出血性脑血管疾病专题笔谈――无症状性脑出血

1、出血性脑血管疾病专题笔谈一一无症状性脑出血维普资讯综台征。累及红楼附近时.出现血侧动脉神经麻痹及对恻小脑性共济失调出血渡厦由 颔叶跟球运动中枢至桥11亩旁瞳孔缩小：通常称针尖大瞳孔，指瞳孔摄度缩小.h舶以_ F .帽放大镜观察可览 瞳扎时光反射停在，考虑为在桥瞄走行的交感神经纤维损伤所致。在桥脑出血的早期也有 目刺激出现散瞳情况的报告。水平性眼球运动障碍：位于桥脚梭盏部的眼球水平运动中 枢拚脑旁正中网特结构受损时，双眼肆不能正中刚结构雯义前的部值时，心现向对倒的注视痹，即驳眼向同侧有共同偏规；当动 眼神经梭中支配提上睑眦的烈恻下部中央棱受损时瑚现权例性眼跪下垂。此外，当中抠被盖部内侧纵柬受累时

2、可出现垂 直性眼球运动障碍 P a t i mu d综合征），注视病灶侧，头眼反射消失。如同时有同嘲内侧纵束受累，刚病灶侧眼球不能由收及 外展，仅对侧眼可以外畏，出现一个半其中上方垂直性眼球运动障碍较下方垂直眼球运动摩碍更易出现。当痫变再稍往下波 及时可出现双侧滑车神经麻痹。感觉障碍；可表现为纯感觉性卒中或手口综台征幻 规请参考后述瞄桥出血一节）逆行性健忘、失眠或思睡。小睛性共济失调：红核性不 随意运动。脑积水症状：当出血破入第111脯室或中瞄导水管受累时，可出觐脑积水症状。 2 . 2延幅出血延髓出血极少见。Kas e报道.文献报告中1 7综合征。如果此时对侧眼呈外斜视则稚麻痹性桥脑外斜视。

3、如伴有内恻纵束综台征对 恻的外斜视时，称非麻痹性桥脑外斜视。以往认为斜慵视罕见.其实，认真观察并不少见。 斜偏视是棱上性病变或前庭.眼运动系障碍所致两眼球在垂直方向向两侧培斜眼位于内下方, 另眼位于外上方，可见于桥被盖受累及中脑视盖前区受累。一般认为病灶多位于低位眼 侧，是个很有助于定位诊断的临球体征。济脑基底部两倒损伤时，有时随意性眼球水平莲 动障碍，但头眼反射存在，这是因为至桥脑旁正中同状结构的核上性纤维受累的缘故。 眼球臼动：眼球急速向下方偏位之后缓慢上浮，厦复出现.多为两俩性，多数病人伴有眼 球水平运动倚碍。这是因为桥瞄抑制眼球向下方的冲动性艰球运动纤维受累所致病变位于 脑被盖部一般认

4、为眼球臼动多在意识水平低下时出现，敞有人认为轻症挥脑出血不易9己到。视觉性幻觉：挤嘀出血出现的幻视觉为饭现实 的、富于色彩的小动物、植物及人物等形象具体，多发生在似睡非睡时。对此视幻觉病人 有批判力，知遭是假的.比中脑出血时出现机会多。通常认为与睦干嗣状结构损伤有关。此外.桥脑出血者在病程中还常出现一过性排尿障碍，多为徘尿延迟.从有屣意到排尿约 需3。分钟小时，常随病情改善而好转。倒延鼬出血中有1 0倒 5 9%）原剧不明，很少为高血压性有几篇四血管畸形所致的 报告。建髓出血大部分为一斑I性当血肿位于延髓的被盖或基底部时.多表现为延髓外佩 j综合征及对侧不全慵瘫向腹侧进展）或有同侧舌下神经瘫向

5、内侧进展时）。2 . 3桥 脑出血桥脑出血占全部脑出血的7 .0%左右，病死率从发病至3十月约为4轿脑出血的绝大多数为高血压性.桥脑旁正中部大出血因基底动脉直接发出的穿通动脉c旁正中支）破裂出血所致。桥外测被盖部出 血为基底动脉发生的托周旋支的穿通动1末破裂所致而桥一侧基底或基底被盖部出血则为 基底动脉发出的短旋点破裂出血引起。血管畸形所致者也不少见动静脉畸形、海绵状血 管瘤、髓质静脉畸形、毛细血管扩张茬）.动静脉畸形所致出血大部分发生在小儿.多为 桥被盖部出血2.31擀旁正中部大出血出血位于桥聃基底、被盖的境界3治疗脑干出血目前主要为保守治疗。请参考脑出血概沦一节。部位、旦向周围扩展，症状重

6、笃.有一组报告6 4例，急性期死T L=2 5倒。临床症 状归纳起来大致是：眩晕、头痛、呕吐、颅神经麻痹、四肢瘫痪、植物神经症状，乜辑呼吸节律不整、中枢性高热、意讽障碍（昏进）o无症状性脑出血田国萍刘鸿里（沈阳市第一医院神经内科1 1 0 0 4 1 ）随脑健康检 查的广泛开展及c r、磁共振柱查的普及.越来越多的无症状性睛梗塞和瞄出血被发现。 关于无症状性脯梗2.3.2桥一侧基底基底被盖部）出血此型在桥帏m血中最少见，可出现纯运动性卒中（不包括靓面）及共济失调轻偏瘫等与腔隙梗塞易区别的 临床表现。2 3.3桥外侧被盖部出血C a p a n总结r桥外侧被盖部出血的特点，归纳如下：有向病厕同侧

7、韵注视麻痹；府灶同侧的梭间性眼肌麻痹；瞳孔缩小， 耐光反射正常（或墙灶同侧睫扎小）；小瞄性共济失调（多为病灶同侧肢体共济共调）；计 侧偏瘫：对侧半身重度感觉障碍。与同时出现时表现为一个半综合征。有的病例 也出塞因报道极多.早被太家所熟悉.但无症状性脑出血的报告却所I且甚少。无症状性髓出血指既往无瞄卒中病史、临睐上乂完全没有髓血管病症状的症例.进行 影像学检查时。偶然发现了脑出血病灶.与此相对应，如果病人为有神经系统定位藏状的 脑血管病症例，在影像学上见到了与此神经症状无关的出血灶，将此称为“无症状性晌血 管病性出血性病灶”。现垂直性眼球运动障碍。在出现一过性偏瘴后，由于红核致其连络纤堆损伤.可

8、出现 动作性振颤。项则同脊髓丘脑束受累所致，作为假性丘脑病（迟延痛）病,非常痛苦。 有时出现垂直性异常眼球运动.病J、出现垂直性视物不稳。1关于无症状性脑出血的流行病学调查无症状性脑出血的漉行扁学资料不多，确切发 病率不详.选可能和临床医生掌握的诊断标准不、认识不尽相同有关因为桥脑出血的眼症状多见且复杂，下详细阐述如下：2 0 0 1年第8卷第1朝sHIYONGXIANGCUN Y I S Hill G Z A z I 1 I9维普资讯所谓无症状指什幺而言呢？是完全无症状还是即使有诸如轻度的j【11 i I;、走 路不稳、呃逆、头痛等，本人及家属部不认为是晌血影响，血肿中心呈等信譬.仅在血肿周

9、边部山水肿在T .加权像上呈低密度.加权像 上呈高密度发病3天的急性期，血肿由氧合血红蛋白转化为击氧血红蛋白，去氧血红蛋 白有显著缩短T时间的作用.因此，此时期加投像上血肿呈I匿信号，击氧血红蛋白的 这种短T 2作用主要是删为铁在红细咆内与红细胞外分布不均匀诱出局部磁场不均匀，从 而引起质子击相位TI时闻不受上述过程影响.故T加权图像上无信号异常.呈等密度.血 肿周边仍是低密度高密度。3 -1 4天的亚急性期.出血后3天红细咐崩坏，去氧血红蛋 白氧化，变成正铁血红蛋白，这种变化由血肿边缘向血肿中心进展，影像学改变是加权开 始出现高信号.由血肿边缘开始，这是血肿进入亚急性期的标志。因为细胞内正铁

10、血红蛋白对时问不产生影响， 此时，血肿在T加权像上仍表现为低信号。出血68天后.大管病的症状也算无症状？如果在发病时由专业神经科医生来柠杏.还可能会发现有的 病人存在着陈反射的两恻不对称、高次神经机能障惜等，这些算不葬有症状？按目前标准 看，即使有上述症状也无症状性暗血管病来对待。问题是尽营部这佯认为但实际上并非无 症状。圈此.近来有人认为与“无症状”相比较.称静止性更合适，目前杂志上常出现的“静止性瞄梗死”就缘于此。关于发病频度，日本东海大学曾干1 9 8 7年9月9 9 0年6月对疑有脑病变的2 7 5 7例病人（男1 5 7 3人.女1 1 8 4人）进行磁共振检查, 将加权病灶中央部有

11、低信号.且n加权慷病灶中央有高信号、周国有环状低信号的病灶诊 断为陈旧性脑出血灶.除外了与出血性脑梗塞鉴别困难的病例，同时详细询问了患者本人 及家属，否认了既往有脑血管病，从临床上看现在也无相应体征。结果是2 7 5 7例病人 中.1 7倒见到了无症状性啮出血病灶，其中在有抻经系统症状的脑血管病1 1 4 9倒中 有1 4例（1 . 2%）.其他病例1 6 0 8倒中有3倒（0 . 2$）见到了无症状性脑出血灶。 根据上述定义也就是无症状性脑出血的发生频度为0 2【I b,而无症状性瞄血管病性脑 出血病灶的出现频度为1 2治其中无症状性脑血管病性略出血性病灶有1。例见于症状 性啮梗塞（1 0/

12、 8 3 3,占1 . 2%）,有4倒见于症状性脑出血（4/ 1 7 9,占2 . 2%） o 罔田曾报告症状性脑梗塞5 L I倒中有7倒（14. 0%）,症状性脑出血6 5例中有1 5例（2 3 1.9 6 ）有无症状性多数血肿在加权上也呈高信号，同伴先从血肿周边开始，逐渐向其中央扩展。血肿 进入亚急性期，周边水肿目见明显，直到亚急性期中斯，周围水肿在T 一加权上呈低信号, 在加权上呈高信号。发病2周后的慢性期，血肿中心部正铁血红蛋白残存，呈明显高信 号，也呈高信号，旦在加权像上血肿与周围水肿之间可出现线条状低信号环，这是因为 血肿周边部存在着含有古铁血黄察的吞噬细胞.含铁血黄紊可短缩。这十

13、时期浮肿消遏，占位效应也消失。4对策为什么不说话疗呢？因为这类病人本身就无症状，即使是对“无症状性脑血管 病性脑出血灶”的处理，也主要针对原有脑血管病。但是，决不是对发现有“无症状性脑 出血”者及无症状性脑血管病性出血病灶”青不干管理。因为出血灶的出现多数因高血压 引起，所以高血压的拄制是极其重要的。同时仅靠【诊断，很多陈旧性的出血灶被误诊为 脑梗塞而应用抗血小板疗法，结果可能遭至不良后果。瑚此.一定要牢记，当C T诊断不 清时，应行磁共振幢查，千万不要盲目进行抗血小扳治疗。出血灶。北村报告症状性脑梗塞2 0 4例中有6例（2 . 9 9 6 ）见到T无症状性出 血灶。从以上错果看，无症状性肺

14、出血的发病频度不高，但无症状性蛹血管病性脑出血灶的 出现频度却并不低.尤其是有2贮2 3.1 9 6以上见于有症状性脑出血病例，应培予足够的关注。2病因与有症状性嘀出血佯，病固包括高血压性啮出咀、脑m管畸形破裂等继发性 啮出血丝其他当然，最主要的还是由高血压病所致小的终束动咏破裂所致出血。此外.近 年来有人报告抗血小板药有引起啮出血的可能，虽然目前尚不能否定抗血小板药和无症状 性脑出血明确有关，但也不能否定其中有与之相关连的病例存在的可能性。3诊断无症 状性脑出血及无症状性脑血管病性脑出血灶的诊断目前无症状性陆梗塞与脯血管病性痴呆的关系逐苒f明确，但无症状性脑出血与 痴呆究竟是否有关，尚在探讨之中。有人认为与无症状性脑梗塞相同，可能对认知会有一 定影响.曰此，对无症状性脑出血有进一步观察其认知功能并深入了解其相关性的必要。无疑只能靠影像学检查。急性期或亚急性斯出血仅靠C T就能诊断急性期喳出血C T 影像上可见血肿界限清晰，呈高密度.有时血肿周围可见低密度水肿等。急性斯过后血 肿的x线吸收值从周围开始逐渐降低。至慢性期，仅通过C T已很难与缺皮层下出血初建平孟昭义（沈阳军区二。二医院，沈阳1 1 0 0 0 1 ）皮层下出血 或脑叶出血是指出血部位在皮层或靠近皮层。进一步认识皮层下出