产科超声检查标准与指引

1、 产科超声检查标准与指南 第_节正常妊娠 一、 适应证： 1、 诊断早、中、晚孕 2、 筛查胎儿解剖结构异常、确定胎位 3、 引导进行羊水穿刺或绒毛膜活检 4、 产前判断孕龄，以综合制定处理方案 5、 分娩过程中判断胎位和胎先露 二、 检查内容： 1、 早孕： (1) 孕囊的位置、大小，孕囊内有无胚胎，以及胎芽的长度或胚胎的 头臀长。 胎龄判断：孕龄(d)=孕囊平均直径MSD(d) +30。之后判断在孕囊 内有无胚胎，如果有，应测量胎芽的长度或胚胎的头臀长，头臀长能够 更准确地反映孕龄，孕龄(d) =CRL(mm +42。如果在孕囊内没有见 到胚胎，那么应注意孕囊内有无卵黄囊，以帮助判断是否为

2、真孕囊。 (2) 胎心搏动： 经腹部超声检查胎芽长9m时(经阴道超声胎芽长5mm应该观察到 胎心胎动，如果没有观察到，应复查以了解胚胎是否存活。 (3) 胚胎的数目： (4) 子宫、附件区和陶氏腔： 子解子宫有无肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；陶氏腔有无积液， 如果有积液，应同时检查有无腹腔积液。有时，早孕时区分正常和异常 妊娠是非常困难的，常需要结合血HCG结果综合考虑。 2、 中、晚孕： (1) 胚胎的数目、胚胎是否存活、胎位和胎先露 (2) 测量 BPD FL、HC AC (3) 筛查胎儿畸形：侧脑室、后颅凹(包括小脑半球和小脑延髓池)、 唇、四腔心(包括与胸腔的相对位置)、脊柱、胃泡

3、、肾脏、膀胱、脐 带腹壁入口处、前腹壁完整性。 (4) 羊水量： 测量方法：孕妇平卧，探头尽量垂直于水平面，垂直测量羊水的深度。 测量时探头不能加压，并避开脐带和胎儿肢体。 最大深度：48cm 羊水指数AFI: 8 18cm 5 胎盘的位置、形态、与宫颈内口的关系；脐带 孕妇膀胱过度充盈或子宫下段收缩可能造成胎盘前置的假象。 6 子宫、附件区结构 了解有无子宫肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；中晚孕时孕妇的卵 巢往往不易显示。胎儿头位时经腹可能看不清宫颈，经会阴检查可能判 断胎盘与宫颈内口的关系。 第二节异常妊娠 一、 适应征： 1、 妊娠期间阴道出血 2、 疑有滋养细胞肿瘤 3、 宫高、腹围

4、与停经时间不符 4、 评价胎儿的生长发育情况 5、 既往有胎儿先天畸形妊娠史或家族性遗传疾病史 6、 血清筛查指标异常AFP#高、风疹等病毒抗体滴度升高等 7、 发现胎儿解剖结构异常后随访 8、 疑有胎盘早剥 9、 疑有死胎 10、 疑有羊水过多或过少 11、 多胎妊娠 二、 检查内容： 标准检查与针对性检查：在正常妊娠时，产科超声的目的是判断胎儿的 数目、孕龄、胎儿生长情况、胎盘的位置、羊水量、筛查胎儿主要的显 著的解剖结构异常，称为标准检查。在高危妊娠时，要对胎儿进行详细 的检查，称为针对性检查。 时间窗的重要性： 三、 常见疾病： 一早期流产： 阴道出血是早孕期间的常见病症。常见病因有：

5、1受精卵着床时底 蜕膜出血：阴道出血常常短暂，而且是白限性的。超声检查结果正常。 2早期流产。3异位妊娠。4滋养细胞疾病。 1、临床表现： 先兆流产：子宫颈口未开，妊娠物未排出，仍有可能继续妊娠。难免流 产：阴道流血增多，腹痛加重，宫颈口已扩张，临床诊断并无困难，超 声 检查的目的：是了解妊娠物是否排出完全。胚胎停育指胚胎已死亡但 仍未白然排出。 2、声像图表现： 1 宫内早孕、宫腔内积血：子宫内见胎囊，可见胎心胎动，胎囊周 围可出现无回声区积血，胎囊可下移呈水滴状。 2 宫内早孕、胎囊位置下移：子宫颈口已开，胎囊已达宫体或子宫 下段。 3 宫内早孕、胚胎残留：子宫小于孕周，宫腔内尚残留胚胎物

6、，仍 有阴道出血。 4 胚胎停育：子宫小于孕周，可见胎芽但无胎心搏动。 二 异位妊娠： 1、 临床表现：患者出现停经、阴道淋漓出血、腹痛、附件区包块时应 考虑异位妊娠。局部患者有异位妊娠破裂大出血，而致出血性休克。尿 HC冬阳性或血HCGW。 2、 声像图表现： 1 子宫腔内无胎囊。内膜增厚，可出现假胎囊单环状无回声。 2 附件区包块：当宫外孕未破裂时，包块有时可见胎囊、胎芽，约 20%!见胎动搏动，可肯定诊断；宫外孕破裂时，附件区包块依据病程 长短可表现为环状中强回声或不均匀中低回声包块。 3 子宫直肠窝内有积液。有时积液量大，内有点状强回声。 3、 鉴别诊断： 宫内孕： 早期流产：异位妊娠

7、子宫腔内假胎囊有时被误认为是宫内孕可流产。 黄体破裂出血：患者有腹痛和内出血的病症，子宫直肠窝内可有大量 积液而且附件区可出现不均匀中低回声包块，形态上与异位妊娠很相 近。但是患者包块位于卵巢内，缺乏停经史，血 HCG性。 三 葡萄胎： 葡萄胎分：1完全性葡萄胎CHM :整个子宫腔内充满水泡样组织， 无胎儿及其附属物，有滋养细胞增生；2局部性葡萄胎PHM :多 数为三倍体，有胚胎已死或存活，胎盘局部绒毛有水肿，并有滋养 细胞增生。 1、 临床病症 在妊娠早期或中期，出现不规那么阴道出血，子宫正常或增大，血 HC蒂 常增高，常有卵巢黄素囊肿。 2、 声像图表现： 完全性葡萄胎： (1) 宫腔内充

8、满蜂窝样无回声区，无回声大小、形态不一。未见胎囊 及胎儿结构。 (2) 两侧卵巢增大，出现多房囊肿。 (3) 子宫动脉的血流呈高速低阻改变，但无特殊临床意义。 局部性葡萄胎； (1) 胎盘增大(厚度4cm)，胎盘内见到多数无回声区，大小不一。 (2) 可同时显示胎儿，但多数为死胎；存活胎儿多有宫内生长缓慢。 (3) 典型的超声表现发生相对较晚。 3、鉴别诊断： 滞留流产：胚胎死亡后绒毛水肿，超声检查时见宫腔内回声紊乱。但是 些时子宫小于孕周，血HCGC平明显降低，有利于鉴别。 (四) 恶性滋养细胞疾患 一一侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌： 病变组织侵入肌层或转移至子宫以外，为侵入性葡萄胎。多数发生于葡

9、 萄胎去除后6个月内。绒毛膜癌继发于葡萄胎、流产、或足月分娩后， 少数发生于异位妊娠后。绒毛膜癌可在肌层内形成单个或多个蜂窝状或 海绵状回声区，或子宫内未发现原发灶而只有转移灶出现，卵巢可形成 黄素化囊肿。 1、 临床表现： 葡萄胎去除后出现不规那么阴道流血，子宫复原不佳，血 HCG高。局部 患者出现转移灶的表现，最常见的是肺转移。 2、 声像图表现： (1) 子宫肌层内见低回声区或蜂窝状回声区。局部病灶可穿破子宫肌 层，造成子宫穿孔或宫旁浸润。 (2) 彩超病灶内见极其丰富血流，血流特点为高速低阻血流。彩超对 估计病灶的大小、程度，以及随访化疗的效果有很大意义。 (3) 附件区可见无回声区，

10、内有分隔。 (4) 超声不能鉴别侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。 3、 鉴别诊断： 其他病因造成的动静脉痿：各种原因造成的获得性子宫动静脉痿，如妊 娠时滋养层细胞生长形成动静脉痿，见于不全流产、异位妊娠时；或刮 宫损伤造成创伤性子宫动静脉痿时， 患者在临床上均可出现阴道出血症 状，超声上均表现为丰富的高速低阻血吸虫病肝，无特异性。此时应结 合患者的临床表现血HCG态改变加以诊断。 (五) 胎儿先天性畸形： 1、临床表现： 血清AF所高：见于无脑儿、脊柱裂等开放型神经管畸形。 羊水过多或过少：见于开放型神经管畸形、消化道闭锁；肾脏发育不良 等。 宫内生长缓慢： 2、各种常见胎儿畸形的声像图表现： 无脑儿

11、： (1) 无颅骨光环； (2) 胎儿头端可见一 瘤结状物，其上可见到眼眶及鼻骨； (3) 约有50%半有脊柱裂； (4) 有羊水过多。 脊柱裂： (1) 纵切面：脊柱两条平行光带出现异常，皮肤及其下方的光带消失； 脊柱弯曲变大，呈波浪形；脊柱某处出现包块。 (2) 横切面：椎弓分叉，呈 &字形，可伴有无回声或中低回声的膨出 的包块。 (3) 可伴有头颅柠檬征、香蕉征、脑积水。 胎儿脑积水： 胎儿侧脑室宽度在孕1440湘对恒定，均 11mm (1) 轻度侧脑室扩张：侧脑室度度12 14mm 孤立的轻度侧脑室扩张往往无病理意义，但是在少局部病例，轻度侧脑 室扩张是各种病因造成的脑部损害的

12、早期表现，所以对轻度侧脑室扩张 的胎儿应采取随诊观察。 (2) 侧脑室积水：侧脑室度度15mm脉络丛悬垂于侧脑室中，不与侧 脑室壁相接触。 侧脑室积水可能为导水管阻塞或交通性脑积水导致的孤立性脑积水； 或 是伴有其他神经系统畸形的脑积水，如神经管缺损。 食道闭锁： (1) 胃泡消失； (2) 羊水过多。 但是食道闭锁往往在食道与气管、食道与胃之间存在痿，使上述超声征 象消失而发生漏诊。因此食道闭锁诊断难度较大。 十二指肠闭锁： (1) 双泡征：胎儿腹部横切面见两个无回声区呈 双泡征，较大者为 胃泡，较小者为十二指肠闭锁近端扩张部，某个切面二者可贯穿。 (2) 羊水过多呈渐进性。 (3)多伴有其

13、他畸形。 脐疝与裂腹畸形： (1) 脐疝：胎儿脐部可见一膨出物，其内容物(肠管、肝脏等)被一 膜性囊所包裹；多伴有其他畸形和染色全畸形。 (2) 裂腹畸形：胎儿腹壁强光带消失，肠管、肾、膀胱等漂浮于羊水 中，外表无腹膜包裹；常伴有多发畸形。 先天性心脏畸形： (1) 四腔心切面可筛查出大局部心脏畸形(80-90% ; (2) 详细的胎儿心脏检查应进一步包括：旁正中切面、大血管切面、 心脏短轴切面和主动脉弓切面。 肾脏畸形： (1) 肾脏不发育：羊水极少或无，膀胱不充盈；两侧肾脏轮廓不清； (2) 胎儿多囊肾：肾脏进行性增大，胎儿轮廓显示欠清，胎儿小于孕 周，肾皮质内出现多个无回声区； (3)

14、肾积水：肾脏横断面测量肾盂前后径，妊娠 22晰v 4mm 32晰 V 7mm肾积水时，前后径 A 14mm肾盏扩张，互相贯穿。 胸腹水： (1) 胸腔积水，胸壁与肺间可见无回声区，肺被压缩。 (2) 腹水：腹壁与内脏间可见无回声区。 唇颗裂： (1) 唇裂：好发于上唇，假设发生于一侧，该侧鼻孔不显示；也可发生 于两侧，使上唇线连续性中断。 (2) 颗裂：可以为全颗裂或局部颗裂，后者超声检查常常难以发现。 有时与唇裂并存。 水囊样淋巴管瘤： 多发生于胎儿颈背部，为大小不等的无回声区，壁厚，内可有分隔，有 时伴发全身水肿。 骨骼发育异常： (1) 短肢畸形常表现为肢体长骨短，骨密度低伴骨折线(或成

15、角度)； (2) 伴羊水过多； (3) 伴多发畸形。 骨骼发育异常包括一组不同病因的疾病。在遗传性、肢体缩短的程度和 部位、胎儿的预前方面均有所不同。大多数情况下，超声难以做出准确 的病因诊断和分型。 (六) 死胎： 1、 临床表现： 胎儿在宫内死亡，称为死胎。孕妇可主诉胎动停止，有少量出血或有腹 坠感。听诊未闻及胎心音。死胎在宫内滞留过久，可引起母体凝血功能 障碍。故主张死胎一经诊断，立即予以引产。 2、 声像图表现： (1) 胎儿死亡时间短：胎儿形体无改变，胎动与胎心搏动消失。 (2) 胎儿死亡一段时间后： 无胎动，无胎心搏动； 头皮水肿； 胎头颅骨重叠，颅内结构模糊不清； 胎儿脊柱及肋骨

16、变形； 羊水减少。 (七) 胎儿宫内生长缓慢(IUGR : 1、 临床表现： 胎儿宫内生长缓慢指孕37膺，胎儿出生体重 V 2500克，或低于同孕周 正常体重的第十个百分数。发生率约为正常妊娠的 5%目前，超声检查 已成为IUG畛断和分类的可靠方法。孕妇有引起IUGR勺主危因素，临床 系统测量宫高、腹围，发现与孕周不符。 2、 声像图表现： (1) 利用多参数生物学测量来估算胎儿发育情况和体重，其准确较高。 常用指标为BPD HC AC FL。 (2) 有伴发畸形的相应表现。 (八) 前置胎盘： 1、 临床表现：妊娠中晚期无痛性阴道出血。 2、 声像图表现： (1) 胎盘下缘与子宫内口关系：胎

17、盘完全遮盖子宫内口为中央型前置 胎盘(完全性前置胎盘)；胎盘局部遮盖子宫内口为边缘型前置胎盘 (部 分性前置胎盘)；胎盘最下缘与子宫内口的距离 v 2cm低置胎盘。 (2) 后壁前置胎盘因胎头遮挡常显示不清，可采用经会阴切面协助诊 断。 3、 鉴别诊断： (1)前置胎盘为晚期妊娠合并症，中期妊娠时不宜作诊断。因中期妊 娠胎盘所占据面积较大，而子宫下段又未完全形成，容易造成胎盘低置 假象。随着孕周增加，子宫下段逐渐拉长，胎盘逐渐 上移为胎盘迁移 妊娠中期 发现胎盘位置低或胎盘边缘在子宫内口处，假设无阴道出血，那么 不需诊断与处理。假设有出血那么应严密观察和追访，直到妊娠 28WB,才 能作出前置

18、胎盘诊断。 (2)膀胱过度充盈，压迫子宫颈，或子宫下段肌层收缩，使子宫颈变 长，易造成假阳性。 (八) 胎盘早剥： 1、 临床表现： 妊娠中、晚期，突然出现腹痛、伴或不伴阴道出血、盆血、胎心异常或 消失。胎盘早剥为妊娠中、晚期出血原因之一，超声检查需密切结合临 床表现，才能提出诊断。 2、 超声表现： (1) 正常胎盘与子宫肌层之间均匀一致低回声网状结构消失，胎盘及 子宫肌壁间出现不规那么无回声或低回声，或局部增厚。其异常回声范围 的大小与剥离程度有关，假设大局部或全部剥离，那么胎盘增厚明显。 (2) 胎盘内出血时羊水内有光点浮动。 (3) 确定胎儿的宫内情况，胎心是否规律。 3、 鉴别诊断：

19、 (1) 正常中、晚期妊娠时胎盘内常见形态各异的无回声区或低回声区， 原因各异，可为正常胎盘内血窦，也可以是绒毛膜纤维沉着、胎盘后或 胎盘边缘血肿、胎盘梗死。图像缺乏特异性，如不影响胎儿发育，属生 理性范围。假设受累范围增大，影响胎儿发育时才有临床意义。 (2) 胎盘早剥病理变化多样化，声像图复杂，需密切结合临床，进行 诊断。轻型的胎盘早剥，由于剥离面小，出血量少，超声检查易出现假 阴性。 (九) 脐带绕颈： 1、 临床表现： 如羊膜腔内有足够空间胎儿可以活动时，脐带绕颈有时能白行消失。发 现脐带 绕颈后，应注意观察胎儿有无宫内窘迫征象。 2、 声像图表现：胎儿颈部皮肤出现明显压迹， U形、W形，锯齿形(三 周)。确认脐带缠绕整个颈部，而非仅漂浮于颈部。 CDFI见彩色血流环 绕。 (十)羊水异常： 羊水表现为无回声区，清亮，晚期羊水内可出现颗粒状胎脂。超声检查 发现羊水过多或过少时，应注意有无全并胎儿畸形。 羊水过多： 1、 临床表现： 急性羊水过多时，子宫迅速增大，患者出现腹胀、呼吸困难、下肢水肿 等；慢性羊水过多，子宫逐渐增大，压迫病症不明显，母体能适应。羊 水过多时，不易摸清胎位，胎儿漂浮感明显。约