多药耐药G球菌与院内肺炎

1、体外敏感性体外敏感性MIC敏感折点敏感折点适当适当 微生物学专家微生物学专家取得足够的血清药物浓度取得足够的血清药物浓度PK/PD足够足够 药理学专家药理学专家最佳选择最佳选择最大效力最大效力 感染部位感染部位改善结果改善结果优化优化 临床医生的挑战临床医生的挑战内容内容1. 耐药耐药G+球菌感染经验性治疗球菌感染经验性治疗2. 斯沃治疗斯沃治疗MRSA肺炎肺炎内容内容1. 耐药耐药G+球菌感染经验性治疗球菌感染经验性治疗2. 斯沃治疗斯沃治疗MRSA肺炎肺炎不充分的抗感染治疗和高死亡率相不充分的抗感染治疗和高死亡率相关关血流感染NP/VAP1. Ibrahim EH et al. Chest

2、. 2000;118:146-155. 2. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 3. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.123 低血压发生后第低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：内接受有效抗生素治疗者： 存活率存活率 79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间黄金时间 Crit C

3、are Med 2006; 34:15891596Mortality risk金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌肺炎肺炎 (n=4365) 菌血症菌血症 (n=2351)外科手术外科手术 (n=2984)尿路感染尿路感染(n=4109)大肠杆菌大肠杆菌5.03.36.526.0肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌7.24.23.09.8 肠杆菌属肠杆菌属10.04.49.06.9粘质沙雷菌粘质沙雷菌4.72.32.01.6铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌18.13.49.516.3不动杆菌属不动杆菌属6.92.42.11.6其他其他14.13.89.810.7凝固酶阴性葡

4、萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1.842.915.94.9金葡菌金葡菌27.814.322.53.6肠球菌肠球菌1.314.513.917.5其他其他3.24.55.81.2G-G+Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854ICU Surveillance, NNIS System, 2003MRSA是晚发性肺炎中常见的致病是晚发性肺炎中常见的致病菌菌胡必杰胡必杰等等.中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂志志.2005;28(2):112-116分离率分离率(%)MRSA感染导致肺炎患者病情加重感染导致肺炎患者病情加重6.430.29.726.50

5、1020304032%49%15%29%0 0101020203030404050506060MRSA感染导致感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长患者死亡率增加，治疗时间延长呼吸机相关肺炎的病情呼吸机相关肺炎的病情 p = 0.06 p = 0.01 天数天数Dupont H et al. Intensive care Med 2001;27;355-362.Vidaur et al. CHEST 2008如何优化抗菌药物方案如何优化抗菌药物方案1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-21682. ATS/IDSA. Am J Respir Crit

6、 Care Med. 2005;171:388-416. 初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见致病菌初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见致病菌1 对抗菌药耐药的对抗菌药耐药的危险因素危险因素和和当地抗菌谱当地抗菌谱的了解可改进治疗方案的了解可改进治疗方案 正确的抗菌治疗包含了对致病菌有效的药物正确的抗菌治疗包含了对致病菌有效的药物2 常推荐广谱抗菌治疗或联合用药常推荐广谱抗菌治疗或联合用药 不应延误充分的经验治疗不应延误充分的经验治疗2需要考虑覆盖需要考虑覆盖MRSA 重症感染患重症感染患 接受侵入性监测或治疗接受侵入性监测或治疗 免疫功能低下免疫功能低下 生活在护理院或生活在护理院或90天内

7、有住院经历天内有住院经历 所在社区流行所在社区流行MRSAMRSA：经验性治疗具有特殊地位：经验性治疗具有特殊地位 MRSA流行病学发生明显变化流行病学发生明显变化 MRSA早期诊断和治疗明显改变预后早期诊断和治疗明显改变预后 等待病原学诊断将延误经验性治疗等待病原学诊断将延误经验性治疗 升阶梯治疗并不能改善预后升阶梯治疗并不能改善预后 需要改变的抗感染策略需要改变的抗感染策略 具有高危因素的重症患者具有高危因素的重症患者 经验性治疗应覆盖经验性治疗应覆盖MRSA 积极寻求病原学依据，靶向治疗积极寻求病原学依据，靶向治疗培养和革兰染色培养和革兰染色革兰阳性菌革兰阳性菌 若为若为MRSA, 开始

8、抗开始抗MRSA治疗治疗革兰阴性菌革兰阴性菌 若为不动杆菌属，若为不动杆菌属， 开始碳青霉烯治疗开始碳青霉烯治疗 若为假单胞菌属，若为假单胞菌属， 联合联合2个抗假单胞菌药物个抗假单胞菌药物若非上述情况，考虑当地的病原流行病学并开始抗菌药物 Rello J and E Diaz. Crit Care Med. 2003: 31; 2544-2551.48-72小时，再次评估小时，再次评估VAP的决策流程的决策流程内容内容1. 耐药耐药G+球菌感染经验性治疗球菌感染经验性治疗2. 斯沃治疗斯沃治疗MRSA肺炎肺炎 唯一阻止唯一阻止70S70S起始复合物形成的抗菌药物，影响细菌蛋白起始复合物形成的

9、抗菌药物，影响细菌蛋白质合成起始阶段，质合成起始阶段， 与其他抗菌药几乎与其他抗菌药几乎无交叉耐药无交叉耐药斯沃斯沃-突破性的抗菌作用机制突破性的抗菌作用机制斯沃的药代动力学优势斯沃的药代动力学优势 优良生物利用度，且食物对吸收无明显影响优良生物利用度，且食物对吸收无明显影响 低蛋白结合率，呈非浓度依赖性低蛋白结合率，呈非浓度依赖性 良好组织穿透力良好组织穿透力 不通过不通过P450酶代谢，且对酶代谢，且对P450酶无诱导性，也不抑制其活性酶无诱导性，也不抑制其活性 双通道清除，包括非肾清除与肾清除，提高临床应用安全性双通道清除，包括非肾清除与肾清除，提高临床应用安全性 老年患者药代动力学无明

10、显变化，故老年患者应用无需调整剂量老年患者药代动力学无明显变化，故老年患者应用无需调整剂量给药后给药后采样时间采样时间平均浓度平均浓度ELF/血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度(ug/ml)ELF(ug/ml)4小时小时15.54.9 64.333.14.158小时小时8.93.231.433.03.5312小时小时10.22.3 24.313.32.3824小时小时1.80.67.66.04.2248小时小时0.20.20.70.8 3.50斯沃斯沃 在肺组织中具有足够高的浓度在肺组织中具有足够高的浓度斯沃斯沃组织浓度与血浆浓度比例更高组织浓度与血浆浓度比例更高组织组织/体液体液万古霉素万古霉

11、素替考拉宁替考拉宁斯沃斯沃骨骨7-13%150-60%860%12脑脊液脑脊液0-18%2,310%970%13上皮细胞衬液上皮细胞衬液 11-17%4,5-450%13炎性渗出液炎性渗出液-77%10104%14肌肉肌肉30%640%1194%12腹透液腹透液20%740%1061%15汗液汗液-55%Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin VAP临床治愈率：利奈唑胺对照万古霉素临床治愈率：利奈唑胺对照万古霉素Adapted from Kollef MH, Rello J, et al. Intensive Care

12、Med. 2004;30:388-394. 危重病人危重病人G+菌感染：利奈唑胺对照替考拉菌感染：利奈唑胺对照替考拉宁宁Adapted from Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-355. P = NSP = NSP = 0.002(71/90) (67/92)(49/70) (45/68)(23/45) (8/43)斯沃斯沃 具有卓越的临床疗效具有卓越的临床疗效疾病类型疾病类型抗菌药物抗菌药物临床有效率临床有效率/治愈率治愈率细菌清除率细菌清除率患者生存率患者生存率MRSA肺炎肺炎1斯沃斯沃59%P 0.0180%P=

13、0.025万古霉素万古霉素35.5%63.5%脓毒血症脓毒血症2斯沃斯沃56%69%74%万古霉素万古霉素46%73%74%SSTIs3斯沃斯沃94.5%P = 0.02288.6%P 5天天 + 抗生素应用史抗生素应用史) ?或或 确诊的确诊的MRSA定植定植培养培养 MSSA苯唑西林苯唑西林(若没有过敏若没有过敏)MRSA OK持续给药持续给药肾功能不全肾功能不全或或应用应用肾毒性药物肾毒性药物或或严重败血症严重败血症或或年龄大于年龄大于65岁岁是是抗抗MRSA的经验性治疗的经验性治疗万古霉素万古霉素 / 替考拉宁替考拉宁否否利奈唑胺利奈唑胺是是临床反应临床反应否否若为万古霉素若为万古霉素

14、 - 转为转为 利奈唑胺利奈唑胺若为利奈唑胺若为利奈唑胺 - 加用加用 利福平利福平 ? 加用加用 万古霉素持续输注万古霉素持续输注?培养阴性:停止抗生素停万古霉素停万古霉素 / 使用利奈唑胺使用利奈唑胺小结小结1. 耐药耐药G+球菌感染日益严重。对于球菌感染日益严重。对于MRSA的高危患者，应该尽早给与经验性治疗；的高危患者，应该尽早给与经验性治疗；2. ORSA所致的所致的HAP，不充分的经验治疗导致死亡风险升高，致残率、住院时间和费用升，不充分的经验治疗导致死亡风险升高，致残率、住院时间和费用升高；高；3. 当前治疗当前治疗MRSA肺炎面临的困难：肺炎面临的困难：MIC漂移和组织浓度，万

15、古霉素的肾脏毒性；漂移和组织浓度，万古霉素的肾脏毒性；4. 斯沃治疗斯沃治疗MRSA肺炎具有优势，应作为一线治疗。肺炎具有优势，应作为一线治疗。最佳选择最佳选择最大效力最大效力 感染部位感染部位改善结果改善结果优化优化 临床医生的挑战临床医生的挑战最佳选择最佳选择最大效力最大效力 感染部位感染部位改善结果改善结果优化优化 临床医生的挑战临床医生的挑战MRSA：经验性治疗具有特殊地位：经验性治疗具有特殊地位 MRSA流行病学发生明显变化流行病学发生明显变化 MRSA早期诊断和治疗明显改变预后早期诊断和治疗明显改变预后 等待病原学诊断将延误经验性治疗等待病原学诊断将延误经验性治疗 升阶梯治疗并不能改善预后升阶梯治疗并不能改善预后 需要改变的抗感染策略需要改变的抗感染策略 具有高危因素的重症患者具有高危因素的重症患者 经验性治疗应覆盖经验性治疗应覆盖MRSA 积极寻求病原学依据，靶向治疗积极寻求病原学依据，靶向治疗MRSA：经验性治疗具有特殊地位：经验性治疗具有特殊地位 MRSA流行病学发生明