多重耐药菌感染防控

1、多重耐药菌感染防控多重耐药菌感染防控内容提纲内容提纲p定义及常见耐药菌种类定义及常见耐药菌种类p多重耐药菌院内感染流行病学多重耐药菌院内感染流行病学p耐药菌危害耐药菌危害p我院耐药菌现状我院耐药菌现状p耐药菌传播途径耐药菌传播途径p耐药菌耐药菌的的防控防控医院感染涉及面医院感染涉及面广：涉及每一个临床、医技甚至后勤科室；涉及到每一个医护人员；涉及到每一个患者。全员应掌握的知识：手卫生、医院感染暴发、职业暴露、多重耐药菌多重耐药菌等。 什么是多重耐药菌？p多重耐药：对3 3类或以上类或以上抗菌药物的获得获得性性不敏感细菌p泛耐药：对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类不敏感p全耐药：对

2、全部抗菌药物不敏感碳青酶烯酶电子显微镜下的葡萄球菌电子显微镜下的葡萄球菌医院常见耐药菌种类及缩写医院常见耐药菌种类及缩写p葡萄球菌属葡萄球菌属n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）n耐甲氧西林表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）p肠球菌属肠球菌属n耐万古霉素屎屎/ /粪肠球菌粪肠球菌（VREVRE）p肠杆菌属肠杆菌属n产ESBLs肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（ESBLsESBLs-KL-KL）n产ESBLs大肠杆菌大肠杆菌（ESBLs-E.coliESBLs-E.coli）n耐碳氢霉烯类抗菌药物的肠杆菌（CRECRE）p假单胞菌假单胞菌属n多重耐药铜绿假单胞菌铜绿假单

3、胞菌（MDR-PAMDR-PA）p不动杆菌属不动杆菌属n多重耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（MDR-ABMDR-AB）MRSA在全球广泛流行阿根廷: 43%智力: 45%巴西: 34%墨西哥: 11%美国: 34%意大利: 50%希腊: 34%英国: 27%法国: 21%西班牙: 19%澳大利亚: 24%南非: 42%香港: 74%日本: 72%新加坡: 62%台湾: 61%我国？MRSA超级细菌 ？ 2007年11 月： JAMA 刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌 ” MRSA 正在美国国内蔓延，每年预计有超过 9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第 1位， 年致死的人数

4、可能超过艾滋病2007年11 月：新华社记者内参报告，上海发现 “超级细菌 ”感染患者2007年11 月：北京2007年11 月：新华社记者内参报告，上海发现 “超级细菌 ”感染患者2007年11 月：北京市卫生局关于印发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案 的通知2007年12 月：卫生部组织召开专家研讨会 中国MRSA 的流行和危害可能超过美国耐药状况耐药状况 日本日本4646人感染人感染“超级细菌超级细菌” 多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌20102010年年0909月月0606日日日本媒体披露，有日本媒体披露，有4646名患者在名患者在日本帝京大学日本帝京大学医学部附医学

5、部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌级细菌多耐药鲍曼不动杆菌多耐药鲍曼不动杆菌其中其中9 9名患者的死名患者的死亡因感染此种病菌所致。亡因感染此种病菌所致。感染者中感染者中超过超过70%70%的人是的人是6060岁以上老人岁以上老人耐药状况耐药状况巴西发现新巴西发现新“超级细菌超级细菌”已导致已导致1515人死亡，人死亡，135135人人感染感染p巴西官方巴西官方1010月月2020日宣布，在全国日宣布，在全国1616所公私立医院所发现另一种所公私立医院所发现另一种“超级细菌超级细菌”抗药性细菌抗药性细菌“KPCKPC”pKPC

6、KPC也就是也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，对碳青霉烯类抗，对碳青霉烯类抗生素耐药生素耐药p手术后或免疫力低的病人手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到亡率达到30%30%至至60%60%我国多重耐药菌形势多重耐药菌的种类和数量种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失？元？元，相关相关病死人人数近数

7、近5050万。万。耐药菌的来源耐药菌的来源p30-40%30-40%：医务人员的手：医务人员的手p20-25%20-25%：抗菌药物选择性压力：抗菌药物选择性压力p20-25%20-25%：社区获得性病原菌：社区获得性病原菌p20%20%：来源不明（如环境污染）：来源不明（如环境污染） 耐药菌的危害耐药菌的危害p增加疾病负担增加疾病负担n病死率高n 27.7/1000人年（MRSA） vs 18.3/1000人年（MSSA）n我国医院感染耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%n延长住院日，影响床位周转率n增加住院费用 33.75倍p影响医疗安全和质量影响医疗安全和质量n耐药菌

8、暴发隐患n医院感染风险增加p威胁医务人员的安全威胁医务人员的安全n职业安全n家人健康卫生部卫生部多重耐药菌医院感染预防与多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）控制技术指南（试行）（20112011年）年）p加强多种耐药菌医院感染管理加强多种耐药菌医院感染管理p强化预防与控制措施强化预防与控制措施n加强医务人员手卫生加强医务人员手卫生n严格实施隔离措施严格实施隔离措施n遵守无菌操作规程遵守无菌操作规程n加强清洁与消毒工作加强清洁与消毒工作p合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物p建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测开展细菌耐药性监测 制定下发多重耐药菌医院感染管理制度 多重耐

9、药菌监测方案对多重耐药菌及其患者进行监测 开展多重耐药菌消毒、隔离、采样送检知识培训 制定多重耐药菌管理多部门合作制度 指导临床科室落实多重耐药菌管理措施要求多重耐药菌管理有3个核心条款目前多数按照“危急值”管理处理登记详细，未从登记中发现暴发迹象定义清楚，要求检验科人员和医护人员掌握判定标准多重耐药菌多重耐药菌监测与防控监测与防控医院感染管理科医院感染管理科微生物室监测微生物室监测临床科室临床科室临床科室多重耐药菌管理 选择追踪病例 规章制度与防控措施的落实 多部门定期联席会议制度 纳入危急值管理 同源性分析 临床科室对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，并追踪

10、结果，尽早诊断多重耐药菌感染患者，以便隔离措施。如诊断为医院感染应立即上报感染管理科。科内及科间告知制度：接到微生物室多重耐药菌感染信息期医嘱并在科室多重耐药菌监测登记本进行登记，同时报告科主任并通知本组医师、护士长或责任护士。护士长或责任护士负责对家属及陪护人员消毒隔离知识宣教护士长通知并指导病区保洁员做好多重耐药菌患者环境及物品消毒。患者换床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好接触隔离及终末消毒。需要上报临床的多重耐药菌VREVREMDR-PAMDR-PA MDR-ABMDR-ABMRSAMRSA与与VRSAVRSA具体隔离措施具体隔离措施措施措施

11、耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林的金苯唑西林的金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌其他多重耐药菌其他多重耐药菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌患者安置患者安置单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间隔离单间隔离人员限制人员限制限制，减少人员出入限制，减少人员出入限制，减少人员出入限制，减少人员出入严格严格限制，医护限制，医护人员相对固定人员相对固定，专人诊疗护理专人诊疗护理手部卫生手部卫生遵循遵循WS/T313遵循遵循WS/T313严格严格遵循遵循WS/T313眼、口、眼、口、鼻防护鼻防护近距离操作如吸痰、插管等近距离操作如吸痰、插管

12、等戴防护镜戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜护镜隔离衣隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣应穿一次性隔离衣仪器设备仪器设备用后应清洁、消毒和用后应清洁、消毒和/或灭或灭菌菌用后应清洁、消毒和用后应清洁、消毒和/或灭或灭菌菌专用，用后应清洗与灭菌专用，用后应清洗与灭菌物体表面物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒,擦拭用擦拭用抹布用后消毒抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒抹布用后

13、消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒擦拭用抹布用后消毒终末消毒终末消毒床单位消毒床单位消毒床单位消毒床单位消毒终末终末消毒消毒标本运送标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品生活物品无特殊处理无特殊处理无特殊处理无特殊处理清洁、消毒后，方可带出清洁、消毒后，方可带出医疗废物医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒放入利器盒双层医疗废物袋，双层医疗废物袋，防渗漏密闭容防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒器运送，利器放

14、入利器盒解除隔离解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，临床症状好转或治愈，连续两次连续两次培养阴性培养阴性26常见耐药性细菌感染病人的隔离措施常见耐药性细菌感染病人的隔离措施图示：空气净化逻辑关系简单化空气净化方法通风集中空调通风系统空气洁净技术紫外线消毒化学消毒法不同部门空气净化方法不同情况下空气净化方法空气净化方法通风集中空调通风系统空气洁净技术紫外线消毒化学消毒法不同部门空气净化方法空气净化方法通风空气净化方法物体表面的清洁与消毒 物体表面（地面）的清洁与消毒地面的清洁与消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血

15、液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒 感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒 感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒 地面的清洁与消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒

16、 地面的清洁与消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 地面的清洁与消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 物体表面消毒剂浓度选择地面采用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min 60min消毒方法同地面或采用1 000mg/L2 000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。 医用外科口罩要求u过滤效率：对氯化钠气溶胶不低于30%u符合：YY04692004医用外科口罩要求u细菌过滤效率：不低于95%u呼吸阻力：吸气不超过49Pa

17、,呼气阻力不超过29.4Pau外层阻水、阻尘，中层过滤，内层吸水隔离标识泰安市肿瘤防治院泰安市肿瘤防治院20132013年年1-61-6月微生物月微生物监测汇总分析图监测汇总分析图泰安市肿瘤防治院泰安市肿瘤防治院20132013年年1-61-6月微生物月微生物监测汇总分析图监测汇总分析图风险管理全院灾害风险评估、手术风险评估、麻醉风险评估、跌倒、坠床等风险评估（100%）、感染风险评估等。 风险评估的目的：通过风险评估对医院存在的风险进行风险识别、确认和分析。评估各种风险发生的可能性和风险级别，回顾和监控所有风险管理的过程，以确定和实施风险控制来降低风险，保证医疗安全。MRSAMRSA及及VR

18、SAVRSA治疗对策治疗对策MRSAMRSA：最常用，也是疗效最肯定的抗生素最常用，也是疗效最肯定的抗生素万古万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠其他的抗菌药物，如夫西地酸钠VRSA: VRSA: VCMVCM（万古霉素）和氨基糖苷（万古霉素）和氨基糖苷联合用药，其联合用药，其次是使用壁霉素（替考拉宁等）替代次是使用壁霉素（替考拉宁等）替代 Ab:Ab:鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌联合用药：联合用药：-内酰胺类内酰胺类+ +氟喹

19、诺酮类氟喹诺酮类-内酰胺类内酰胺类+ +氨基糖苷类氨基糖苷类铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌半合成青霉素半合成青霉素第三代头孢菌素第三代头孢菌素 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹酮类氟喹酮类 耐药菌患者与非耐药菌患者平均住院日比较耐药菌患者与非耐药菌患者平均住院日比较来源：某院2012年1月12月监测数据耐药菌的主要传播方式耐药菌的主要传播方式 ：接触传播：接触传播耐药菌患者卫生表面医疗表面易感患者工作人员手痰痰皮屑皮屑排泄物排泄物飞沫飞沫微生物采样结果分析微生物采样结果分析p环境被耐药菌污染严重环境被耐药菌污染严重n医疗表面：呼吸机医疗表面：呼吸机 监护仪监护仪 听诊器听诊器n公共区域公共区域 ：键盘：键

20、盘 鼠标鼠标 电话电话 水龙头水龙头n病人床单位病人床单位n洁具洁具微生物采样结果分析微生物采样结果分析( (续）续）p环境被耐药菌污染环境被耐药菌污染n医疗表面医疗表面n公共区域公共区域n病人床单位病人床单位n洁具洁具p手细菌培养手细菌培养n医生、护士、保洁人员的手上检出致病菌医生、护士、保洁人员的手上检出致病菌n手卫生依从性不容乐观手卫生依从性不容乐观如何阻断耐药菌传播？如何阻断耐药菌传播？耐药菌患者卫生表面医疗表面易感患者工作人员手清洁消毒清洁消毒单间隔离单间隔离/ /床旁隔离床旁隔离手卫生手卫生手卫生手卫生手卫生手卫生控制耐药菌传播的重要措施控制耐药菌传播的重要措施p及早发现定植或感染

21、患者及早发现定植或感染患者p保护易感者保护易感者p单间或床旁隔离单间或床旁隔离p提高手卫生依从性提高手卫生依从性p重视环境清洁消毒重视环境清洁消毒措施：及早发现带菌者措施：及早发现带菌者p提高送检率提高送检率 及时送检及时送检p阳性结果阳性结果危急值管理危急值管理pMRSAMRSApVREVREpCRECREpMDR/PDR-AB/PAMDR/PDR-AB/PApESBLsESBLs措施：保护易感患者措施：保护易感患者p易感患者易感患者n病情危重n气管插管n气管切开n中心静脉置管n手术n免疫缺陷np避免同病室或床位邻近避免同病室或床位邻近p尽早去除侵入性设施尽早去除侵入性设施措施：单间或床旁隔离措施：单间或床旁隔离p隔离标识隔离标识n工作人员100%知晓p物品专用物品专