病历书写基本规范与管理制度

1、精品文档病历书写基本规范与管理制度1 .医师应严格按照 山东省病历书写基本规范 （2010年 版）要求书写病历，应用蓝黑墨水或碳素墨水书写，力求 通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒 填、剪贴。医师应签全名。2 .病历一律用中文书写，通用的外文缩写（如 TIA）和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3 .门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由桂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、 处理意见等均需记载于病历上，由医师书

2、写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应具体到分钟。3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见 在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并 签字。3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具入院 通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。4 .住院病历书写的基本要求：4.1 住院医师要为新入院病人书写一份完整病历，内容 包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单

3、位或住所、主 诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、 生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、 治疗处理意见等，由经治医师书写签字。4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录、再次或 多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入由院记录应当于病人由院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。4.3 未取得执业医师资格的住院医师书写病历，主治医 师应审查修正并签字。4.4 若病房有实习医师，可由实习医师书写住院病历和 病程记录，由带教医师审查签字，并做必要的补充修改，实 习医师不得书写首次病程记录。4.5 再次入院者应写再

4、次入院病历。4.6 病人入院后，必须于 24小时内进行拟诊分析，提 由诊疗措施，并记于病程记录内。4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、 鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和 效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录 要及时记载，病危病人应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少一次。对病重病人，至少每两天记录一次。对 病情稳定的病人，至少三天记录一次。 会诊当天、输血当天、 手术前一天、术后连续三天（至少有一次手术者查看病人的 记录）、由院前一天或当天应有病程记录，病情变化或医嘱 变动应有记录。病程记录由主管医师负责记载，上级医师应 有计划地进行检

5、查，提由同意或修改意见并签字。4.8 科内或全院性会诊、 疑难病例讨论、死亡病例讨论， 应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.9 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉 记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记 录单。4.10 阶段小结由主管医师负责填入病程记录内。4.11 凡决定转诊的病人，主管医师必须书写较为详细 的转诊记录，上级医师审查签字。转院记录最后由科主任审 查签字。4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴。4.13 由院记录和死亡记录应在当日完成。生院记录内 容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、由院时情况、由院后处理

6、方针和随诊计划。由院（死亡）记录由主管医师书写，上级医师审查签字。4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救 措施、死亡时间、死亡原因，由主管医师书写，上级医师审 查签字。死亡病历讨论应做详细记录。5 .中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断 和治疗内容。6 .病历管理制度6.1 医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条 例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法 规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪 造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。6.2 患者由院10天后病历需归档，档案室每周三负责全 院病案（住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与 工伤保险、急

7、诊留观与住院患者建立病历及保存病案。6.3 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本 院就诊病历档案唯一及永久性的编号。6.4 医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院 病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续 改进提供支持。6.5 病员由院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首 页后，由病案管理人员在由院（死亡）后 24至72小时内 回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回 收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的 分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6.6 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服 务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患 者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借 用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、 检、法、医保、卫计行政单位外，其它院外单位一般不予外 借，持介绍信，经医务科核准，院长批准，可以摘录病史。6.7 病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构 管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定 等法规的规定。6.8 本院医师经医疗管理部门批准后