下腔出血行血管造影。入院第二天 特殊药物：尼莫地平 1.密切观察患者有无头部胀痛、颜面部发红、血压降低、多汗、胃肠不适等反应 2.使用微量泵控制输液速度，并根据血压变化遵医嘱调整 3.使用避光

6、注射器 4.因尼莫地平属乙醇制剂，对静脉有较大的刺激作用，应有计划地选择静脉，防止静脉炎的发生 入院第二天 活动 绝对卧床休息，抬高床头15-30，头偏向一侧。患侧肢体良姿位。 饮食 鼻饲流质，高蛋白、高维生素、清谈易消化饮食入院第二天护理 1、监测神志、瞳孔、生命体征、血氧的变化保持气道通畅，24小时出入量，准确做好病情记录。 2、保持各引流管效能，协助医生做好脑室引流管冲洗，2h后开放引流，观察引流量、色、性质，外出检查时夹闭引流管，回室后重新定位引流高度。 3、继续配合做好各种标本的采集，完善相关检查。 4、基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道的护理.。 5、做好心理护理和与病人、家属的沟

7、通。入院第二天健康宣教 鼓励病人及家属战胜疾病的信心。 向家属解释目前病人的情况和应配合的事项。入院第3-5日活动 卧床休息，床上康复功能锻炼，饮食 鼻饲营养液，清淡、易消化流质或半流质饮食。入院第3-5日 1、监测神志、瞳孔、生命体征、血氧的变化，保持气道通畅，记24小时出入量，准确做好病情记录。 2、保持各引流管效能，观察引流物的量色及性质，掌握拔管指征及拔管前加管试验方法，夹管后24h观察患者生命体征的变化。 3、基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道的护理.。 4、患者吞咽功能训练，膀胱括约肌功能训练，四肢肌力功能训练。 5、做好心理护理和与病人、家属的沟通入院第6天、转科活动 卧床休息，

8、床上康复功能锻炼饮食 协助经口进食白开水，无呛咳反应予口服流质入院第6天、转科护理 1、监测神志、瞳孔、生命体征、血氧的变化，准确做好病情记录。 2、观察夹管后患者生命体征的变化，如有异常及时通知医生。 3、基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道的护理.。 4、患者吞咽功能训练，膀胱括约肌功能训练，四肢肌力功能训练。 5、做好病人转科物品及病情交接。入院第6天、转科健康宣教 服药指导：不得随意用药，不能自行更改剂量或停药的重要性。 慎起居，避风寒，畅情志。 饮食宜清淡而富营养之品。 保持大便通畅 教会病人呼吸功能锻炼及耐寒锻炼 戒烟入院第一天检查 CT/MRI,床边心电图、血液检查（血常规、急诊生

9、化、血气分析、凝血三项、心酶谱）等。入院第一天活动 绝对卧床休息，抬高床头15-30，头偏向一侧，患侧肢体功能位。 饮食 1、禁食、胃肠减压观察患者有无应激性溃疡。入院第一天护理 1绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，床栏保护，适当约束。保证环境安静、安全。 2连接心电监护，密切观察患者生命体征的改变。 3监测血压，高血压患者遵医嘱给予降压药物，控制血压在理想范围。 4绝对卧床休息，给予氧气吸入，保持有效给予。入院第二天评估 1、患者血压 呼吸、 心率、心律 、神志、 瞳孔等变化2、CT及实验室检查阳性结果 3、有无颅内压增高的表现4、心理状态和相关疾病知识掌握情况5.四肢级力情况5引流管的性质、 量、通常情况入院第3-5日 1、监测神志、瞳孔、生命体征、血氧的变化，保持气道通畅，记24小时出入量，准确做好病情记录。 2、保持各引流管效能，观察引流物的量色及性质，掌握拔管指征及拔管前加管试验方法，夹管后24h观察患者生命体征的变化。 3、基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道的护理.。 4、患者吞咽功能训练，膀胱括约肌功能训练，四肢肌力功能训练。 5、做好心理护理和