儿童血管迷走性晕厥

1、儿童血管迷走性晕厥儿童血管迷走性晕厥晕厥定义晕厥定义 晕厥是儿童的常见病症，它是由多种原晕厥是儿童的常见病症，它是由多种原因所致的一过性脑缺血，从而使患儿意识因所致的一过性脑缺血，从而使患儿意识丧失、肌张力不能维持而摔倒一种病症丧失、肌张力不能维持而摔倒一种病症 发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势50年代年代 71.9/10000080年代末年代末90年代初年代初125.8/100000 女孩比男孩发病率高女孩比男孩发病率高 约有约有15%的儿童及青少年在的儿童及青少年在18岁前至少发生过岁前至少发生过1次晕厥次晕厥 部分患者具有高度的猝死危险性部分患者具有高度的猝死危险性 对患儿的身、心健康均

2、有不同程度的影响对患儿的身、心健康均有不同程度的影响 流行病学流行病学晕厥病因晕厥病因(2008，全国多中心联合研究，全国多中心联合研究，n=710)病因病因 例数例数 (%) 性别性别年龄（年龄（meanSD）(岁岁)男男女女自主神经介导性晕厥自主神经介导性晕厥 557(78.6%)25030712.292.88 血管迷走性晕厥血管抑制型血管迷走性晕厥血管抑制型 177(25.0%) 78 9912.923.01 血管迷走性晕厥心脏抑制型血管迷走性晕厥心脏抑制型 34(4.80%) 17 1712.292.76 血管迷走性晕厥混合型血管迷走性晕厥混合型 73(10.3%) 26 4712.7

3、42.61 体位性心动过速综合征体位性心动过速综合征 249(35.1%)11213711.752.70 直立性低血压直立性低血压 14(2.00%) 8 610.932.73 境遇性晕厥境遇性晕厥 10(1.40%) 9 113.204.29心源性晕厥心源性晕厥 15(2.10%) 6 911.603.68神经源性晕厥神经源性晕厥 10(1.40%) 4 69.403.37代谢性疾病代谢性疾病 6(0.80%) 4 215.672.07心因性疾病心因性疾病 6(0.80%) 3 312.002.19不明原因晕厥不明原因晕厥 116(16.3%) 55 6110.432.92总计总计71032

4、238811.963.011 年长儿多见年长儿多见2 有晕厥或晕厥先兆表现有晕厥或晕厥先兆表现3 有诱发因素有诱发因素4 直立倾斜试验直立倾斜试验5 常规检查除外其它疾病常规检查除外其它疾病临床诊断临床诊断直立倾斜试验直立倾斜试验设备设备倾斜床：倾斜床： 支撑脚板支撑脚板 固定带（胸部、膝关节）固定带（胸部、膝关节） 倾斜床变位平稳迅速（倾斜床变位平稳迅速（10-15秒内到位）秒内到位） 国内外一致推荐为国内外一致推荐为600-800 倾斜角倾斜角600不能提供足够的体位压力改变不能提供足够的体位压力改变 倾斜倾斜900往往使病人有向前倾倒的感觉往往使病人有向前倾倒的感觉 使病人感到不舒服，影

5、响效果使病人感到不舒服，影响效果直立倾斜试验直立倾斜试验倾斜角度倾斜角度 晕厥 晕厥先兆晕厥先兆伴下列情况之一：伴下列情况之一： 直立倾斜试验直立倾斜试验阳性结果判断阳性结果判断1)1)血压下降血压下降 收缩压小于等于收缩压小于等于80mmHg舒张压小于等于舒张压小于等于50mmHg平均压下降大于等于平均压下降大于等于25%2)2)心率下降心率下降4-6岁，心率岁，心率75次次/分分6-8岁，心率岁，心率65次次/分分8岁，心率岁，心率60次次/分分3)3)交界性逸搏心率交界性逸搏心率4)4)一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3 3 秒的心脏停搏秒的心

6、脏停搏直立倾斜试验直立倾斜试验 阳性反应分阳性反应分型型 心脏抑制型：以心率下降为特征心脏抑制型：以心率下降为特征 血管抑制型：血压下降明显血管抑制型：血压下降明显 混合型：血压和心率均明显下降混合型：血压和心率均明显下降 有文献报道将临床上反复发作晕厥，症状酷似有文献报道将临床上反复发作晕厥，症状酷似阿阿-斯综合征，心电图监测示严重窦性停搏斯综合征，心电图监测示严重窦性停搏(5s)的类型称为的类型称为恶性恶性VVS，并建议作为，并建议作为VVS的一个特殊类型。的一个特殊类型。 特异度特异度很高很高，可达，可达80%-90% 敏感度敏感度相对较低相对较低，国外报道为，国外报道为40-50%我们

7、的研究为我们的研究为60%左右左右 直立倾斜试验直立倾斜试验诊断价值诊断价值 异丙肾上腺素多阶段刺激试验异丙肾上腺素多阶段刺激试验 舌下含化硝酸甘油激发的舌下含化硝酸甘油激发的HUTHUT来诊断来诊断VVSVVS是是近年来的研究热点近年来的研究热点 药物激发药物激发的直立倾斜试验的直立倾斜试验 原理原理：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响静脉系：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响静脉系统的容量血管，所以应用硝酸甘油能增加体位直统的容量血管，所以应用硝酸甘油能增加体位直立后血液在下肢及腹部的淤积，从而激发立后血液在下肢及腹部的淤积，从而激发VVS的的发作发作 优点优点：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通道，

8、减：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通道，减少了建立静脉通道而影响患者的自主神经的稳定少了建立静脉通道而影响患者的自主神经的稳定性，避免了患者在实验中的来回体位变化性，避免了患者在实验中的来回体位变化 舌下含化硝酸甘油激发试验舌下含化硝酸甘油激发试验 在患者基础倾斜试验无阳性表现时，患者仍维持直立体位，舌下含化在患者基础倾斜试验无阳性表现时，患者仍维持直立体位，舌下含化硝酸硝酸甘油甘油(4-6 g/kg，最大，最大300 g)，然后继续维持直立体位然后继续维持直立体位20分钟或出现阳分钟或出现阳性反应性反应 舌下含化硝酸甘油激发试验舌下含化硝酸甘油激发试验试验方法试验方法试验方法评价试验方法评价舌

9、下含化硝酸甘油激发试验舌下含化硝酸甘油激发试验特异度特异度敏感度敏感度诊断价值诊断价值BHUT100%67%74%SNHUT80%80%80%定义：是指在直立或直立倾斜试验 （HUT试验）的10min内心率增加超过界值，伴有头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动及严重时可出现晕厥发作等直立不耐受的症状 Stewart等在1999年提出儿童体位性心动过速综合征 (postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS)儿童体位性心动过速 鉴别诊断鉴别诊断 临 床 表 现年龄：多在1550岁之间，最小发病年龄为10岁 本院报道80%以上的

10、POTS患儿年龄在10岁以上 性别：女性的发病率高（女性: 男性 为 4 :1 )症状：直立不耐受的症状（头晕或眩晕、晕厥、胸 闷、视力模糊、面色改变、心悸、出汗、头痛） 消化道症状（恶心、呕吐） 其他症状（ 憋气、胸痛、手抖、疲劳、耳鸣） 鉴别诊断鉴别诊断直立性低血压直立不耐受症状： 伴随着直立后出现头晕、 眩晕、 面色发白、运动不耐受、疲乏、 视物模糊、胸闷、 长出气、心悸、腹 痛、恶心、呕吐等症状，严重时 也可出 现晕厥发病率： 在儿童中OH发病率并不清楚 日本的研究认为OH在学龄儿童中发生率为7-8% 晕厥Step1病史、体检、直立试验、心电图可明确诊断提示诊断不明原因晕厥超声心动图

11、Holter心电图血生化 脑电图24小时血压 精神学评估 头颅或颈部CT、MRIStep2明确诊断不明确直立倾斜试验OH POTS VVS 阴性 儿童晕厥的诊断程序儿童晕厥的诊断程序optional晕厥诊断程序诊断效率诊断效率以晕厥为主诉的患儿，共以晕厥为主诉的患儿，共474例，平均年龄例，平均年龄12岁（岁（6 -17岁），男岁），男212例，女例，女262例，例，按新诊断程序进行诊断：按新诊断程序进行诊断：Step 1: 59例患儿得出明确诊断例患儿得出明确诊断(59/474，12.4%) Step 2: 326例患儿明确诊断例患儿明确诊断(326/474，68.7%)。 经过整个诊断程序

12、获得明确诊断患儿为经过整个诊断程序获得明确诊断患儿为385例，占例，占81.1% 儿童晕厥的诊断程序儿童晕厥的诊断程序儿童晕厥诊断程序儿童晕厥诊断程序 新诊断程序的每例平均就诊费用比传统诊断程序少新诊断程序的每例平均就诊费用比传统诊断程序少耗费耗费1668.80元（元（825.97元元 vs 2494.77元）元） 新诊断程序的每例平均就诊检查费用比传统诊断程新诊断程序的每例平均就诊检查费用比传统诊断程序少耗费序少耗费1413.30元（元（645.61元元 vs 2058.85元）元） 新诊断程序的平均住院日明显缩短（新诊断程序的平均住院日明显缩短（5天天 vs 14天）天）卫生经济学评价卫生

13、经济学评价晕厥治疗晕厥治疗治疗方案治疗方案 去除诱因，治疗病因去除诱因，治疗病因 自主神经功能锻炼自主神经功能锻炼 饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入 根据晕厥不同类型选择个体化治疗方案根据晕厥不同类型选择个体化治疗方案 饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗VVS的基础。增加盐类的摄入能增加细胞外液的基础。增加盐类的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血流动力学改变流动力学改变 Younoszai等对等对28例例VVS患儿应用口服液体疗患儿应用口服液体疗法亦

14、发现能明显减少患儿发作或减轻患儿的症法亦发现能明显减少患儿发作或减轻患儿的症状。对于状。对于VVS患儿作为最初的治疗方法是非常患儿作为最初的治疗方法是非常值得推荐的值得推荐的 晕厥治疗晕厥治疗盐及液体疗法盐及液体疗法l是治疗是治疗VVS患者的最常用的药物患者的最常用的药物l通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞循通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用环中高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用l剂量：剂量：阿替洛尔或美托洛尔阿替洛尔或美托洛尔 1-2mg/kg/day，qd or bidl副作用：副作用：主要有疲乏，心动过缓，和极少数患者主要有疲乏，心动过缓，

15、和极少数患者出现哮喘发作和房室传导阻滞出现哮喘发作和房室传导阻滞晕厥治疗晕厥治疗 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 Mahanonda（1995）对）对342例病人总结例病人总结: 一个月后复查一个月后复查HUT： 阿替洛尔阿替洛尔-阳性率阳性率5% 安慰剂安慰剂-阳性率阳性率62% 服阿替洛尔的患者与服用安慰剂的患者相比服阿替洛尔的患者与服用安慰剂的患者相比自觉症状亦明显好转自觉症状亦明显好转晕厥治疗晕厥治疗 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 Sheldon等（等（2006年）探讨美托洛尔对成人年）探讨美托洛尔对成人VVS患 者 预 防 晕 厥 发 作 试 验 （患 者 预 防 晕 厥 发 作 试 验

16、（ p r e v e n t i o n o f syncope trial, POST）研究。）研究。 研究对象：研究对象：208例例VVS，平均年龄（，平均年龄（4218）岁）岁 采 用 双 盲 和 随 机 安 慰 剂 对 照 设 计 ， 治 疗 组采 用 双 盲 和 随 机 安 慰 剂 对 照 设 计 ， 治 疗 组（n=108）和对照组（）和对照组（n=100） 结果显示：两组对防止晕厥复发无显著性差异结果显示：两组对防止晕厥复发无显著性差异晕厥治疗晕厥治疗 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂-美托洛尔在儿童美托洛尔在儿童VVS中的疗效中的疗效 减少对心脏压力感受器减少

17、对心脏压力感受器的刺激的刺激 阻滞循环中高水平儿茶阻滞循环中高水平儿茶酚胺的作用而发挥作用酚胺的作用而发挥作用 有效组有效组和和无效组无效组之间心率变化的比较之间心率变化的比较PR:PR:阳性反应阳性反应受体阻滞剂受体阻滞剂-美托洛尔在儿童美托洛尔在儿童VVS中的疗效中的疗效基础心率增加基础心率增加3030次次/ /分分预测患儿对美托洛尔治疗有效的指标预测患儿对美托洛尔治疗有效的指标 敏感度为敏感度为81%81%（13/1613/16） 特异度为特异度为80%80%（8/108/10） 预测价值为预测价值为81%81%（21/2621/26） 基础基础 PRPR前前 PRPR时时0501001

18、50200250HR无效组有效组 原理：原理：通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血容量通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血容量来发挥治疗作用来发挥治疗作用 剂量：剂量：米多君，米多君，2.5-10mg/day, Tid晕厥治疗晕厥治疗 - -受体激动剂受体激动剂 a-受体激动剂 我们（我们（2006）探讨了米多君对）探讨了米多君对VVS患儿的治疗效果患儿的治疗效果VVS儿童分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组，随访儿童分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组，随访6个个月月结论：结论：米多君显著提高米多君显著提高VVS患儿患儿HUT转阴率，降低晕厥复发率转阴率，降低晕厥复发率米多君疗效与美托洛尔疗

19、效相当米多君疗效与美托洛尔疗效相当米多君对美托洛尔治疗无效的患儿仍有疗效米多君对美托洛尔治疗无效的患儿仍有疗效 晕厥治疗晕厥治疗 - -受体激动剂受体激动剂 研究成果发表在研究成果发表在 2006,149(6):777-780专题述评专题述评 国际著名专家国际著名专家Stewart在论著发表当期刊在论著发表当期刊发述评，评价发述评，评价“These resultsare most important in highlighting the utility of rather smalldoses in children that are well tolerated, free of side

20、 effects,and apparently efficacious in twice-daily doses.” Scott等在等在58例例HUT阳性的晕厥患儿比较了阿替洛尔和阳性的晕厥患儿比较了阿替洛尔和氟氢可的松氟氢可的松的疗效：的疗效： 阿替洛尔（阿替洛尔（1-2mg/kg.d，最大量，最大量50mg/d） 氟氢可的松（氟氢可的松（0.3mg/d，服用，服用7d，改为，改为0.1mg/d，可增大到，可增大到0.2mg/d）结果：结果：氟氢可的松的氟氢可的松的48例患儿（占例患儿（占83%）均被）均被治愈或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治愈或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治

21、疗反应无明显差异治疗反应无明显差异 晕厥治疗晕厥治疗 其它其它 起搏治疗起搏治疗 北美血管迷走性晕厥起搏治疗研究组采用随机、北美血管迷走性晕厥起搏治疗研究组采用随机、对照、前瞻性的研究，表明安装永久性的起搏对照、前瞻性的研究，表明安装永久性的起搏器能够减少器能够减少VVS患者的晕厥发作，能够提高患患者的晕厥发作，能够提高患者的生存质量，减少危险事件的发生者的生存质量，减少危险事件的发生 对以心脏抑制为主的对以心脏抑制为主的VVS，治疗无效者或恶性，治疗无效者或恶性VVS可考虑起搏治疗可考虑起搏治疗晕厥治疗晕厥治疗 其它其它 POTSMidodrine -BlockersFludrocortis

22、one Other therapies Marked in HRHemodynamic Resoponce to Standing Marked in BP OH Midodrine and/orFludrocortisone Other therapies TiltNormalTilt-guided therapies VVS/abrupt fall in BPDysautonomic response(gradual and progressive fall in BP)YesHR prior to BPNo significant HR prior to BPMidodrine orFl

23、udrocortisone -BlockersFludrocortisoneCombination therapy or Midodrine Midodrineor -BlockersCombination therapyPacing or other therapies NOEmpiric therapy HTNNO Yes Fludrocor-tisone or -BlockersCombination therapy or Midodrine Consider tilt -BlockersClonidine or Disopyramide or SSRI or Pacing Fludrocortisone谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！ 发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势50年代年代 71.9/10000080年代末年代末90年代初年代初