丽水基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则

1、丽水市基本医疗保险住院费用 DRGs点数付费办法实施细则（暂行）第一章总则第一条为落实基本医疗保险付费改革工作要求，根据省医疗保障局等三部门印发浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法（浙医保联发201921号）和丽水市医疗保障局等五部门印发丽水市县域医共体支付方式改革实施方案（丽医保发201943号）精神，制定本实施细则。第二条本市开展住院医疗服务的基本医疗保险定点医疗机构适用本细则。丽水市及异地（按就医地管理，包括市内异地、省内异地和跨省异地）参保人员在上述定点医疗机构发生的住院医疗费用 纳入本细则管理。本细则所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险统筹基金。第三

2、条纳入本细则结算管理的全民医疗保险一档和二档实行单独核算，各统筹区各自承担本统 筹区参保人基金支出。本细则是医保经办机构与定点医疗机构的基金结算办法，参保人员基本医疗保险待遇仍按项目支付结算，不受此实施细则调整。第二章总额预算管理第四条 各统筹区按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则编制年度总额预算，结合当年收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，科学编制住院医保基金支出预算。全 民医疗保险一档基金支出增长率原则上全市统一确定，全民医疗保险二档暂由各统筹区分别确定，按“以收定支，收支平衡，略有结余”原则确定住院医保基金支出增长率，支出增长率不高于收入增长 率，各统筹区不得安

3、排赤字预算。各统筹区医保经办机构根据确定的增长率、上年度住院医保基金决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及临时追加的预算部分）核定本统筹区当年住院医保基金预算总额。住院医保基金预算总额包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出总额。住院医保基金年初预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额X （ 1+住院医保基金支出增长 率）。第五条 年度住院医保基金预算确定后，除发生重大公共卫生事件和医保待遇政策重大调整外，原则上不再调整。对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致住院医保基金支出发生重大变化的， 总额预算可给予合理调整。调整额度由各统筹区医保经办机构测算后报请医保行政部门会同财政部

4、门 协商确定。第六条 建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。统筹区住院医保基金年度决算出现结余或超支的（统筹区住院医保基金年度预算总额与参保人员住院医保基金按项目结算相比），定点医疗机构原则上按结余或超支部分的 85%留用或分担。暂行期间各统筹地可根据基金运行情况对结余留用和超支分担比例进行适当调整，具体方案报市医保部门备案。第三章DRG管理运用第七条定点医疗机构住院服务量按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数法计算。第八条根据浙江省DRGs分组标准和技术规范，形成符合本地实际情况的疾病诊断分组办法。原则上疾病分组组内变异系数 CV< 0.8，总体变异减低系数 RIV> 70%

5、 o第九条DRG病组分为稳定病组和非稳定病组。DRG病组内例数达到5例以上且CV<0.8的病组为稳定病组。组内例数V 5例的病组为非稳定病组。组内例数 5且CVR.8的病组经再次裁剪后， 组内除J数5且CV<0.8的纳入稳定病组，反之纳入非稳定病组DRGs分组第十条 稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常病例。具体按照浙江省 标准，通过测算分析另行确定、公布。第十一条各统筹区精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，纳入“床日点数结算”病组。纳入“床日点数结算”病组的病例，参照定点医疗机构当年执行的床日付费标准和全市同类住院病例历史数据确定床日基

6、准点数。第十二条市医保经办机构具体负责制定疾病分组、基准点数、差异系数及高低倍率界值，本细则实施的第一年根据全市历史住院病例数据确定，以后根据实际情况适时调整。第四章点数管理第十三条全市实行统一分组、统一病组点数，并设定差异系数进行点数调整。第十四条基准点数1 .稳定病组基准点数=该病组住院均次费用+全部病组住院均次费用X 100（计算结果保留4位小 数）。2 .非稳定病组基准点数=全部定点医疗机构该病组中位费用（或按特病单议认定的费用）+全部病组住院均次费用X 100（计算结果保留4位小数）。3 .床日病组的基准点数=该病组床日费用标准+全部病组住院均次费用X 100 （计算结果保留4位 小

7、数）。第十五条差异系数定点医疗机构内所有病组的差异系数按历史发生费用、医院等级等进行设定，包括成本系数和等级系数等。（计算成本系数=该定点医疗机构该病组住院均次费用+全部定点医疗机构该病组住院均次费用 结果保留4位小数）。定点医疗机构新发生病组当年的成本系数原则上确定为等级系数=同等级定点医疗机构该病组住院均次费用+全部定点医疗机构该病组住院均次费 用（计算结果保留4位小数）。分三甲、三乙、二级、一级及以下四个等级确定。差异系数由成本系数和等级系数加权确定，结合历史数据逐步调整权重值， 原则上通过三年的时间过渡为等级系数。第十六条病组点数1 .住院过程完整病例的病组点数 =病组基准点数X差异系

8、数。2 .住院过程不完整病例的病组点数 =病组基准点数x差异系数x （病例实际发生医疗费用一病组住 院均次费用），最高不得超过该病组基准点数。3 .床日病例总点数=床日病组基准点数X病例住院天数。4 .对于虽因病施治但费用过高或无法分入已有病组的病例，可向医保部门申请特病单议，必要时 医保部门可组织专家进行评定，确定相应点数。高倍率病例特病单议核准追加点数 =该病组基准点数X追加倍数；追加倍数 =（该病例总费用- 不合理医疗费用）+全部定点医疗机构该病组住院均次费用-病组高倍率界值。无法分入已有病组的病例，其特病单议核准点数=（病例总费用-不合理医疗费用）+全部定点 医疗机构全部病组住院均次费

9、用X 100 O5 .对于参保人员在出院后15日内，再次以同一 DRG住院且无合理理由的，前一次住院获得的点 数减半计算（恶性肿瘤放、化疗等特殊情况除外）。DRG点数付费试点工6 .支持定点医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力，定点医疗机构开展我市首次施行 的医疗新技术时，经专家评议，按合理医疗服务费用确定点数。支持中医药事业传承发展，鼓励开展 疗效明确、价格适宜的特色中医药服务，探索在预算总额下符合中医药特点的第五章病案数据上传第十七条 定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术 操作名称，统一按照国家医保局颁布的医疗保障疾病诊断分类及代码（ ICD-

10、10 ） »和医疗保障 手术操作分类与编码（ICD-9- CM-3 ）和省医保局相关规定填写，避免和防止人为的疾病诊断升级。第十八条定点医疗机构在规定时间内完成月度住院病例的病案上传工作。本年度病案须在次年2月份前完成上传，逾期未上传或者上传不完整的将不予拨付。（一）住院数据与首页信息上传：定点医疗机构须在参保人员出院后10日内完成住院病案信息及相关数据上传，未联网结算病例的病案信息须一并上传。经审核需要修正病案信息的，定点医疗机 构应在次月10日前完成重新上传。在规定时间内无法完成信息上传的，经办机构审核同意后，可延 后一个月上传。（二）病例审核：医保经办机构应及时审核病案信息，审

11、核范围包括疾病标准认定审核、费用明 细合理性审核、编码合规性审核等。审核结束后，通过分组器对按规定时间内上传的合格病案进行 DRG分组。（三）结果反馈：建立分组结果反馈机制，医保经办机构在完成病例分组后，根据实际需要下发 和公布相关数据。对定点医疗机构存在疑问的反馈意见，可召集专家审核，由医保经办机构完成病例 终审确认工作。第六章医保基金结算第十九条月度预付统筹区定点医疗机构的住院医疗费用纳入DRGs付费管理，含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度清算。（一）月度基金预拨原则上各统筹区月度医保基金金额应按DRGs点数付费办法预拨付

12、，预付比例不低于 85% o未建立按DRGs点数付费办法预拨付机制前， 各统筹区可根据原规定继续开展月度预拨付工作，同时每季度末结合按DRGs点数付费办法预拨付数据开展分析，对年终预留款清算时存在超支风险的定点医 疗机构，应及时调整预拨付比例或暂缓拨付月度费用。（二）跨省异地就医收治跨省异地就医病人的住院医疗费用，经省级医保经办机构审核后， 按月将应付医保基金直接全额预拨给统筹区相关定点医疗机构。第二十条年终清算（一）按规定计算统筹区定点医疗机构年度住院统筹基金支出决算总额。年度住院医保基金决算总额 =住院医保基金年度总额预算+预算调整额土统筹区住院医保基金分担（留用）金额。统筹区住院医保基金

13、分担（留用）金额 =统筹区参保人员住院按项目付费报销的医保基金总额（含本统筹区参保人员异地就医部分）-（住院医保基金年度总额预算+预算调整额）X分担（留用）比例（计算结果取绝对值）。（二）年度总点数年度总点数=统筹区所有定点医疗机构累计年度总点数十追加总点数（含特病单议）-扣减总点数。（三）统筹区年度点值年度点值=（年度本统筹区参保人员在本地住院的总费用-年度本统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额十年度住院医保基金决算总额-年度本统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额十年度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+参保人员在定点医疗机构 未直接结算总费用）一年度总点数全民医

14、疗保险一档原则上以全市为计算单位，实行全市统一点值。全民医疗保险二档暂按各统筹区基金支付能力确定点值，并逐步过渡到全市统一的点值。（四）各定点医疗机构的年度住院医保基金清算各定点医疗机构年度住院医保基金清算总额=定点医疗机构年度总点数X年度点值-（年度本统筹区参保人员在该机构住院的总费用-年度本统筹区参保人员在该机构住院按项目付费报销的医保基金总额）-（年度异地参保人员在该机构住院直接结算总费用-年度异地参保人员在该机构住院按项目付费报销的医保基金总额） -参保人员在定点医疗机构未直接结算总费用-月度已预付总额-该 定点医疗机构全年住院审核扣款总额。定点医疗机构年度总点数 =该定点医疗机构收治

15、本地和异地病人全部住院病例的总点数+追加 总点数（含特病单议）-扣减总点数士考核奖罚点数。第七章监督管理第二十一条 定点医疗机构要严格掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收住院病人的标准， 不得诱导病人住院和手术。严禁“挂名住院”和“分解住院”。第二十二条 定点医疗机构及其医保医师应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量；定点医疗机构应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，自费比例不高于本办法实施前数值，原则上控制在15%以内；病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，不应提供与本次住院治疗无 关

16、的医疗服务；不得将住院自费费用分解至门诊结算，不得要求参保病人在院期间医保结算后转自费 住院。第二十三条探索引入第三方监管服务，定期组织 DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员，对 病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于 5% ,不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘 分析能力，切实提升医保智慧监管水平。第二十四条 对查实“高套点数”、“分解住院”、“挂名住院”、“体检住院”、不满一个疗 程并且无合理原因、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点 医疗机构、将住院治疗费用分解至门诊、零售药店或让参保人员自费结算的病例，不予结算病例点数, 并可按相应病例点数的

17、1-3倍予以扣减点数。第二十五条建立医疗服务质量分析评价制度，根据定点医疗机构的医保服务情况，定期向社会公布定点医疗机构服务质量评价结果。具体的指标另行制定和公布。第二十六条医保经办机构按照服务协议对定点医疗机构进行年度考核，考核结果可与点数付费 的点数、差异系数动态关联，具体办法另行制定和公布。第八章决策与评估制度第二十七条在我市医疗保障专家库的基础上建立市DRGs付费技术专家库，专家库成员由定点医疗机构向医保经办机构申报，报市医保行政部门公布。第二十八条各地在开展DRGs点数付费工作中，可组织当地专家对专业性较强的特殊病例开展 评估，确有需要时可向市医保经办机构提出评估申请。定点医疗机构对评估意见有异议的，可向医保 行政部门提出申诉。第二十九条 全市推进付费改革当中的重大事项由市医保经办机构将相关情