脊髓损伤临床路径

1、脊髓损伤临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脊髓损伤(不完全性)的患者。一、临床路径标准住院流程(一) 适用对象中医诊断：第一诊断为痿病(TC脚码:WB444)。西医诊断：第一诊断为脊髓损伤(ICD-10编码为:T09.302?(二) 诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断：参照2002年国家中医药管理局制定的中医病证诊 断疗效标准?。(2)西医诊断：参照2021年美国脊髓损伤学会制定的脊髓损伤功 能分类标准?，简称“ ASIA进行诊断。2.证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组痿病(外伤性不完全性脊髓损伤)诊疗方案。外伤性不完全性脊髓损伤临床常见证侯：(1)瘀血阻络证(2)气虚血

2、瘀证(3)脾胃虚弱证(4)肝肾亏虚证(5)气血两虚证三治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组痿病外伤性不完全性脊髓损伤诊疗方案、中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南?ZYYXH/T22-2021。1.诊断明确，第一诊断为外伤性不完全性脊髓损伤。2.患者适合并接受中医康复治疗。四标准住院日为 V30天。五进入路径标准1.第一诊断必须符合痿病外伤性不完全性脊髓损伤。2.患者生命体征平稳，经外科或内科治疗后直接进入康复机构首次接 受康复治疗的患者。3.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理，也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4.有以下情况者不能进入

3、本临床路径：完全性脊髓损伤、由肿瘤、结核等引起的脊髓损伤、合并重度感染、重度昏迷等。六中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。七入院检查工程1.必需的检查工程1血常规2尿常规(3)便常规+潜血(4)肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质(5)胸部正位X线片、损伤部位相关的脊柱X片。(6)心电图(7)泌尿系B超或彩超、剩余尿测定(8)双下肢血管彩超(9)盆底肌生物反应。(10)康复评定工程：1根据ASIA修订的SCI神经功能分级。2运动评分(motor score, MS)评定运动功能。3ASIA的感觉指数评分(sensory index score

4、SI0评定感觉功能。4改进Barthel指数评定日常生活活动能力。524小时排尿日记、导尿评分(脊髓损伤诊疗方案临床验证CRF表提供)评定膀胱功能。2.可选择的检查工程：根据病情需要而定，如中段尿培养、损伤部 位相关的脊柱CT或MRI、尿流动力学检查、肺功能检查、神经电生 理学检查、静脉肾盂摄影、24小时肌酊去除率、心肌酶谱等。(八)治疗方法1.康复治疗(1)功能训练：包括肌力训练、日常生活能力训练、辅助器械的运 用等。(2)针灸治疗：包括针刺疗法、灸法等。(3)推拿治疗：根据分期辨证选用手法。(4)物理因子疗法：包括电疗(低频、中频、高频)、磁疗、热疗、 离子导入、多功能灸疗仪、中药熏蒸治疗

5、仪等。(5)传统功法：八段锦、轮椅太极、“以宗健脊十八法健脊体操等。2.辨证选择口服中药汤剂、中成药(1)瘀血阻络证：活血化瘀，理气通络(2)气虚血瘀证：健脾益气，活血通络(3)脾胃虚弱证：健脾益气，升阳举陷(4)肝肾亏虚证：滋养肝肾，养阴填精(5)气血两虚证：健脾益胃，益气养血3.其他疗法:根据病情需要，选择心理治疗、穴位注射、药物熏洗等。4.内科根底治疗：主要包括针对肺部感染、深静脉血栓形成、体位性低血压、压疮、尿路感染等常见合并症的预防和治疗。具体治疗参 考中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南?(ZYYXH/T22-20215.护理调摄。(九)出院标准1.肢体痿弱好转，病症改善，或ASI

6、A评分有提高。2.日常生活能力(穿衣、进食、转移、行走等)改善。3.无严重并发症或并发症已控制。4.回归家庭或社区的条件已成熟。(十)有无变异及原因分析1.康复治疗过程中发生了病情变化，或出现严重合并症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。2.合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.因患者不配合及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。4.进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，但仍然存在脊髓 压迫病症，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加二、脊髓损伤恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为 脊髓损伤恢复期(ICD-10ICD

7、-10 : : T09.300T09.300 ) ) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天时间住院第 1 1 天口询问病史及体格检查主口完成病历书写口完善辅助检查女诊疗口上级医师查房与入院康复评定口初步确定诊断及治疗方案口平安告知作签订相关医疗文书及工程实施协议长期医嘱：口 康复护理常规；I/III/II 级护理口饮食口根底药物治疗及合并症用药、其他用药重临时医嘱：点 血常规、尿常规、大便常规医口血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能嘱 乙肝五项、抗 HCVHCV 抗 HIVHIV、梅毒抗体口心电图、损伤部位 X X 线口肌电图口 脊髓 CTC

8、T 或脊髓 MRIMRI (平扫+增强)口请相关科室会诊drW口 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备护理工作口入院护理评估口定时测量体温及健康宣教病情口无 口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第 2 2 天住院第 3 3 天住院第 4 4 - - 7 7 天主 要诊 疗工 作上级医师查房口继续进行相关检查口根据化验和相关检查结 果，排除康复治疗禁忌症 口入院病情评估与康复评 定口开始康复治疗上级医师查房口完成康复评定，调整康复 治疗方案口向患者及家属交代病情 及相关治疗方案、检查结 果口复查结果异常的化验检查口康复治疗口防治并发症口上级医师查房口修订系统康复治疗方案口相

9、关科室会诊口完善临床检验康复治疗口防治并发症重 点医 嘱长期医嘱：口康复医学科护理常规口运动疗法口作业治疗口中医治疗口呼吸训练口物理因子治疗口药物治疗临时医嘱：口复查异常化验口拟定初期康复评价；口依据病情需要下达长期医嘱：口康复医学科护理常规口运动疗法口作业治疗口中医治疗口呼吸训练口物理因子治疗口药物治疗临时医嘱：口复查异常化验口依据病情需要下达长期医嘱：口康复医学科护理常规口运动疗法口作业治疗口中医治疗口呼吸训练口物理因子治疗口药物治疗临时医嘱：口复查异常化验口依据病情需要下达口初期康复评定医嘱主要护理工作口正确执行医嘱每日护理评估 口心理与生活护理口正确执行医嘱每日护理评估 口心理与生活护

10、理口正确执行医嘱每日护理评估 口心理与生活护理病情变异记录口无 口有，原因：1.1.2.2.口无 口有，原因：1.1.2.2.口无 口有，原因：1.1.2.2.护士签名医师签名时间住院第 8-198-19天天住院第 20-2720-27天天出院前日住院第 21-2821-28天天出院日主 要诊 疗工 作口各级医师查房口观察病情变化，完善康复评定，调整康复治疗方案 口拟定中期康复评价； 口完成中期康复评价，调整康复治疗方案口落实康复治疗 口相关科室会诊口上级医师查房，末期康 复评定明确是否出院口完成出院记录、病案首 页、出院证明书等口指导出院后康复训练 方法，向患者交代出院 后的考前须知口如果患者不能出院，在 “病程记录中说明原因和继续治疗的方案口再次向患者及家属介绍出院后考前须知，出院后治疗及家庭保健口患者办理出院手续，出院重 点医 嘱长期医嘱：口康复医学科护理常规口运动疗法口作业治疗口针灸治疗口呼吸训练口物理因子治疗口药物治疗临时医嘱：口拟定中期康复评定口依据病情需要下达长期医嘱：口 康复医学科护理常规口 二级护理口 根底疾病用药口依据病情卜达出院医嘱：口出院前康复指导口出院带药：神经营养药物口明日出院口门诊复查时间