如何应对心衰合并室性心律失常

1、如何应对心衰合并室性心律失常临床研究证实，恶性心律失常是心衰患者发生心源性猝死的 主要原因。中国心衰诊断和治疗指南（2014版）指由，各年龄段 心衰病死率均高于其他心血管病，其主要死亡病因依次为左 心衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。面对心 衰合并室性心律失常该怎么办？如何降低患者死亡率？心衰合并室性心律失常的原因很多，研究发现，30%-80%心衰患者表现为非持续的室性心动过速，短阵室速非常普 遍，室性早搏更加普遍，很多心衰病人是多元的室性早搏频 发，这些应该如何处理呢？室性早搏，无症状的非持续的室性心动过速（短阵室速）如何治疗？这类心律失常不需特殊使用抗心律失常药，但需要针

2、对疾病进行治疗，比如根据病因改善心功能，降低血压，控制血 糖，改善心肌缺血，纠正电解质紊乱。而对于EF值降低的心衰患者，则必须使用受体阻滞剂。 临床上对于此类患者通用的治疗药物被称为黄金三角药物。很多病人可以从这些药物中得到巨大获益，但其中存在问题是，国内患者大多数服用的受体阻滞剂用量不足以达到治 疗需求。受体阻滞剂可以减少室性心律失常的发生，预防心 脏猝死，改善长期预后。对于血压低或者不能耐受的患者 （比如年轻的病人，缺血性心肌病的病人)，可从小剂量开始服用，或与AECI/ARB等药品分不同时间服用。EF值降低的心衰患者的黄金三角药物室扑、室颤、持续性室速，有症状的持续性室速如何治疗？对于这

3、样的患者首先除颤加心肺复苏，意识恢复后，针对病因治疗。1 .持续性室速的治疗方法若患者血流动力学不稳定，必须立即电转复。若血流动力学稳定，并且EF值降低的患者，首选胺碘酮。而对于EF值 保留或者EF值轻度降低的患者，可选用利多卡因和普罗帕 酮，静脉滴注时需要注意心功能，病人发生心功能降低的时 候，需要使用利尿剂。如果利尿剂无效，需要进行电转复， 同时针对病因开始治疗。这里需要提到一个特殊的持续性室速，即尖端扭转性室速(TDP)o这类疾病经常由药物、 电解质紊乱或各种原因心动 过缓引起。对TDP持续发作特别是伴心源性晕厥者，在治疗上需要立即进行电转复。在没有其他的方法的时候，需要立 刻静点异丙肾

4、上腺素，提高心率。当心率升高，QT间期会缩短，不会引起TDP,同时静推硫酸镁。这其中需要注意的是，异丙肾上腺素在紧急情况下短时期 可以使用，对于莫些缺血或心功能不全的病人，异丙肾上腺 素长期使用会诱发恶性心律失常。如果医院有条件，患者病况暂时不是特别紧急，首选治疗措施是心脏临时起搏，还需 要去除诱因，停用可疑药物，纠正电解质紊乱。2 .持续性室速、室颤终止稳定后怎么办？在终止稳定后，除了心衰必须用的药物， 下一步需要使用 植入型心律转复除颤器（ICD）,但需要注意以下问题：ICD频繁放电，可用优化药物（受体阻滞剂等足量使 用），再加用胺碘酮，当效果依然不佳时使用射频消融。患者不能植入ICD,优化药物（受体阻滞剂等足量使用） 加用胺碘酮。当病人由现心脏再同步起搏除颤器（CRT-D）的适应证，则需要植入CRT-Do3 .有症状的非持续性室速治疗方法此类室速首先给予受体阻滞剂， 足量使用可以减少心律失 常的发生，再进行针对病因的治疗，如果除此之外没有别的 办法，则需要服用胺碘酮，同时需注意甲减的症状，病人需 要定期复查胸片，复查甲功。长期口服药不建议使用Ic类抗 心律失常药，会明显增加患者死亡率。室性心率失常中国专家共识 当中对于心衰患者猝死的 预防，强调针对病因的基础用药，尤其是金三角药物，需要 足量使用。遇到心衰合并心