基层医院院感标准

1、山西省基层医疗机构医院感染管理评价参考标准（IOo分）项目基本姜求主姜内容分值评价方法及扣分标准一.组织 管理及基 础措施 （35 分）（一）医院感 染管理体系 完善（5分）Io健全医疗机构医院感染管理体系,实行主要负责人负责制,配备医院感染管理专（兼）职人 员，承押医院感染管理与业务技术咨询、指导工作。1查阅资料,实地查瞧,不符 合要求一项扣0、5分。2、相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织得医院感染管理知识岗位培训并 经考核合格。1査阅证书,不符合要求不 得分。3。制立符合本单位实际得医院感染管理规章制度，内容包括:淸洁消毒与火菌、隔离、手卫 生、医源性感染预防与控制措施、医

2、源性感染监测、医源性感染集发报告制度、一次性使用无 菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等、1査阅资料,不符合要求一 项扣0、2分。4、医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人 员应当学习、掌握与本职工作相关得医院感染预防与控制知识。15.医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行）（卫医发（ 200 1） 2号），掌握医院感染诊断 标准、发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染嫌发时,应当于12小时内向所在地 县级卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告。1（二）布局 合理，环境 淸洁，医疗 器械、器具、 物品得消毒 火

3、菌符合要 求（10 分）1 -布局流程应遵循洁污分开得原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立,布局合理， 标识淸楚,通风良好。1做不到一项扣Oo 2分、2、环境与物体表面一般情况下先淸洁再消毒。当英受到患者得血液、体液等污染时,先去除污 染物,再淸洁与消毒、涓洁用具应分区使用，标志淸楚,定位放置。2做不到一项扣0、5分。3.进入人体组织、无菌器官得医疗器械、器具与物品必须灭菌；耐热、耐湿得手术器械,应首 选压力蒸汽火菌,不应采用化学消毒剂浸泡火菌;接触皮肤、粘膜得医疗器械、器具与物品必须 消毒;各种用于注射、穿刺、采血等有创操作得医疗器具必须一用一灭菌。24.医疗机构使用得消毒药械、一

4、次性医疗器械与器具应当符合国家有关规従。一次性使用得医 疗器械、器具不得重复使用。1项目基本要求主要内容分值评价方法及扣分标准5、严格掌握抗菌药物临床应用得基本原则，合理使用抗菌药物、规范抗菌药物得种类、剂量、 给药时间与途径,严格遵循“能口服得不注射,能肌肉注射得不静脉注射”得用药原则、2做不到一项扣0。5分。6.提高医务人员手卫生依从性与正确率,特別就是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫 生、有关要求参照医务人员手卫生规范（WS / T 3 1 3-2009）（节选见附件3）。37.医护人员诊疗操作时严格遵守无菌技术操作原则。28 .诊疗工作应当遵循医院隔离技术规范（WS/T 311

5、-2009）,按照标准预防得原则做好防 护工作。29。使用后得锐器应当立即弃垃于符合规龙得利器盒内。严禁用手直接接触使用后得针头、刀片 等锐器,落实防止锐器伤得各项措施。2二、重点 部门管理 （3 5 分）（一）手术室 管理符合要 求（1 O 分）K独立设置、分区明确、流程规范、标识淸楚、淸洁卫生、连台手术之间、当天手术全部完毕 后,应及时进行淸洁消毒处理;术者应重新更换手术衣及刷手。3做不到一项扣0、5分、2.凡进入手术室得人员应更换手术室专用得衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术与感染 手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。23.手术器械与物品使用后尽快

6、淸洗，器械必须一用一火菌,淸洗、包装、火菌应符合国家有关规 o耐湿耐髙温器械与物品应使用压力蒸汽火菌。火菌后得手术器械包应存放在淸洁干燥得存 放柜内。34.麻醉用具左期淸洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、而罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人 一用一消毒”，淸洁、干燥、密闭保存。2（二）产房、人 流室管理符 合要求（4分）K区域相对独立、分区明确、标识淸楚,邻近母婴室与新生儿室;建议产房（人流室）使用面积不 少于2 0 m1做不到一项扣0、5分、2、凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋,严格执行无菌 技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或火菌”，产床上得所

7、有织物均应“一人 一换”。13。对传染病或疑似传染病得产妇及未进行经血传播疾病筛査得产妇,应采取隔离待产、隔离分 娩,按消毒隔离制度及规程进行助产,所用物品做好标识单独处理。分娩结朿后，分娩室应严格进 行终末消毒。1项目基本要求主要内容分值评价方法及扣分标准4.人流室管理参照产房执行。1（三）口腔科 管理符合要 求（5分）1、布局合理,诊疗室、器械淸洗室及消毒室应分开设宜。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目得 应设置口腔外科诊室、器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合,使用防虹（回）吸 手机。2做不到一项扣0。5分。2。进入患者口腔内得所有诊疗器械,根拯诊疗需要与消毒火菌原则,必须达到一

8、人一用一消毒或 灭菌得要求。在进行可能造成粘膜破损得操作时,所用器械必须灭菌。23、口腔综合治疗椅、操作台而及所使用仪器、物体表而至少每天淸洁与消毒,有血液、体液污 染应立即淸洁消毒、1（四）中医临 床科室管理 符合要求（8分）1、保持物体表而及诊疗床淸洁,定期更换床单、枕套等,如被污染应及时更换。配有洗手设施与 干手用品。2做不到一项扣0 5分。2、进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位得皮肤消毒；针灸针具 （亳针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一火菌”，火罐 一人一用一消毒”。23、进行拔罐、刮痂、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作

9、规程,必要时进行操作部位得皮 肤消毒;相关器具与物品做到“一人一用一消毒”或一人一用一灭菌”。24 一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，一次性针灸针具用后按 损伤性医疗废物处理;可重复使用得针灸针具及拔罐、刮痂、中药足浴器具、物品使用后按规左 进行淸洗与灭菌、2（五）治疗室、 换药室、注射 室管理符合 要求（5分）Io保持室内物体表而、地而淸洁。室内应设流动水洗手池,洗手液、V手设施（用品），速干手消 毒剂等;手消毒剂应标启用时间,在有效期内使用。2做不到一项扣0. 5分。2.治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为淸洁区、下层为污染区；利器盒放宜于治疗车得侧 而;进入病

10、室得治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。23. $种治疗、护理及换药操作应按照先淸洁伤口、后感染伤口依次进行、特殊感染伤口如：炭 疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室、感 染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏得医疗废物袋内并及时密封、1唄目主 #容十油山二汕山卜UnJNdI4h山 H十 加】：J UJ Llhm三、重点ZIO择期手术病人术前淸洁手术部位皮肤,备皮应当在手术当日进行,手术切口皮肤消毒范吊应 -术要求、手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范（WS/T 313- 2 009）得要- 6求做好洗手与外科手消毒（节选见附件3） o管理符合*/ n/

11、（三）手术分）_操作感染预十2。严格按照抗菌药物合理使用得规宦,正确、合理使用抗菌药物。 防播施落实 到位（54）I2不到一项扣0。3分、 !亠2HEM!Jf lajUJL!尺IW 兄W lU ,llJJUJP)-. -lSE- III I I JIg-AgJ醫謔隅潘B賣B8fflt8i聘朋屯也*恥 離slas殉3S腐lSa5嘶編耨尊牌吏世聲曙j笫- 悼聊无Q谦山暉 一管 饗營细J疇前姗嫩細;、阴道、宜肠等k腔进行超声检查）须做到一人一用- 、鳖鳩繫并启得静脉输入用无菌濟体勿注明开启Fl期与时间，放曽时间超过2d、吐后做不到一项扣0、5分，製糰流I-Xa ZJJ（四）超声檢使扌哋落妇4陰（10刑分评橄馳场附擬劇燼娜般奂综删嚅健綁洁圾稱総如鳗犖燥财筒一经打开,5.更I召讨24小时.掴消:1环右管理6（:0分）（五）医疔使驶養董爛构污水处理应依据医疗机构水污迤物排放标准（GB18466-2005X得相按要废物、废水弟时分丈魁正运每i薛祐喷i犠攵、定期进行泌测為记项目齐全，完整污做不到一项扣0。5分。预防措施实到位（!分）、删齡蚤lW臓封得尿