断流术联合近端胃切除治疗门脉高压症

1、文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编借，有帮助欢迎下载支持.断流术联合近端胃切除治疗门脉高压症【摘要】目的探讨断流术联合近端胃切除对治疗门静脉高压症（PH）致食管静脉曲张破裂出血（EVB）的疗效。方法回顾性分析 总结2000年1月2005年12月我院采用在贲门周围血管离断术的 基础 上加作近端胃切除治疗门脉高压症17例患者的临床资料。结果随访时间 最长5年，平均2.6年。近期出血1例，占7.1%,未发现远期 出血.术后 食管静脉曲张消失15例。结论断流术联合近端胃切除治疗门脉高压症具 有断流彻底，止血效果确切等优点，说明这种联合术是 治疗门脉高压症 上消化道大出血的一种合理、有效

2、的治疗方式。【关键词】门脉高压症断流术胃切除随着我国居民生活水平的不断提高，肝硬化的发病率逐年增加。 而临床上以肝硬化后门脉高压症-食管胃底静脉曲张破裂出血最多见，是 门脉高压最凶险的并发症，其病死率为22%84%,首次出血病死率为40% 以上，再次出血病死率达60%以上。断流术和分流术是常 用的两种手术 治疗措施，且断流术和分流术之争持续了很多年。到现 在基本上取得一 致意见，各有优缺点。脾切除同时行食管下段及胃近 端周围曲管离断术 （简称断流术）是目前治疗门脉高压症食管下段-胃底静脉曲张破裂出血 的一种常用的手术方法。但术后仍有10%20%的再出血率。为了提高手 术疗效，我院自2000年1

3、月2005年12月 采用在贲门周围血管离断术 的基础上加作近端胃切除治疗门脉高压症17例，现将有关资料分析总结 如下。1临床资料1. 1 一般资料木组EVB 17例，男15例，女2例，年龄2860岁， 平均45.6岁。病因分类：肝炎后肝硬化16例，胆汁性肝硬化1例。肝功 能代偿情况按Child分级:A级13全例,B级3例,C级1例。出血情况: 既往有1次出血史12例,25次出血史3例,5次出血史1例。术前全组 均行胃镜检查，显示轻度静脉曲张6例，中度静脉曲张5例，重度静脉曲 张6例。合并脾功能亢进者14例。手术时间180360min,平均(205±45) min,术中出血 30050

4、0ml，平均(196土 82) mloL2手术操作在全麻下行上腹正中切口，探查肝脏硬化程度，冠状 静脉、食管贲门周围血管曲张情况，活检、记录脾脏大小，腹水情况。先 分离结扎脾动脉1520min后切除肿大之脾脏，完全离断食 管下段至少 6cm和近端胃区的全部血供，包括迷走神经干。近端胃切除 至少在40% 以上，胃、食管于贲门上方5cm处切断，残胃大弯侧与食管作端端吻合， 术毕。2结果2. 1止血效果本组EVB 17例，术后出血1例，再出血率为5. 9%o 此例患者为术前肝功能C级，术后第5天胃管引出暗红色胃液约400ml, 经保守止血治疗出血量逐渐减少，3天后停止。随访6个月5年，平均 随访2.

5、 8年，未发出现有再出血情况。3. 2术前术后腹水的变化术前13例肝功能A级患者中有4例术 后 出现少量腹水，经营养对症治疗后腹水迅速消失；术前3例肝功能B级 患者中有2例术后出现腹水少量增多，经利尿、持续补充血浆治 疗后， 至出院时腹水消失；术前肝功能C级患者术后出现大量腹水，经综合治 疗半年后转化为少量腹水。2.3并发症及死亡率本组EVB 17例无术后死 亡，无吻合口痿发生。1例术后出现吻合口狭窄经作食 管扩张而缓解；1 例术后出现胃瘫，胃动力学药物治疗明显改善；2例术后出现膈下脓肿， 经抽脓引流后治愈；2例术后出现切口感染经切口敞开引流后愈合；1例 术后死于并发肝癌；2例术后3年5个月死

6、于肝功能衰竭；其他多数患者 术后肝功能均有不同程度的改善，少数患 者可参与轻中度体力劳动，体 重增加。3讨论肝硬化门静脉高压症（PH），门静脉压力升高，机体自身调节导 致 门体间四大侧支循环的开放，而其中处于胃脾区的食管下段侧支开 放最 为明显，开放率达到80%以上，是主要代偿性分流区域，也是出血的最 危险部位1 。以食管下段的解剖层次看，依次有：（1）上皮内血管： 靠近黏膜的表面，为自浅层静脉丛间表层分出的终末支，可 形成隆起的 静脉团，是破裂出血的部位；（2）浅层静脉丛：广泛分布于表层下；（3） 固有静脉：在肌层和黏膜之间，为食管造影所显示的静脉；（4）外层静 脉：在肌层外，即手术时游离食

7、管所看到的纵行静 脉。常规的断流术只 是将外层的静脉予以切断结扎，但随后血管又再生，侧支循环重新开放， 加上皮内血管未作处理而导致术后再出血。所以，单纯的贲门周围血管 离断是不够的，应加做食管的横断2。木组病例中食管结扎后再吻合， 术后造影显示17例中14例静脉曲张消失，另2例曲张情况明显减轻。标准的贲门周围血管断离术己完全阻断了食管下段及贲门区域内 全部的门体交通支。而在此种情况下发生再出血的原因，大体归于两种 情况的发生：（1）胃右静脉型的静脉分支特点是在贲门胃壁黏膜下层形 成丛状吻合，以致造成黏膜下层的门体交通。因此理论上切除区域的胃 底和部分的胃体，对于预防术后再出血是合理的。（2）术

8、后门脉高压性 胃病的发生导致再出血3。所以，近端胃部分切除对于预防术后门脉 高压性胃病出血有重要的临床意义。因此，基于对以上情况的分析，我 们认为断流术联合近端胃切除在治疗门脉高压症致食管静脉曲张破裂出 血的多种术式中是比较彻底的方法。其优于其他方法之处：（1）因切除 了位于黏膜下层和肌层之间的曲张静脉团而达到有效确切的止血目的。（2）术后肝脏血供不减少反而略有增加，改善肝细胞的再生，肝性脑病 发生率低。（3）切除门脉高压性胃病明显的病灶区域。本术式虽然有如 上之优点，但其不足之处是创伤较大，剥 离而广，渗血多，对肝功能打 击较大，因此在临床工作中要依据患者的实际情况权衡选择合理术式。【参考文献】1黄蓬庭，范凌波.肝硬变时区域性自发性门体静脉分的动物实 验 研究.中华外科杂志，1996, 34： 133137.2王维