冠脉介入并发症的防治赵

1、冠脉介入诊疗并发症及其处理 PCI并发症的分类 冠脉并发症： 冠脉撕裂，夹层；血栓形成；无复流 ；穿孔；冠脉痉挛；气栓；冠脉急性闭塞；分支闭塞； 心脏并发症： 心律失常；心衰；低血压（休克）；血管迷走反射。PCI并发症的分类 外周并发症： 出血；血肿；假性动脉瘤； 动静脉瘘；栓塞现象；上肢末端缺血 器械相关并发症： 导管，导丝打结及折断；支架脱落； 造影剂相关并发症： 过敏；肾功能损害冠脉撕裂，夹层 发生因素：发生因素： 病变形态病变形态: 严重扭曲、成角病变（45）、弥漫长病变、严重钙化病变、偏心狭窄病变及慢性闭塞病变。 操作操作:导管（操作粗暴）；导丝（硬导管（操作粗暴）；导丝（硬+滑）；

2、球囊支架（直径或压力过大）；滑）；球囊支架（直径或压力过大）；旋磨器械；超声探头等旋磨器械；超声探头等夹层分型 A:注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双轨，注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双轨， 造影剂无残留造影剂无残留 B：双轨增大，无或仅有轻度造影剂残留双轨增大，无或仅有轻度造影剂残留 C：形成分离的帽状，持续造影剂残留形成分离的帽状，持续造影剂残留 D：螺旋形充盈缺损螺旋形充盈缺损 E：新的持续充盈缺损新的持续充盈缺损 F：非非A-E型，但血流完全中断型，但血流完全中断不增加不增加死亡率死亡率易出现急性闭易出现急性闭塞，需处理塞，需处理血管立即闭塞血管立即闭塞夹层防治 预防：预防： 分析病变特

3、点；轻柔规范操作；合理选择器械。分析病变特点；轻柔规范操作；合理选择器械。 处理：处理： 小血管（直径小血管（直径2.5mm）：球囊低压力长时间扩张。）：球囊低压力长时间扩张。 大血管：支架植入。大血管：支架植入。 非致闭塞性夹层多可自愈。非致闭塞性夹层多可自愈。A: RCA病变病变 B：2.5 x 20mmm balloon 预扩张预扩张 C：2.5 x 15mm stent 10atm ，近段夹层形成，近段夹层形成 DE：dp植入植入3.0 x 24mm、3.5 x 9mm、 3.5 x 8mm支架，夹层消失支架，夹层消失AEDCB血栓 发生因素：发生因素： 肝素用量不足；高凝状态；撕裂；

4、支架肝素用量不足；高凝状态；撕裂；支架（SST) 预防：预防： 肝素、阿司匹林、氯吡格雷；肝素、阿司匹林、氯吡格雷； 操作：避免撕裂，合适支架大小及压力操作：避免撕裂，合适支架大小及压力 处理：处理： 血栓抽吸；血栓抽吸；IIb/IIIa受受 体拮抗剂（欣维体拮抗剂（欣维宁）；支架（撕裂）；宁）；支架（撕裂）； A右冠狭窄，右冠狭窄，PDA近段狭窄近段狭窄B 3.0 x24mm Taxus C 术后术后8h出现胸痛，复查出现胸痛，复查CAG示支架内血栓形示支架内血栓形成成D 处理：肝素抗凝，处理：肝素抗凝，3.5x12mm NC Stormer balloon 支架内支架内dispro扩张扩张

5、12atm，复查残余，复查残余狭窄狭窄 0% TIMI III flow; 但仍有支架内血栓，但仍有支架内血栓， 3.5x16mm Taxus 14atm 30 s（distal） 3.5x12mm Taxus 14atm 30 s（proximal），结），结果满意果满意ADCB痉挛 发生因素：器械刺激；病变；发生因素：器械刺激；病变； 预防：轻柔操作；预防：轻柔操作； 处理：硝酸甘油、维拉帕米等处理：硝酸甘油、维拉帕米等l发生因素：注射造影剂时空气混入发生因素：注射造影剂时空气混入l预防：系统排空，抽回血预防：系统排空，抽回血l处理：少量无需处理，量大时抽吸血液或造影处理：少量无需处理，量

6、大时抽吸血液或造影剂赶出气泡剂赶出气泡无 复 流 表现为血管开通后严重的微血管功能障碍表现为血管开通后严重的微血管功能障碍 机制不明确，为多因素结果（血管痉挛、远机制不明确，为多因素结果（血管痉挛、远段血栓、氧自由基损伤等）段血栓、氧自由基损伤等） 临床因素：临床因素： AMI、MI后心绞痛等后心绞痛等 造影因素：接近闭塞、溃疡、血栓、钙化造影因素：接近闭塞、溃疡、血栓、钙化 操作因素：旋磨；旋切操作因素：旋磨；旋切 预防：预防： 远端保护装置，操作（大球囊，低压力），远端保护装置，操作（大球囊，低压力），充分抗凝和抗血小板充分抗凝和抗血小板 处理：处理： 异博定；硝普钠；腺苷；尼可地尔；循环

7、支异博定；硝普钠；腺苷；尼可地尔；循环支持持穿 孔 发生因素：发生因素： 钢丝、球囊或支架因素；钙化钢丝、球囊或支架因素；钙化扭曲扭曲成角成角CTO病变；旋磨病变；旋磨 预防：预防： 选择合适器械、轻柔操作；选择合适器械、轻柔操作； CTO时真假腔的判断：多体位造影、看导时真假腔的判断：多体位造影、看导丝头、对侧造影丝头、对侧造影 处理：处理： 很小的无需特殊处理；很小的无需特殊处理； 球囊扩张封堵破孔球囊扩张封堵破孔 带膜支架带膜支架 仍出血不止考虑中和肝素（鱼精蛋白），心包引仍出血不止考虑中和肝素（鱼精蛋白），心包引流，外科；流，外科；A: LADA: LAD病变病变 B 2.0 x20

8、balloon 10atmB 2.0 x20 balloon 10atm，C :3.0 x18mm stent C :3.0 x18mm stent 18atm18atmD:3.0 x15mm balloon D:3.0 x15mm balloon 25atm 25atm 后扩张后扩张E:E:冠脉穿孔破裂冠脉穿孔破裂How to do next？ABCDE16atm扩张带膜支架结果结果冠脉急性闭塞 介入治疗最严重并发症之一，是死亡主要原因，大多数发生在导管室，极少数在术后介入治疗最严重并发症之一，是死亡主要原因，大多数发生在导管室，极少数在术后6-12h 闭塞原因：夹层、血栓、痉挛等闭塞原因：

9、夹层、血栓、痉挛等 临床表现：胸痛、临床表现：胸痛、ST变化、心律失常，严重时血压下降、室颤、心室停搏，最终死亡变化、心律失常，严重时血压下降、室颤、心室停搏，最终死亡急性闭塞处理 处理诱因处理诱因 冠脉痉挛：冠脉内硝酸甘油、肝素冠脉痉挛：冠脉内硝酸甘油、肝素 冠脉血栓或栓塞：球囊重复扩张、可植入支架；冠脉血栓或栓塞：球囊重复扩张、可植入支架；IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 冠脉夹层：支架。冠脉夹层：支架。 其它：其它：IABP、抗凝、内科处理无效急诊、抗凝、内科处理无效急诊CABG。分支闭塞分支闭塞 发生因素：发生因素： 分叉病变分叉病变 预防预防 判断受影响可能；判断受影响可能； 保

10、护导丝。保护导丝。 处理处理 送入导丝、球囊扩张、支架植入。送入导丝、球囊扩张、支架植入。迷走反射 发生因素发生因素迷走神经亢进，疼痛刺激，股动脉压迫用力过大等迷走神经亢进，疼痛刺激，股动脉压迫用力过大等 预防预防充分局麻，避免过度用力压迫止血等充分局麻，避免过度用力压迫止血等 处理处理阿托品，多巴胺等阿托品，多巴胺等出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘瘘 发生因素发生因素凝血功能差，穿刺不当，动脉压迫不当，包扎不当，凝血功能差，穿刺不当，动脉压迫不当，包扎不当，压迫或制动时间不足，患者配合欠佳，不适当使用压迫或制动时间不足，患者配合欠佳，不适当使用抗凝药，肥胖，皮下

11、组织疏松等抗凝药，肥胖，皮下组织疏松等 预防预防熟练穿刺技术，正确压迫止血和制动，合理用药熟练穿刺技术，正确压迫止血和制动，合理用药等等 处理处理压迫，超声指导下注射凝血酶，外科手术压迫，超声指导下注射凝血酶，外科手术栓栓 塞塞 发生因素发生因素静脉炎，下肢静脉血栓，高凝状态，长时间下静脉炎，下肢静脉血栓，高凝状态，长时间下肢制动，主动脉斑块脱落，心房血栓，支架脱落肢制动，主动脉斑块脱落，心房血栓，支架脱落于外周等于外周等 预防预防桡动脉入路，抗凝，尽量减少制动时间，轻柔桡动脉入路，抗凝，尽量减少制动时间，轻柔规范操作等规范操作等 处理处理不严重的不必处理，抗凝，溶栓，介入或外科不严重的不必处

12、理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓等取栓等上肢末端缺血上肢末端缺血 发生因素：发生因素： 上肢双血管病变，多次桡动脉穿刺，桡动脉闭塞，血肿，包扎过紧，包扎上肢双血管病变，多次桡动脉穿刺，桡动脉闭塞，血肿，包扎过紧，包扎时间过长，腕管综合征等时间过长，腕管综合征等 预防：预防：ALLEN试验，避免反复穿刺，避免包扎过紧过长，观察肢端肤色、血管搏试验，避免反复穿刺，避免包扎过紧过长，观察肢端肤色、血管搏动等动等 处理：松解包扎，外科手术等处理：松解包扎，外科手术等 指由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜等组成的所有密闭的解剖空间即筋膜室指由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜等组成的所有密闭的解剖空间即筋膜室内，任何原

13、因造成的组织间隙压力超过灌注压，导致筋膜室内组织（如肌内，任何原因造成的组织间隙压力超过灌注压，导致筋膜室内组织（如肌肉神经等）因急性缺血所致的一系列征候群。肉神经等）因急性缺血所致的一系列征候群。骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征处理：处理：早期发现早期发现去除病因：止血去除病因：止血减压：穿刺放血减压：穿刺放血 切开负压引流切开负压引流导管，导丝打结及折断导管，导丝打结及折断 发生因素发生因素器材、操作因素：扭力传送器材、操作因素：扭力传送 预防预防避免同向多圈扭转，边支保护导丝未撤出避免高压释放主支支避免同向多圈扭转，边支保护导丝未撤出避免高压释放主支支架等架等 处理处理导管打折时反向扭转使扭

14、折处旋正，小心连导丝一起撤出；导管打折时反向扭转使扭折处旋正，小心连导丝一起撤出； 导丝断裂可植入支架使之贴壁导丝断裂可植入支架使之贴壁支架脱落支架脱落 发生因素冠状动脉钙化，迂曲；指引导管支撑力较差；直接植入支架；球囊预扩张不充分等 预防导管及支架选择，双导丝技术，充分预扩，避免用力送入或回撤支架等 处理小球囊低压支架内扩张取出，双导丝绞转取出，抓取器取出，就地释放，推至远端并用球囊挤压使之贴壁造影剂过敏造影剂过敏 发生因素发生因素 过敏体质，离子型造影剂等过敏体质，离子型造影剂等 预防预防 病史，非离子型造影剂，预防用抗过敏药病史，非离子型造影剂，预防用抗过敏药 处理处理 糖皮质激素，肾上

15、腺素，氨茶碱，气管切开等糖皮质激素，肾上腺素，氨茶碱，气管切开等肾功能损害肾功能损害 CIN：排除其它病因：排除其它病因+Cr升高升高44.2umol/L或比基础值上升或比基础值上升25%以上以上 发生因素发生因素原有肾损害，低灌注，离子型造影剂，短时原有肾损害，低灌注，离子型造影剂，短时间注入大量造影剂等间注入大量造影剂等 处理处理术前综合评估：术前综合评估：eGFR60ml/min等等 用非离子型造影剂，尽量减少用量，围术用非离子型造影剂，尽量减少用量，围术期水化，停用肾毒药物期水化，停用肾毒药物 必要时透析必要时透析夹层防治 预防：预防： 分析病变特点；轻柔规范操作；合理选择器械。分析病

16、变特点；轻柔规范操作；合理选择器械。 处理：处理： 小血管（直径小血管（直径2.5mm）：球囊低压力长时间扩张。）：球囊低压力长时间扩张。 大血管：支架植入。大血管：支架植入。 非致闭塞性夹层多可自愈。非致闭塞性夹层多可自愈。血栓 发生因素：发生因素： 肝素用量不足；高凝状态；撕裂；支架肝素用量不足；高凝状态；撕裂；支架（SST) 预防：预防： 肝素、阿司匹林、氯吡格雷；肝素、阿司匹林、氯吡格雷； 操作：避免撕裂，合适支架大小及压力操作：避免撕裂，合适支架大小及压力 处理：处理： 血栓抽吸；血栓抽吸；IIb/IIIa受受 体拮抗剂（欣维体拮抗剂（欣维宁）；支架（撕裂）；宁）；支架（撕裂）； 无

17、 复 流 表现为血管开通后严重的微血管功能障碍表现为血管开通后严重的微血管功能障碍 机制不明确，为多因素结果（血管痉挛、远机制不明确，为多因素结果（血管痉挛、远段血栓、氧自由基损伤等）段血栓、氧自由基损伤等） 临床因素：临床因素： AMI、MI后心绞痛等后心绞痛等 造影因素：接近闭塞、溃疡、血栓、钙化造影因素：接近闭塞、溃疡、血栓、钙化 操作因素：旋磨；旋切操作因素：旋磨；旋切 预防：预防： 远端保护装置，操作（大球囊，低压力），远端保护装置，操作（大球囊，低压力），充分抗凝和抗血小板充分抗凝和抗血小板 处理：处理： 异博定；硝普钠；腺苷；尼可地尔；循环支异博定；硝普钠；腺苷；尼可地尔；循环支

18、持持冠脉急性闭塞 介入治疗最严重并发症之一，是死亡主要原因，大多数发生在导管室，极少数在术后介入治疗最严重并发症之一，是死亡主要原因，大多数发生在导管室，极少数在术后6-12h 闭塞原因：夹层、血栓、痉挛等闭塞原因：夹层、血栓、痉挛等 临床表现：胸痛、临床表现：胸痛、ST变化、心律失常，严重时血压下降、室颤、心室停搏，最终死亡变化、心律失常，严重时血压下降、室颤、心室停搏，最终死亡导管，导丝打结及折断导管，导丝打结及折断 发生因素发生因素器材、操作因素：扭力传送器材、操作因素：扭力传送 预防预防避免同向多圈扭转，边支保护导丝未撤出避免高压释放主支支避免同向多圈扭转，边支保护导丝未撤出避免高压释放主支支架等架等