名老中医临床经验推广应用方案系列

1、名老中医临床经验推广应用方案系列课题任务书编号：2007BAI10B02-01邓铁涛调脾护心法治疗冠心病心绞痛诊疗方案广东省中医院邓铁涛课题组负责人：吴焕林2008年5月目 录一、方案制定时间与编写人员 1二、方案内容1（一）病名1（二）辨证分型 1（三）基本治法一一“调脾护心法” 2（四）基本处方及加减 2（五）疗程5（六）疗效评价的指标体系 5（七）诊疗方案的适用推广对象 6三、制定方案的依据（资料来源） 6（一）邓铁涛教授对胸痹的病因病机及治疗认识概述6（二）脾脾护心治法理论基础一一心脾相关理论的历史源流与发展 7（三）胸痹病机的心脾相关理论认识一一气虚生痰,10（四）胸痹的基本证型一一

2、心脾气虚、痰瘀阻络证12因痰致瘀化痰法）（六）参考文献（五）胸痹的基本治法一一调脾护心法（益气活血错误!未定义书签。错误!未定义书签。四、名老中医签字认可:13邓铁涛调脾护心法治疗冠心病心绞痛方案一、方案制定时间与编写人员制定时间： 2008年 5 月编写人员：名老中医：邓铁涛教授课题组成员：吴焕林、邹旭、罗文杰、王侠、王云飞二、方案内容（一）病名1中医病证名：胸痹2西医病名（国际ICD-10 编码） ：冠心病心绞痛（ I20.902 ）（二）辨证分型1基本证型心脾气虚，痰瘀阻络证岭南之胸痹（冠心病心绞痛）患者，多兼有脾胃不足、痰湿内阻之象：面色多黄或白而无华，青黄色，体丰而气短，舌多胖大而有

3、齿印，苔常腻浊。再加之胸痛患者的疼痛症状及舌底络脉迂曲，总为心脾气虚、痰瘀阻络证之表现。进一步的文献调研与经冠脉造影确诊冠心病的患者证候流行病学调查表明，冠心病病人证候以气虚证（87.1%） 、血瘀证 （79.9%） 、痰浊证 （78.7%） 为主。表明心脾气虚，痰瘀阻络证是胸痹（冠心病心绞痛）的基本证型。2心脾气虚，痰瘀阻络证证候特征结合邓铁涛教授经验、 冠心病临床流行病学调研、 多元统计分析与专家调查确证，形成胸痹心痛病“气虚证” 、 “痰浊阻络证”与“心脾气虚，痰瘀阻络证”的诊断特征。心脾气虚，痰瘀阻络证诊断规范：主症：胸闷、胸痛；次症：疲倦乏力、形体肥胖、气短；舌脉象： 苔浊腻， 舌淡

4、胖， 或有齿印， 舌质紫黯、 舌有瘀斑， 脉弦滑或细弱分析： 胸闷、 胸痛为痰瘀痹阻、 心脉不通、 心失所养之象； 疲倦乏力、 气短、舌淡胖、有齿印为气虚之象；形体肥胖、苔浊腻为痰浊之象；脉弦滑为痰瘀之脉象；脉细弱为气虚之脉象。（三）基本治法“调脾护心法”针对冠心病共性核心病机，邓铁涛教授制定基本治法“调脾护心法” 。冠心病从脾-心、从痰瘀的发生发展的过程，着重从脾胃入手，强调对脾、对痰进行诊治，突出了病机之本。在内经中已将痰饮列为胸痹心痛的病因。如素问?至真要大论云： “民病饮积，心痛。” 金匮要略不仅把本证的病因病机归纳为“阳微阴弦” ，而且在治疗上根据不同证候，创立了瓜萎薤白半夏汤、瓜蒌

5、薤白白酒汤等方剂， 观其方多以化痰通阳宣痹为法而制， 此为临床从痰瘀论治冠心病奠定了基础。 胸痹之病， 正虚为本， 邪实为标。 正虚责之于脾胃、 气血，邪实责之于湿邪痰浊。 瘀血内停并非胸痹之兆端， 瘀血本不自生， 乃因于正虚邪犯，然后成瘀。治胸痹，化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜渐。治瘀血形成之因，则应化湿祛痰，治痰湿形成之因，则应调理脾胃。冠心病的本虚，心虚为主，以全身之虚、五脏六腑功能不足和失调为背景。就心气虚而言，则与脾的关系甚大，心气虚，主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运， 能升腾清阳， 从根本上起到益

6、气养心之效， 故邓老强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治冠心病的过程中，是一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大原则，临床使用先通后补，或先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定。治疗冠心病心绞痛属气虚痰浊者，邓老喜用温胆汤加减。（四）基本处方及加减以“心脾气虚、痰瘀阻络”证为基本证，定立基本处方，再随证加减：1. 基本处方：邓老冠心方党参 30 克 五爪龙 25 克 法半夏 15 克 橘红 6 克田七片 1

7、0 克 云茯苓 15 克 竹茹 10 克 枳壳 6 克白术 15 克 甘草 5 克2. 方解：本方主治为心脾气虚，痰瘀阻络所致的胸痹心痛。李中梓曰 ： “气之源头在乎脾。 ”脾为后天之本，气血生化之源。气为血帅，气行则血行，气虚无力推动血行，日久成瘀；脾气虚无力运化水湿，聚湿成痰，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻心脉，不通则痛，故发为胸痹心痛，症见胸闷如窒而痛，甚则痛引肩背。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰浊内生，故可见咳嗽，或气短喘促，或呕恶痰涎；脾主运化， 脾气虚， 则气血生化之源不足， 故可见面色萎黄， 气短神疲， 倦怠懒言，口淡不渴； 脾主四肢， 脾气虚， 清阳不布， 故可见四肢无力， 肢体沉重

8、。 舌暗淡，或边有齿印、或舌底脉络曲张、苔浊腻，脉弦滑均为气虚痰瘀之征。方中以党参甘温益气健脾为君，以补益元气、温通心阳，用量一般1530g, 多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。五爪龙性平、微温，功能益气补虚、健脾化湿；法夏辛温性燥，为燥湿祛痰之要药，可杜生痰之源；橘红苦温芳香，芳香则醒脾行气，气化则痰消，燥湿可助法夏祛痰，理气可使气顺痰消；田七甘温，具有活血通脉止痛之功效，四者共为臣药，配合君药达益气除痰祛瘀之效。茯苓健脾渗湿，俾湿去脾旺，痰无由生；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在开胸行气，气行则痰瘀自行，又可防枳实破气伤正。白术苦甘温，苍术辛苦温，合用而起健脾燥湿

9、之功。此五者共为佐药辅助君药及臣药加强其益气化痰、理气活血通络之功。甘草甘平，补中扶正、调和诸药，为使药。邓老使用温胆汤治疗胸痹时， 喜用橘红代陈皮以加强开胸之力； 因本病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣” 。全方升清降浊、攻补兼施，共奏益气除痰祛瘀通脉之功，脾气健则心气旺，痰瘀去则心阳振，使心脉通畅，不治心而心君自安，而达到防治冠心病的目的。3. 加减：（ 1）随症加减心肺气虚明显：症见气短、乏力甚，脉细无力。加黄芪 25 克，或红参10克另炖兑入。心脾两虚，痰浊壅盛者：症见舌苔厚腻，加苡米30 克，石菖蒲10

10、 克。心肾两虚明显者：症见腰膝酸软，夜尿频多，尺脉弱。加巴戟15 克、淫羊藿 15 克、桑寄生15 克。心肾两虚，水瘀内停者：症见心悸气喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，肢体浮肿，加熟附子 10 克（先煎） 、红参 10 克（另炖） 、猪苓 15 克、泽泻 15 克。心肝血虚者：症见面色无华，疲倦乏力，气短，脉细，加黄精 15 克、鸡血藤 15 克。气阴不足，症见口干、汗多神疲、气短懒言，脉细数。合用生脉散，加麦冬15克、五味子6克；党参改太子参，或西洋参10克另炖兑入。瘀血停滞、胸痛甚，症见胸部刺痛、绞痛，或口唇爪甲紫暗，舌质紫暗或有瘀斑。加失笑散（ 蒲黄 6 克、五灵脂6 克 ） ，水蛭 5 10

11、克。（ 2）不同病理环节加减冠心病介入围术期： 介入治疗后因器械操作， 血脉受损， 术后早期当加强活血化瘀治疗，可加用水蛭、失笑散。术后稳定期长期治疗当以益气化痰为重点，可予邓氏温胆汤或胶囊制剂长期服用。冠心病搭桥手术围术期： 术前术前中医治疗以扶正为主， 多用益气药提高患者对手术的耐受能力。 冠脉搭桥患者术后因开胸手术耗泄心胸阳气，以 “心气不足，痰浊壅塞”为主要病机特点，多症见疲倦乏力、言语声低，咳嗽咯痰，当以益气化痰为主要治法，常用药物有党参、黄芪、白术、茯苓、五爪龙、橘红、陈皮、法半夏、枳壳、石菖蒲等。若痰阻化热，症见发热，痰黄质粘难咯，需加强清化痰热之力，加用胆星 10 克、瓜蒌 1

12、0 克，并佐以通腑泄热之品。大多病人还见疲倦纳差、 便秘等心脾气虚之象， 可配合以艾灸双足三里、 吴茱萸包热敷神阙等外治法。真心痛（冠心病急性冠脉综合征） ：真心痛者心痛彻背，以气虚、阳虚等本虚为基础，痰瘀阻络为标实，在辨证补虚的同时，加强活血化瘀祛痰之力，予加用失笑散 （蒲黄 6 克、 五灵脂 6克） ， 水蛭 5 10克。 可使用邓老心痛贴外贴膻中加强活血通络止痛之力。（ 3）合并病加减：合并高血压病，加草决明 30 克、珍珠母30 克（先煎） 、钩藤 15 克、牛膝15克。合并血脂增高者，加山楂 15 克、麦芽 30 克、何首乌 30 克。合并糖尿病，加淮山药60 克、玉米须30 克、仙

13、鹤草 30 克。（五）疗程三个月为一疗程。病情稳定者可予胶囊制剂长期服用。（六）疗效评价的指标体系1有效性评价（ 1）病的疗效评价指标：心绞痛发生率、硝酸甘油停减率；常规心电图； 平板心电图；心血管事件发生率、死亡率。（ 2）证候的疗效评价指标：中医证候评分表。（3）生活质量评价：SACft存质量表、SF-36生存质量表。2. 疗效评价标准疗效评定标准主要是根据心绞痛、 心电图、 临床证候的改善情况， 参照 1979 年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会 冠心病心绞痛及心电图疗效 评定标准制定。（ 1）心绞痛症状疗效标准：轻度： 显效： 胸痛消失或基本消失。 有效： 胸痛发作明显减轻。

14、 无效： 胸痛症状无改善。加重：胸痛发作加重，达到“中度”以上标准。中度：显 效： 胸痛消失或基本消失。 有效： 胸痛减轻 1 级， 达到 “轻度” 标准。 无效： 胸痛症状无改善。 加重： 胸痛症状加重， 达到 “较重度” 或以上标准。 较重度： 显效：胸痛消失或减轻到“轻度”标准。有效：胸痛减轻到“中度”标准。 无效： 胸痛症状与治疗前相同。 加重： 胸痛发作加重（ 或达到 “重度” 标准 ） 。（ 2）心电图疗效评定标准：显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图” 。有效：S-T 段降低，治疗后回升0.05mV以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波变浅（达25%Z上者），或T

15、波由平坦变直立。无效：心电图与治疗前相同。加 重：治疗后S-T 段降低加重， T 波加深，或T 波由平坦变倒置。（ 3）中医证候总疗效判定：根据疗效指数（n）判定中医证候总疗效。显效：n70%有效：70%>n学30% 无效：n<30%治疗前积分- 治疗后积分100%疗效指数（n）-治疗前积分（ 4）运动平板心电图疗效评价：显效：运动试验由阳性转为阴性，或运动耐量上升2 级。有效：次级限量运动试验ECGM血性段下降，治疗后回升1. 5mmz上，但未达到正常；或主要导联倒置 T 波变浅达50以上或T 波由平坦转为直立；或运动耐量上升 1 级。无改变：次极量运动试验ECG与治疗前基本相同

16、；加重：次极量运动试验ECG的S-T段较治疗前下降0. 5mm主要导联倒置T波加深50%或直立T波变为平坦；或平坦T 波变为倒置；或次极量运动试验较运动前耐量下降1 级。（ 5）气虚、血瘀、痰浊的定量评价：治疗前后各项气虚、血瘀、痰浊征象，并按评分标准记分，填于观察表中，各项气虚、血瘀、痰浊症状和体征分数的总和为该患者的气虚、血瘀、痰浊证候的分数。进行治疗前后的得分比较，分析其差异的统计学及临床意义。（ 6）生活质量评分标准采用中医症X评分表、SAC&存质量表、SF-36生存质量表进行生活质量评 价。进行治疗前后的得分比较，分析其差异的统计学及临床意义。（七）诊疗方案的适用推广对象从事

17、相关专业的中医师、中西医结合医师。三、制定方案的依据（资料来源）（一 ） 邓铁涛教授对胸痹的病因病机及治疗认识概述邓铁涛教授对胸痹的病因病机及治疗具有独特的认识及经验。早在 1977 年发表于中华内科杂志新2 卷第 1 期上的冠心病的辨证论治一文中，就提出“冠心病以心阳虚而兼痰浊者为多见” ，治疗“着重于补气除痰”的重要论点。在此基础上， 选用具有益气除痰、 祛瘀通脉的药物组成邓老冠心胶囊， 在临床运用已 30 余年，对冠心病各型均具有良好疗效，提示气虚痰瘀虽可以是单独的证型，但在其他证型亦有气虚痰瘀的因素存在。邓铁涛教授对胸痹的证候表现有明确的认识： 胸痹气虚之证， 多见胸痛隐隐，时作时止，

18、体劳则易发，伴心悸、短气，动则喘息，倦怠乏力，纳差食少，面色萎黄，易汗出，脉沉细；痰浊阻痹者，多见胸部窒闷而痛，或胸痛彻背，背痛彻心，饱食或过食肥甘厚味后易发，兼见胸憋气闷，咳喘痰多，咯出不爽，脉多沉伏或弦滑；气虚血少、痰浊可导致瘀血的产生，兼瘀血者，多兼见胸部刺痛，固定不移，舌暗滞或有瘀斑，舌下青筋显露，脉涩而不畅 3 ， 4 。邓铁涛教授提出的 “五脏相关学说” ， 凝聚了对中医理论继承与发展的高度认识。以五脏相关学说指导其临床，取得了显著成效。在五脏相关中，邓老认为心脾两脏在经脉、 五行及气化三个方面均具有密切的联系。 脾胃与心的联系是全方位的，而且十分紧密。脾胃失调可影响心脏，导致心脏

19、的病变。对于胸痹的诊治， 邓铁涛教授主张以心脾相关学说为指导， 重视调脾护心法 （益气活血除痰法）的运用是其特色1 ， 2 。（ 二 ） 调脾护心治法理论基础心脾相关理论的历史源流与发展胸痹的心脾相关理论是调脾护心治法的理论基础。 心脾相关的理论是在中医经典理论五行学说以及藏象学说的基础上， 经过历代医家的不断发挥发展而形成的学说性理论，其对中医病因病机学说以及脏腑辨证理论的发展产生深远的影响，极大的丰富了中医对心系、脾系疾病防治的理论体系。心脾相关理论萌芽于秦汉，发端于晋唐，兴盛于宋元，成熟于明清，至近代逐渐发展成为一门理、法、方、药具备的完整理论。早在内经、 难经就详细论述心脾两脏互相关系

20、的重要性。素问 ?阴阳藏象大论 “心生血，血生脾。” 灵枢?决气篇： “中焦受气取汁，变化而赤是谓血。 ”心主血，脾统血，血成为心脾相关重要媒介。 素问 ?至真要大论 ： “太阴之胜，火气内郁，疮疡于中，流散于外，病在胠胁，甚则心痛热格，头痛喉痹项强。 ”太阴者，足太阴脾手太阴肺也，胜则心痛热络。 灵枢 ?厥病 ： “厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。 ”说明心脾疾病可以互相影响。晋代名医皇甫谧甲乙经?上下不宁论第九： “脾胃者上下不宁，何谓也，上有心之母，下有肺之子，心者血也，属阴；肺者，气也，属阳。脾病则上母不宁，母不宁则阴不足也。阴不足则发热。又脾病则下子不宁，子不宁则为阳不

21、足也，阳不足则发寒谓脾者，士也；心者，火也；肺者，金也，火生土，土生金，故曰上有心母，下有肺子，脾居其中，病则如斯耳。 ”皇甫谧这段论述非常明确的指出，脾病则上母（心）不宁，脾病则下子（肺）不宁，脾病与心肺关系甚大。由此可见心血管疾病、心肺疾病与中医“脾”关系密切。隋朝巢元方诸病源侯论?卷十六： “心痛而不能饮食者，积冷在内，客于 脾而乘心络故也。心，阳气也；冷，阴气也，冷乘于心，阴阳相乘，冷热相击， 故令痛也。脾主消水谷，冷气客之，则脾气冷弱。心为火，脾为土，是母子也， 俱为邪所乘，故痛复不能饮食也。 ”心痛不能饮食者，乃脾气冷弱，不能饮食心血更虚，是为脾乘心络故也。金元医学争鸣， 促进理论

22、学说发展。 心脾相关， 李东垣论脾胃与心火关系尤为独到， 脾胃论?脾胃虚实传变论： “夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。 ”又说： “心火亢盛，乘其脾土曰热中。 ”同时反复强调： “脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少。且心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰惋， 惋者，心惑而烦闷不安也。”治疗方法：“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪 乘之而生大热，当先于心分补脾之源。 ” (脾胃论?脾胃胜衰论)李杲还认为脾胃虚损可导致心火独胜， 或湿热重者，

23、 可用补脾胃泻阴火升阳汤，方中用参芪草补脾胃，用芩连泻心火清湿热，用苍术羌活燥湿，用升柴升脾阳。 火与元气不两立， 元气的损伤主要表现在脾胃之气的虚损， 临床症状除有心火湿热的症状外，同时有精神困倦，嗜卧乏力等脾胃气虚症状，今天临床所见，心血管围手术期患者， 若脾胃虚损尤其容易诱发感染出现心火独盛证候。 因此需要顾护脾胃之气，正如脾胃论?脾胃胜衰论曰： “夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也。”治疗方法，李东垣医学发明?饮食劳倦论： “心火乘脾，须炙甘草之甘，以泻火热而补脾胃中元气。若脾胃急痛，并大虚腹皮急缩者，最宜多用，急者缓

24、之。”心脾相关， 脏腑传变， 心病传脾， 脾病传心， 明清医家著作有更为详细论述。其主要论点为：(1) 心脾生理关系：明代医家周慎斋慎斋遗书?卷一： “人之生死本乎神，神居于心。心为火，故火者生命之源也。戊癸化火，戊为土，癸为水，水为先天，土为后天，二天化火源，人之所赖以生者也。 ”清代医家肖赓六女科经纶?卷一： “脾气化液而生血，即水入于经，其血乃生之意。此荣出中焦也，故曰生化之源。心统血者，脾气化液，入心而变为血。故虽心之所主，亦赖脾气化生。 ”明代武之望济阴纲目论心脾为经血之统，曰： “脾气入心而变为血，心之所主亦借脾气化生。 ”岭南名医何梦瑶医碥?杂证?五脏生克说： “脾之所以能运行水

25、谷者，气也。气寒则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土。 ”(2) 心病传脾病理机制：火盛及土， 即心火盛而病及脾土， 其病理变化主要表现在心火炽盛伤及脾肾，或致脾肾湿热，甚则旁及诸脏。火衰土虚， 即心气， 心血亏虚致脾气亏虚， 脾不统血。 症见精神昏冒欲睡、困倦乏力、四肢不举、月经不调、或暴崩不止等。虚则补其母，人参养荣丸、归脾汤等为此类病证之常用方，益气养血、健脾养心并举。归脾汤为临床最常用治疗心脾两虚之证，清?罗美古今名医方论?卷一：“归脾汤治思虑伤脾，或健忘，怔忡，惊悸，盗汗，寝而不寐；或心脾作痛，嗜卧，少食，月经不调。夫心藏神，其用为思；脾藏智，其出为意，是神智思意

26、，火土合德者也。心以经营之久而伤，脾以意虑之郁而伤，则母病必传诸子，子又能令母虚，所以然也。其症则怔忡、怵惕、烦躁之征见于心；饮食倦怠、不能运思、手足无力，耳目昏眠之征见于脾。 ”(3) 脾病传心病理机制：脾胃之病波及于心， 脾虚胃弱化源不足， 无汁养心， 心脾两虚， 或脾虚不运，宗气不生，运血无力，脉道瘀阻，可发生心痹。明代医家张介宾类经?二十一卷 ： “脾之支脉注于心中，若脾不能运，而逆气攻心，其痛必甚，有如锥刺者，是为脾心痛也。但然谷、太溪，皆足少阴之穴，取此治脾，其又何居？盖湿因寒滞则相挟乘心，须泄肾邪，当刺此也。 ”明代医家李中梓内经知要?卷下 ： “阳明为二阳，胃伤而心脾受病者，何

27、也？脾与胃为夫妻，夫伤则妻亦不利也；心与胃为子女，子伤则母亦不免矣。 ”明代医家楼英医学纲目?卷一： “心火传所胜之肺金，肺金传所胜之肝木，故日传其所胜也。盖心病本传肺，肺本传肝，肝本传脾。 今心病间肺一脏传肝， 或间肺肝二脏传脾， 肝木生心火， 心火生脾土，故曰传其所生也。 ”至近、现代，心脾相关理论与临床研究深入开展。近代名医张锡纯医学衷中参西录 ： “君火发于心中，为阳中之火，其热下济，火能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力顿减。 ”现代著名中医学者杨扶国，编著中医藏象与临床 ，引述路志正、杨净治、程协南、谢新才等人研究成果，指出，冠心病患者多属年迈之人，胸痹心痛气血本虚，加

28、之劳累过度，日久损及心脾，以致化源不足， 心血失养， 导致心脾两虚， 为发病之本。 现代语言表述， 心主产能，有助于脾的卫阳免疫功能；心主产谷氨酸，有利于生成谷氨酰胺，为脾脏所用。治疗中药，对部分健脾理气药的功能研究表明，这些药物可改善胃肠的微循环，扩张局部血管， 加速局部血流， 增加毛细血管床的开放， 从而有助于增加局部组织灌注，降低血管阻力，加速血液循环，改善组织缺氧，促进组织修复，对于研究脾虚者心肌的上述变化和指导治疗用药有重要价值。杨扶国还对中医心脾的关系作了论述： 心和脾胃是相生关系， 这是由于五行属性中心属火，脾胃属土，生克关系中是火生土，落实到脏腑而言，即是指心火可以温煦脾土，脾

29、胃的纳化，有赖于心阳的温煦，才能正常受纳腐熟运化；心火温煦脾土，使之运行不息，化生气血精微，以奉身生。而心火与脾土的另一个关系，是主血与生血的关系。心主身之血脉，脾胃为气血生化之源，说明心所主之血是取资于脾胃的供养，同时，血液运行于脉中，虽赖心气为之推动，亦赖脾气为之统摄，才能维持正常的运行。总而言之，心脾在经脉、五行、气化三个层面紧密联系：经脉关系：脾胃居于中焦，心脏居于上焦，从形体上看，以膈为界，互不 相连，但二者之间以脾胃之支脉、大络、经筋紧密联系，经气互通，相互影响。五行关系：脾胃属土，心属火，心之于脾胃乃母子关系，若子病及母或子盗母气，均可因脾胃之失调而波及心脏。再者，心火下交于肾，

30、使肾水不寒，肾精上济于心，使心火不亢，而呈心肾交泰之常。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，脾胃枢机不利，亦可导致心肾不能相交，致心肾俱病。气化关系：脾胃主受纳、运化水谷，乃多气多血气之脏腑，为气血生化之源。心脏血脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰来决定。综上所述，脾胃与心的联系是全方位的，而且十分紧密。脾胃失调可影响心脏，导致心脏的病变。（三）胸痹病机的心脾相关理论认识气虚生痰，因痰致瘀邓铁涛教授心脾相关理论认为冠心病的发病以 “脾虚” 为始动环节， 因虚生痰，以痰为先，痰瘀互结，阻塞血脉而发为胸痹（冠心病） 。理论阐述了冠心病从脾-心、从痰-瘀的发生发展过程，强调对脾、对痰进行诊治。在邓铁涛教授心脾

31、相关理论中， 痰瘀是脾气虚的病理产物， 是导致心病的中间缓解。邓铁涛教授提出，在心脾相关中，脾气虚导致痰浊内生，痰浊内生进而导致血行不利而变生血瘀，痰瘀互结，从而导致心脉不通而发为胸痹。穷其源流，较为完整的“痰瘀相关论”设想的提出始于 80 年代初期，然痰瘀同源、同病、同治的理论与实践却肇始甚早，且代有阐发，日臻完善。1. 痰瘀同源痰是人体津液不归正化而形成的病理产物， 瘀血乃人体血运不畅或离经之血着而不去所成。由于气、血、津液在生理上的密切相关性，因而构成了痰瘀同源的必然性。气、血、津液的相关性之一是：气、血、津液同出一源，均源于水谷精气， 化生于后天脾胃， 正如 灵枢?营卫生会所云： “此

32、 （指中焦） 所受气者，泌其津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血” 。之二是： “气、血、津液之间相互渗透、互相转化” 。一方面， “营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血” ，“津液和调，变化而赤为血” ；另一方面，血也能化生津液，且血亦涵津，血运如常，有利于津的调节运行。而津与血的相互化生，又离不开气的作用。其三，气、血、津液相互依存而并行。气属阳，血、津液均属阴，气能帅血，行津，故气行则血运、津行；而津血又有载气，故津、血运行畅利则气行无阻。故经谓：“宗气积于胸中以贯心脉”，“饮入于胃，游溢精气水精四布，五经并行”，即是对气、血、津液阴阳相随、协调并行、和调五脏、洒陈六腑生理功能的最佳阐

33、述。2. 痰瘀互结由于气、血、津液之间的生理关系，因而，病理上必然会相互影响，而产生相关的病理变化。鉴于气在血、津液的运行、输布中的重要作用。可以说气的病变是产生痰瘀相关的关键。首先，气病既可成痰，又可致瘀。如气虚推动无力，温煦、固摄失职，则血、津液运行迟缓、易凝滞、停聚，而产生痰瘀。若气滞，则血运不畅，津液输布受阻，亦致血瘀、痰停。其次，津病成痰，血病成瘀，各种致病因素所致的病理产物痰与瘀之间又可以气为枢纽， 互为因果而形成痰瘀相关病证。痰形成后，滞留体内，即可阻碍气机，使血运受阻而形成瘀血，故经曰： “孙络水溢， 则经有留血”， “津液内溢”则“血道不通” 。 瘀血乃有形之物， 易滞碍气机

34、，阻滞络道，致络中之津不能渗出脉外，络外之津亦不能入于脉中， 而津液聚积化生痰浊； 也可因瘀血积聚日久， 在正气的作用下， 化生痰浊而形成痰瘀病证。此外，由于津中有血，血中含津，因此，津停血亦滞，血瘀津亦停，从而形成痰瘀病。3. 因痰致瘀对于痰瘀相关， 古人已认识到痰瘀均为津液停聚之病， 可互为因果， 但未强调先后轻重。 邓铁涛教授则强调了在胸痹的发病过程中， 当以痰浊为先， 其病机的发生发展及演变顺序为“气虚-痰浊-血瘀”，其发病脏腑由脾至心。以此认识为基础， 提出了在冠心病的防治中， 重视益气健脾化痰， 佐以活血， 早期治疗，治病于未发，而不能待见血瘀已成，胸痛症现才干预，如此为时过晚矣。

35、4. 四）胸痹的基本证型心脾气虚、痰瘀阻络证邓铁涛教授临证所见， 岭南之胸痹 （冠心病心绞痛） 患者， 多兼有脾胃不足、痰湿内阻之象： 面色多黄或白而无华， 青黄色， 体丰而气短， 舌多胖大而有齿印，苔常腻浊。 再加之胸痛患者的疼痛症状及舌底络脉迂曲， 总为心脾气虚、 痰瘀阻络证之表现。通过对冠心病不同病理状态， 如稳定型心绞痛、 急性冠脉综合征、 介入术后、搭桥术后的证候观察发现， 冠心病无论干预手段或发病缓急分型的不同， 终要回到稳定期这个冠心病的常态。因此，心脾气虚、痰瘀阻络证是胸痹的基本证型。（五）胸痹的基本治法调脾护心法（益气活血化痰法）胸痹的共性核心病机为心脾相关， 气虚生痰， 因

36、痰致瘀。 随疾病的发生发展，证治重点从“气虚”到“痰瘀”再到“阳虚”转变。同时强调“因痰致瘀” 。痰和瘀相比，瘀为血分，痰则多属气分，因痰随气升降，无处不到，而瘀血则相对固定。冠心病患者之痰浊往往出现较早，其后影响及血，方成痰瘀互结之局，从二者的因果关系来看，常常痰浊在前，为因；而瘀血在后，为果。针对冠心病共性核心病机“心脾气虚，痰瘀阻络” ，制定了胸痹的基本治法调脾护心法。（六）参考文献1 .吴焕林主编，心脾相关论与心血管疾病，北京：人民卫生出版社， 2004.112. 吴焕林赵益业邹旭罗文杰邓铁涛（ 指导 ）. 冠心病的五脏相关论治J. 湖北中医杂志，2005， 27（8） ： 18-20.3. 吴焕林林晓忠邹旭. 邓铁涛治疗冠心病临床经验探析J. 辽宁中医学院学报， 2005 ，7（4） ： 312-313.4. 吴焕林 . 邓老调脾法治疗冠心病医案2 则 J. 福建中医药， 2005 ， 36（3） ： 26-28.5. 吴焕林，阮新民，杨小波，罗文杰，陈可冀，邓铁涛等， 319 例冠心病患者证候分布规律分析 . 中国中西医结合杂志，