从医院感染暴发

1、从医院感染暴发从医院感染暴发看医院感染防控工作看医院感染防控工作 2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。我部接到短信举报后组织调查、给予通报批评、召开全国电视电话会议。通报后：通报后： 某妇幼保健院陆续发生新生儿疑似感染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的1名患儿与治愈出院的1名患儿均检出肺炎克雷柏杆菌， 5名在院新生儿有疑似感染症状。 10月9日-18日，吉林大学第一医院ICU综合病房6名患者陆续发生鲍曼氏不动杆菌感染， 10月23日、25日又先后报告2名感染患者。共8名患者感染鲍曼氏不动杆菌。 2009年 山西省两所医院20名患者血液透析感染丙

2、肝； 蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。一、我国历史上若干医院感染暴发事件一、我国历史上若干医院感染暴发事件 关于暴发事件分析关于暴发事件分析（一）引起感染的病原菌 鼠伤寒沙门氏菌 柯萨奇病毒 结核分支杆菌 绿脓杆菌 克雷伯菌 鲍蔓不动杆菌（二）感染科室： 新生儿室（NICU） 重症监护室 手术室（三）感染途径： 接触传播为主传播方式: 共同来源 带菌者传播 交叉感染 徐秀华等报告徐秀华等报告1990199019931993年全国共发生年全国共发生3737起医院感染起医院感染流行事例，其中新生儿感染流行占流行事例，其中新生儿感染流行占60.7%60.7%，有死亡病例的，有死亡病

3、例的9 9起全部为新生儿感染。起全部为新生儿感染。不同科室不同科室ICUICU血行感染发生率比较血行感染发生率比较新生儿按感染发生的阶段和感染途径不同分为按感染发生的阶段和感染途径不同分为宫内感染（约占宫内感染（约占2%2%）分娩过程感染（约占分娩过程感染（约占10%10%）出生后感染（占出生后感染（占80%80%以上）以上）按医院感染诊断标准，按医院感染诊断标准，宫内感染宫内感染不属于医院感染，不属于医院感染， 但常因诊断困难，消毒隔离不及时而成为医院感染流但常因诊断困难，消毒隔离不及时而成为医院感染流 行的导火线。行的导火线。新生儿感染新生儿感染 感染来源广感染来源广 易感因素多易感因素多

4、 病情变化快病情变化快 易聚集或流行易聚集或流行 病死率高病死率高 社会影响大社会影响大为什么新生儿感染发病率高，为什么新生儿感染发病率高，且易发生聚集或流行且易发生聚集或流行 新生儿免疫功能低对病原体普遍易感；新生儿免疫功能低对病原体普遍易感； 与公用医用器材、环境、生活用品接触机会多；与公用医用器材、环境、生活用品接触机会多； 医院编制少，工作忙，未进行前瞻性监测；医院编制少，工作忙，未进行前瞻性监测； 流水线护理操作，忽视了医务人员手的清洗消毒流水线护理操作，忽视了医务人员手的清洗消毒？易感的内在因素易感的内在因素v免疫功能v生物屏障v胎龄和出生体重v病情严重程度易感的外在因素易感的外在

5、因素v 静脉内置管v 全胃肠外营养v 机械通气v 药物v NICU环境NICUNICU环境环境v病房空间：病房空间狭小，空气不流通，病人密度大与院内感染直接相关v医护医护/ /患儿比例患儿比例 NICU NICU中收治病人数与院内感染中收治病人数与院内感染 发生率的关系发生率的关系施污染不明确5 25.0 5 40.9合计20 100.0 12 100.0国外有关医院感染暴发的资料国外有关医院感染暴发的资料自70年代中期至1996年，国外文献至少有25起分支杆菌医院感染暴发事件，病例数600以上，每起3298例不等。绝大多数为手术或其他诊疗操作后的创口感染，但也有透析后的败血症（14例）、肿瘤

6、患者静脉导管相关性败血症（4例，其中2例伴复合菌败血菌）、心脏人工瓣膜心内膜炎（4例）和播散性NTM病（7例）等严重感染。所涉及的手术和操作主要为心脏手术（人工瓣膜置换术、冠状动脉旁路术等）、隆乳及面部美容术、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置静脉导管、肌肉和皮下注射、肌电图电极置入等。 暴发事件报道以美国最多，这与其监测及研究工作比较系统和深入有关，并不一定说明实际发生率高。 19801990, 美国CDC监测调查了125起医院感 染暴发 其中 77 起(62%)由细菌引起， 11起 (9%) 由真菌引起，10起 (8%) 由病毒引起，5起 (4%)由 分枝杆菌引起， 22起 (18%)由

7、毒素或其他微生物引 起。大部分的真菌感染、分枝杆菌感染暴发发生在 1985年以后。14起(11%)与使用的器具相关， 16 起 (13%)与操作过程有关， 28 起(22%)与产品有关。 （美国CDC，Jarvis） 亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的偶然分支杆菌感染（3例）。 暴发事件患者数最多一起发生在南美哥伦比亚，在波哥大接受所谓“生物能学”（bio-energetic）治疗、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被随访到的298例发生皮肤龟分支杆菌感染。 医院感染暴发是难免的关键是：早防范早发现早控制三、从医院感染暴发看监测、预防和控制三、从医院感染暴发看监测、预防和控制监测：是

8、防控医院感染的“眼睛”。医院感染病例监测系统病区医生、护士报告临床微生物实验室报告其他医院感染监测是为了：医院感染监测是为了： 1、发现危险因素，通过针对性干预降低医院感染率，减 少获得医院感染的危险因素。 2、建立医院的医院感染发病率基线。 3、发现暴发，一旦确定散发基线，可以据此判断暴发。 4、评价控制效果。 5、利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范。 6、调整和修改感染控制规范。 7、为措施的有效性提供证据。 8、进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较。v以监测新生儿感染的临床指标为例：以监测新生儿感染的临床指标为例：定植 指从患儿身上分离出细菌，但无感染的临床症状。感染 指有

9、感染相关的 临床表现和实验室指标。v监测新生儿细菌定植的特点与规律监测新生儿细菌定植的特点与规律住院新生儿细菌定植的规律和变化细菌定植与周围环境的相关性抗生素对新生儿细菌定植及耐药的影响针对流行趋势开展专项调查细菌定植的部位：呼吸道、皮肤、消化道监测手段：咽拭子或呼吸道分泌物、耳拭子、脐或伤口分泌物、胃液、直肠拭子、各种导管等母婴垂直传播：出生后入院时的细菌学监测院内定植：入院48-72小时后的细菌学监测定植受NICU流行定植菌和抗生素压力的影响高危人群容易由无症状定植发展为院内感染北京协和医院北京协和医院NICUNICU早产儿细菌定植的临床研究早产儿细菌定植的临床研究研究对象：研究对象：20

10、022002年年5 5月月20032003年年4 4月在医院月在医院NICUNICU住院的住院的147147例早产儿例早产儿研究方法：入院时和入院后每周常规做咽拭子、研究方法：入院时和入院后每周常规做咽拭子、直肠拭子培养；机械通气和中心静脉插管患儿直肠拭子培养；机械通气和中心静脉插管患儿更换气管插管或拔除静脉插管时常规留导管头更换气管插管或拔除静脉插管时常规留导管头培养；当怀疑败血症时做血培养，必要时行脑培养；当怀疑败血症时做血培养，必要时行脑脊液检查；详细记录每位早产儿临床资料。脊液检查；详细记录每位早产儿临床资料。结结 果果共培养出共培养出183183株细菌株细菌1 1 咽拭子咽拭子 30

11、.530.52 2 直肠拭子直肠拭子 48.5%48.5%3 3 导管头导管头 16.316.34 4 血培养血培养 3.8%3.8%5 5 皮肤皮肤 0.9%0.9%定植是发生感染的前提条件。据国外资料，定植MRSA者发展为感染的风险是1138，VRE25，产ESBLs革兰氏阴性杆菌25。NICU 1710名危重新生儿通过直肠拭子培养进行监测后发现，耐药肠杆菌的定植率为17，其中14的高危儿由定植发展为感染，未发生感染者有29为产ESBLs菌，发生感染者有41为产ESBLs菌。细菌定植与周围环境的相关性细菌定植与周围环境的相关性 医护人员：手及指甲、手表、戒指、手镯（链）、呼吸道、衣物等 N

12、ICU的仪器设备：呼吸机管路、温湿化器、雾化吸入器、暖箱水槽、监护仪导线、水龙头、肥皂、洗手池、门把手、玩具、奶瓶、表格等。 预防和控制措施 制定规则、全员参与器械和操作过程是医院感染最主要的相关因素器械和操作过程是医院感染最主要的相关因素 与器械相关的感染Device-related 血流感染血流感染 Blood stream infections (BSI)Blood stream infections (BSI) 尿路感染尿路感染 Urinary tract infections (UTI)Urinary tract infections (UTI) 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 Ven

13、tilator-associatedVentilator-associated pneumonia (VAP) pneumonia (VAP) 与操作过程相关感染 Procedure-related 手术切口感染手术切口感染 Surgical site infections (SSI)Surgical site infections (SSI) 与环境污染相关感染 Environmental contamination针对相关因素开展预防、控制措施针对相关因素开展预防、控制措施医院感染管理办法医院感染管理办法 （一）调整范围： 各级各类医疗机构都必须按照办法的规定加强医院感染、医源性感染的预防

14、与控制工作。 （三）预防和控制措施（三）预防和控制措施（四）注重人员培训（四）注重人员培训 法律:中华人民共和国传染病防治法（2004年）法规：医疗废物管理条例（2003年） 艾滋病防治条例（2006年）规章： 医院感染管理办法（2006年） 消毒管理办法（2002年） 医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003年） 医疗废物管理行政处罚办法（2004年） 医疗机构传染病预检分诊管理办法(2005年) 规范及标准： 医院感染诊断标准（试行）（2001年） 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）（2004年) 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005年） 抗菌药物临床应用指导原则（2004年

15、） 血液透析器复用操作规范（2005年） 医疗废物分类目录（2003年） 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003 年） 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（2004年） 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的 通知（2008年） 医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年） 医院手术部（室）管理规范（2009年） 新生儿室管理规范已经征求意见，待发 2009年6个标准： 医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准（3个） 医院隔离技术规范 医院感染监测规范 医务人员手卫生规范发生医院感染暴发引入危机管理6F原则Forecast 预测、预警Fast 迅速反应Fa

16、ct 尊重事实Face 承担责任Frank 坦诚沟通Flexible 灵活应对#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s

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