医疗质量控制与评估 培训讲座

1、医疗质量控制与评估 培训讲座 医疗卫生机构战斗在卫生工作的第一线，每天接触大量的群众，医疗服务的质量不仅直接反映工作的成效、病人的安危，同时还反映着行业的形象以及党和政府卫生政策措施落实的情况。 医疗质量是医院管理的重要组成部分，乡镇卫生院如何抓好医疗质量，如何进行有效的质量控制和进行评估，是当前院长们应该重视和关心的问题。 卫生部决定，2005年在全国各级各类医疗卫生机构中深入开展“管理年”活动，目的就是加强医疗卫生机构的质量和加强医疗卫生机构的内部管理。 卫生部党组书记、常务副部长高强同志强调：向管理要质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效率，可见当前已把管理与质量放到

2、卫生部门着重加强的重要位置。 在现代医院管理工作中，解决好医疗质量控制问题至关重要。医疗质量控制是按照医疗质量形成的规律，应用系统论、控制论、运筹模型和概率论，来加强对医疗质量的全面考核，并对医疗质量进行科学的评价。 在了解医疗质量控制的方法前，有必要先了解质量和质量管理的一般概念以及医疗质量与工作质量的概念。一、质量和质量管理的概念与特点(一)质量的概念及基本特性1.概念：质量是一种产品或一项服务工作预定的要求。所谓预定要求就是该产品或服务项目的优劣程度。2.基本特性： 质量受客观因素的制约，如受技术因素、经济因素、管理因素等； 质量是可以分析、区别、比较和鉴定的；质量有它自身形成的规律；

3、质量有预定的标准，其标准应符合客观实际；质量有一定的范围。 为了进一步明确质量的概念，应该将质量特性的概念，建立在物理量概念的基础上，把它分为三种：即可分类的，可数的，可计量的。 可分类的质量特性：如分型、疾病转归等； 可数的质量特性：如个数、次数等； 可计量的质量特性：如长度、重量、流量等。 各种事物的质量，一般都是由若干质量特性组成的，称为质量特性组，或质量特性群。一个质量特性组(群)中的各个质量特性之间，有的有相关性，有的则无相关性，分别称为相关质量特性和非相关质量特性。 在现代科学管理中，应将质量特性归纳为特性组(群)，进行质量评价。随着社会的发展和科学技术的不断进步，对质量评价有可能

4、从只能从分类评价的质量特性，发展为可计量的质量特性。也就是说，可将不能计量的质量特性，采用代用值的方法明确变量，进行质量评价。 理解质量的概念，应明确质量范围。任何事物的质量都是有范围的，质量范围不能超出本事物的质量特性，并且通过质量特性组(群)表现出来，只有质量特性组(群)才能决定质量范围。 因此，只有质量要素及其管理因素所决定的质量内容才属于质量的范围。质量的范围应该根据质量特性群进行综合分析判定。 凡属科学技术尚不能控制的因素，所致的高发、不成功、次数等，都不应属于质量范围。分清质量范围和非质量范围，是明确质量概念的重要原则。(二)质量管理的概念 质量管理是指运用计划、组织、指挥、协调、

5、控制等管理职能，对质量系统实施的管理，是为保证和提高质量，而依据质量形成的规律，通过科学手段所进行的管理。 质量管理和其它管理一样，也有自己的管理内容。产品质量管理内容，包括设计过程质量管理，制造过程质量管理等。从卫生系统工作的性质来理解，其质量管理主要有制定防病治病计划过程的质量管理，防治疾病实施过程的质量管理，后勤供应与服务过程的质量管理。 但在实际工作中，一般都是按卫生系统业务分工，对卫生防疫质量、医疗质量、妇幼保健质量、计划生育技术质量、药品检定质量、科学研究质量、医学教育质量以及财务、物资、设备质量等等，分别加以管理。(三)全面质量管理 全面质量管理(Total Quality Co

6、ntrol)简称(TQC)，是由美国质量管理学家费根堡姆(A.V.Feignbaum)在1961年首先提出来的。六十年代以后在美国等许多发达国家中得到广泛地应用，从七十年代末传入我国。 目前，在我国工业、建筑业、商业、交通运输业以及医疗卫生单位中得到推广。现在，全面质量管理已经发展成为现代科学管理的重要方法之一，它已经发展成为建立在系统论、信息论、控制论基础上的，综合运用技术科学和管理科学的一种有效的管理方法。 就企业而言，全面质量管理，是指企业为了保证和提高产品质量，综合运用一整套质量管理体系、手段和方法所进行的系统管理活动。 具体地说，就是组织企业全体职工和各部门参加，综合运用现代科学和管

7、理技术成果，对影响产品质量的全过程和各因素进行控制和改进，以最少的消耗研制、生产用户满意的产品的系统管理活动。 就卫生单位而言，全面质量管理是建立起医疗全过程的质量体系，从而达到最佳的卫生服务效果，最大限度地满足社会人群的健康需求。 它的最大特点是从过去的事后检验和把关为主，转变为预防和改进为主的管理，从管结果变为管因素，把影响质量的诸因素查出来，发动全员和各部门参加，依靠科学管理的理论和方法，使医疗全过程都处于受控状态，从而保证提供优质的医疗卫生服务。 医院进行全面质量管理，就要组织全院人员，把行政管理、技术管理、信息管理密切结合起来，建立一套完整的质量管理体系，制定诊断、治疗、护理等各方面

8、的标准并加以实施。 医院进行全面质量管理，必须对每个环节中影响质量的因素加以控制，做到规范化、程序化、制度化、规格化。实现医院系统各要素在一定制约条件下的最优化，从而达到以最优质量为病人服务的目的。 从系统工程的角度来说，整个医院可以称为一个大系统。这个大系统的目标是解决医院的终末质量最优化问题。一个大系统是由若干个分系统组成的。行政、医疗、后勤各个部门，都可以看成为一个分系统。 这些分系统又可以分成若干个子系统。医院实行全面质量管理，必须保证每一个分系统和子系统的质量，才能保证大系统目标的实现。医院工作比较复杂，影响因素多而且面广，要实行全面质量管理，就应当十分重视抓好基层子系统的质量，以保

9、证大系统管理内容和目标的实现。 (四)医院质量管理的意义意义： 质量管理是医院管理有机组成的一部分。它以其他各项专业管理为基础，又涉及到医院管理各个方面，是一项综合性的管理。 医疗质量问题是医院管理的核心。意义： 医院是以医疗技术医治疾病，为病人服务的机构，它的工作质量关系到病人的安危。 由于医院工作的特点，决定了医院工作必须以病人为主体，以医疗工作为中心，不断提高技术水平和医疗质量，这就要求对医疗质量进行管理。意义： 提高医疗质量是医院管理的一项根本方针。医院的工作人员，必须树立全心全意为人民服务的思想，而“质量第一”的思想是“以人为本”理念的具体体现。(五)质量管理的特点1.质量第一的观点

10、 质量第一的观点是全面质量管理的核心。这一观点反映出质量是产品和服务的生命。它要求从产品的设计、制造到销售的全部管理，都要把质量放在首位；各项服务工作也应坚持质量第一。质量第一的观点，对卫生部门来说，更为重要。 人与物不同。物质产品出现次品、残品及至废品，故然造成了经济损失，但还可以修复、“回炉”、再造，争取有所补救。而人若因医疗工作质量低劣致病、致残、致死，则既难修复，又无法再生，其损失是不可挽回的。 所以，医疗卫生部门的人员，必须牢固树立质量第一的观点，既无论何时何地及处在什么情况下，都要把人民群众的健康看得高于一切，自觉坚持一切从病人利益出发，全心全意地为人民健康服务。2.预防为主的观点

11、 预防为主的观点，要求把质量由事后检验，转变到事先预防上来，做好预防是保证质量的前提。以预防为主，从预防做起，事先采取对策，把可能造成质量低劣的各种因素控制起来，以达到预控质量的效果。3.用数据说话的观点 质量管理的数据化观点，是指在质量管理过程中，要尊重客观实际，坚持实事求是，科学分析，用事实和数据说话，用事实和数据反映质量状态。例如，评价一种病的治疗效果，只用可能、大概、基本等模糊概念表述疗效，很难给人以明确回答。 只有用治好多少例，治愈率多高等数据来表示疗效，才能得到确切的情况，从而易于鉴定其医疗质量优劣程度。4.标准化的观点 标准化的观点，要求质量参数统一化，这是质量管理的基础。 标准

12、化的作用有二：一是衡量质量的标准、尺度；二是进行生产、技术管理的依据。标准一般有定性标准和定量标准，定性标准最好也能数量化。 为实现质量管理标准化，就应该把一切与质量有关的技术操作，人员岗位责任，物资设备的管理等都制定出质量标准，并把标准化作为法规，实现各项工作的标准化，同时做好推行标准化的组织、宣传、监督、检查工作。5.系统的观点 质量管理的系统化观点，是指把质量与质量管理看成是一个完整的系统，要求对构成质量系统的诸要素实行全面管理。 质量管理的系统观点，适用于各部门各行业的质量管理。按照系统的观点，为提高医疗卫生工作质量和服务质量，保障人民群众健康，就得对这一系统的各要素、各环节的质量实施

13、全面的系统的管理。二、医疗质量与工作质量(一)医疗质量的概念1.医疗质量概念 医疗质量就是医疗服务的效果。如何判定医疗质量应以“病例”为质量单元。临床医疗质量的基本要求是对病人实施正确、及时、完善的诊疗和护理，达到可能达到的医疗效果。2.医疗质量的内容 一般包括：诊断是否正确、及时；治疗和疗程是否合理、有效，在诊疗过程中有无对病人造成超限度的损害、合并症和感染(医疗安全性)，护理的周密性。 广义的医疗质量还应包括：医疗工作效率；医疗技术经济效果，是指以较少的劳动消耗(包括活劳动和物化劳动)取得较优化的医疗效果；对病人心理及其他医学服务满足程度，如营养、卫生、环境等。 全面的医院质量包括医疗质量

14、和工作质量。 医疗质量是医疗服务效果的评价，所以称作终末质量(就医院四大功能来说，医院的终末质量还有教学质量、科研质量和预防保健质量，这些也往往与医疗质量直接或间接相联系)。 工作质量又称环节质量，是医院管理工作、技术工作和思想工作对医疗质量的保证程度。 医疗质量取决于工作质量，它是医院各方面、各个环节工作质量的综合反映。 所以质量管理既要抓医疗质量，又要抓工作质量，通过工作质量来保证提高医疗质量。 区别两个质量的意义在于，它有助于我们改进工作，提高医院管理水平，从而提高医疗质量。3.医疗质量的要素 医疗质量要素是指形成医疗质量的基本因素。因素是多方面的，大体上可分为可控因素(管理因素)和不可

15、控因素。不可控因素是指社会因素、医疗技术发展水平、条件因素和病人个体差异因素等，它不属于质量范围。这里谈的质量要素是指前者。 明确质量要素的意义，是便于抓住质量问题的主要内容，形成质量管理体系的概念，以便全面实施管理与控制。医疗质量要素有以下6个方面，即6要素：机构和人员组织配置的合理程度；思想作风教育程度；技术水平及业务训练程度；规章制度、技术标准的健全程度；设备的完好和先进程度；物资、药品器材保证程度。 关于质量要素、环节质量与终末质量的关系是：着眼于质量要素，以统筹质量管理的全局；具体抓环节质量以落实措施，对质量实施控制；以终末质量进行反馈控制。（二）工作质量的概念 工作质量是用以保证医

16、疗质量的措施。为了便于在实际质量管理中抓好工作质量，我们可以把工作质量分为基础管理工作质量和工作实施过程的质量。现分述如下： 1.基础管理工作质量要求 基础管理工作质量：医院组织结构，人员配置和智力结构，思想工作和医德、医风教育，人员素质要求和技术培训，医院技术建设、规章制度、工作规范和技术标准的建立、健全，卫生学管理，设备装备状况，物资药械供应维修状况等方面。 基础管理工作质量是质量要素的展开，也是医院保持常规运行的基本条件，又是质量管理的基本条件。大体上有以下的环节： 合理地设置机构，按智力结构要求配置人员；明确各类各级人员的职、责、权、利，明确各岗位上的质量责任。 加强思想政治工作，进行

17、质量教育，树立良好的医德和认真负责的医疗作风。 抓好技术培训工作，不断提高技术水平。医疗工作是一项技术性很强的业务，医疗质量很大程度上取决于医务人员的医学理论知识、临床经验和技术操作的熟练程度。各级各类人员必须达到一定的技术要求才能保证医疗质量。医疗技术水平低下，不可能有高的医疗质量，所以，医疗质量管理不能离开技术水平的提高。 抓好技术发展工作，不断提高诊疗能力。要开展新的诊疗方法，加强专科技术建设，使诊疗能力不断提高，从而才能提高医疗质量。 建立、健全各项规章制度和诊疗护理常规及技术操作规程。 加强院内预防工作和卫生学管理，防止院内感染。 医疗设备的合理装备、使用、更新和维护。 组织药品、器

18、材和物品的及时、合理供应。 抓好后勤服务工作，包括水、电、热供应，冷供应、建筑管理、环境管理、安全管理等。 对以上各项基础管理工作的基本要求，均须制订评价标准，即工作要标准化，要按标准要求进行工作和进行评价。 基础管理工作的质量是受一定的客观条件限制的，主要要靠管理职能来逐步提高。医院进行质量管理，首先要着眼于抓好基础管理工作，这样，质量管理工作才有基础。2.医疗过程工作质量管理 在作好上述基础管理工作，达到基本条件的基础上，还要对工作过程的质量进行管理和控制。医疗过程工作质量管理是医疗质量管理的重点。 临床医疗质量管理：临床医疗工作个体针对性较强，每一个病例的病情变化和个体差异都不相同，对其

19、诊断、治疗和护理都有不同要求。因此，临床质量管理要适应这一特点，主要抓好病例质量。既要抓好常见病的病例质量，又要抓好疑难、急、危重及大手术等重点病例的质量，还要抓好医疗安全管理。病例质量主要反映在病历记录上，检查、评价医疗质量主要应以病历记录为依据。 医技部门医疗质量管理：医技科室较多，业务各异，质量要求也各有特点。其基本质量管理方法是制订质量标准及检查评价方法。质量检查评价要找出该科的工作质量管理点。所谓质量管理点就是一个部门或一项工作质量的关键问题要点，对质量管理点要加以重点管理和评价。 例如：麻醉工作质量管理点应是：一是配合手术及时、满意，麻醉成功率高；二是麻醉并发症、麻醉死亡率、麻醉意

20、外及事故发生率都在标准以下；三是麻醉记录质量(合格率)及资料保管良好(包括手术麻醉记录、术前会诊、术后随访记录等)，设备保管完好；四是麻醉技术水平及技术进步评价。 部分医技工作可采取数理统计方法进行质量控制，如生化检验质量控制方法。 临床护理工作质量管理：临床护理质量管理比较先进的方法，是与实施责任制护理和“护理程序”方法结合起来。护理程序所要求的护理工作四大步骤，即：护理诊断、护理计划、护理实施及护理评价。这种方法个体针对性强，主动性强，质量责任明确，有质量目标，有质量反馈，是一个促进护理工作不断提高的工作过程。与现代质量管理思想方法是一致的。 工作质量与医疗质量两者之间的关系是：医疗质量受

21、工作质量影响，因此开展医院质量管理工作既要抓好医疗质量，又要抓住工作质量，通过工作质量来保证提高医疗质量。区别两个质量的意义，在于帮助我们改进工作，提高医疗质量和医院管理水平。工作质量与医疗质量的关系三、医疗质量的控制(一)质量控制的产生与发展 质量管理中的质量控制，是随着工业技术、生产规模的发展，逐步发展起来的。所谓质量控制，是对各项生产及其有关因素，进行科学管理，最终实现生产全过程的质量最优化；又是进行全面质量管理，达到全生产过程、全体人员、全面质量的组织保证。在工业发达国家，生产过程中的质量控制，大体经历了三个阶段： 第一阶段，即事后检验阶段。如本世纪二十年代前，就是由检验部门，从全部产

22、品中挑出废品。 第二阶段，即统计质量控制阶段。这个阶段实行了预防性质量控制。美英等国自二十年代开始，将数理统计思想和方法应用于生产过程的质量管理。1924年美国贝尔(Bell)实验室的休哈特(W、A、Shewharf)首先提出了“控制图法”，但是其方法的推行进展缓慢。1937年，美国用统计方法的企业还不到10家。直到第二次世界大战爆发后，这种“控制图”在美国才得到普遍应用，出现了统计质量管理的部门。 第三阶段，即全面质量管理阶段。这个阶段即为依靠企业的全体职工，在所有部门，对产品设计、试制、生产、销售、使用等生产的全过程进行质量控制。1961年美国的费根堡姆(A、V、Feignbaum)提出了

23、全面质量管理的思想，强调整个企业人人关心质量，所有部门都应围绕保证与提高产品质量而活动。这一方法在日本又得到了新的发展。日本结合本国情况，更加强调了全体职工参加，普遍建立质量保证体系，取得了显著成效。 从质量控制发展的三个阶段来看，表现出两个大的飞跃：第一个飞跃为从“事后检验”为主转变为以“事前预防”为主；第二个飞跃为从以提高工作质量为主转变为以提高产品本身质量为主。 目前，质量管理问题是世界各国极为重视的问题。它不仅是经济问题，也是重大的政治问题。日本以23年时间走完了美国50年走过的路程，其重要原因之一，就是重视改善管理方法，提高管理的效率和水平。管理现代化直接关系着我国实现现代化的速度。

24、我们必须重视管理科学，搞好管理工作。重视质量管理，开展质量控制，这也是发展医疗卫生事业本身迫切需要的。(二)实行质量控制的基本原则 我们不能为搞质量控制而进行质量控制，而要看它是否与医院的最高利益相符合。开展医疗质量控制应当实行以下四项基本原则。1.对患者负责，为患者服务的原则 实行医疗质量控制的目的，是保证各项医疗工作用最佳的技术状态为患者服务，也是“以人为本”的具体体现。不论是综合医院或专科医院或基层医疗机构，它本身的存在决定于患者，如果患者不需要这个机构，这个机构也就失去存在的基础。医院存在的意义在于为患者服务。 医院的医疗质量控制分为内、外两部分。外部是指对患者而言；内部则是指医院各个

25、部门之间相互服务，同样存在着质量控制问题。我们在制定医疗质量控制内容时，应想尽一切办法去满足患者的需要，尽力使患者满意。还要经常地研究如何满足患者不断变化着的需求，应当在患者未提出不满意之前，就研究出修改原有的医疗质量控制内容，使他们始终感到满意。2.联劳协作，整个观点的原则 这是医疗工作实行质量控制的一项很重要的原则。这里需要搞清楚两个概念：所谓联劳，指的是内部的协调。医疗工作的质量控制是许多部门通过联合劳动来实现的，这里就有个内部协调问题。协作则是指更大范围的协调问题，它包括内部的协作和外部的协作。 临床科室靠医技科室的密切配合，医技科室对医疗质量有着重要的影响。因此，医疗质量控制，总的要

26、求是要树立全局观点、整体观点、全面质量管理的观点，不能只考虑本部门的利益，还必须考虑到兄弟部门，要讲风格。比如，有的患者白班没有处置完，到了晚班，就不给继续处置，这怎么能保证医疗质量呢? 又如，有的边界病人在收容住院时科室之间互相扯皮不积极主动地采取措施。这些情况都是缺乏整体观点的表现。可见，实行医疗质量控制，确保医疗质量的连续性，就必须贯彻联劳协作，整体观点这一重要原则。3.预防为主的原则 这个原则对医疗工作来讲，主要是为了预防医疗事故、差错的发生，把医疗事故和差错消灭在医疗过程之中，做到防患未然。预防为主的原则在医疗工作中十分重要，因为医疗工作中的主要质量特性是安全，一旦发生事故，就会直接

27、造成患者生命财产的损失，而且有的损失是不可弥补的。 实行医疗质量控制，贯彻“预防为主”的原则，就是要把一切事故苗头消灭在发生之前。贯彻“预防为主”的原则，必须进行宣传教育，引起人们重视。更重要的是要采取科学的方法和手段进行预防控制。 在现有的设备，技术条件下，应当注意搞好三个控制：第一，把各种不安全的因素控制在诊疗计划之前；第二，把各种不安全的因素控制在各项技术操作和处置开始之前；第三，把各种不安全的因素控制在下一次技术操作(包括诊断、治疗)处置之前，消灭在本次技术操作或处置之中。深入探讨发生事故的原因，分析发生事故的规律性，并在此基础上逐步摸索出一套科学的控制事故发生的办法。4.实事求是，科

28、学分析、靠数据说话的原则 这个原则体现了医疗质量控制的科学性。实行医疗质量控制不是凭主观意识，而是凭科学分析，靠数据说话，按照实事求是的原则。什么是数据?所谓数据即根据。做事情要有根据，任何事物，特别是质量控制工作，只有有根据，才能有条理，只有有条理，才能有秩序，所谓条理，就是根据数据所确定的规章、制度、条例和技术操作常规等。 按照这些规章制度去做，就可以保证质量，使整个质量管理工作有秩序的进行。我们应当看到，当前医院掌握的数据相当多，但质量不够高，亟待改进。多数基层单位的数据状况大致有三种类型：一是有数据缺乏统计；二是有统计缺乏分析，不能发挥应有的作用；三是数据缺乏真实性，不能反映真实情况，

29、用在质量控制上，非但不能提高质量，反而会造成质量特性的破坏。(三)实行质量控制应该做的基础工作1.创造一个最有利的质量环境 所谓质量环境，是指患者在接受诊断、治疗、手术和各种处置之前，进行的各方面的准备和管理工作。其目的是为了保证对患者施行诊治过程的高质量。 美国戴明教授认为，企业在一个生产过程中，造成质量问题的原因，只有15%是来自工人，85%是企业内在管理系统上有问题而引起的。因此，在谈到质量的责任问题时，戴明教授说，关键在于管理。在美国罕姆希尔州，有一家精密的轴承厂，生产只有几毫米大小的小轴承，主要用于航天仪器和特殊的医疗器械。 由于产品精密，该厂规定所有机床五年更新一次。花费大量资金购

30、买新设备；使用市场上最好的原材料。这些原材料经过严格检查后，还要挑出1520%不合格的。雇用技术高超的老工人，并且给予4550%的宽放时间。尽管这些费用在帐户上并没有“质量控制费用”科目，实际上是为了造成一个好的质量环境。由此可见，搞质量控制不单纯是技术问题，而且是个经济问题。同进行其他经济活动一样，搞质量控制也要增加开支的。 所以，作为管理人员，就要经常考虑把质量控制的费用花在哪里，怎么花法，企业的高级管理人员必须作出决策。我们认为医院资金的使用应该用在选择优质的药品、材料、购买高效新式的设备，使用技术高超熟练的技术人员等等上面，从而造成一个最有利的医疗质量环境。只有在这样一种前提条件下，才

31、能确定具体的质量控制标准。只有创造一个好的质量环境，才能解决质量控制问题。2.搞好标准化工作 标准化是医院实行医疗质量控制的一项重要基础。它可分为两大类：一类是医疗设备装备的标准化和规格化，也称为硬件标准化；一类是工作方法、工作程序的标准化，称为软件标准化。软件标准化本身又可分为两个方面：一是规章制度的标准化，也叫方法标准化，包括规章、制度、条例、细则等。 这些标准是保证医疗工作秩序的基础；二是操作方法的标准化，有时称作技术操作常规，这是比较难的一类标准化工作。因为技术操作方法往往因地、因条件、因习惯、因人、因水平而异，不易做到完全一样。医疗工作实行制控质量，广泛开展硬件标准化工作固然重要，但

32、更重要的是深入开展软件标准化工作。因为软件标准是保证医疗工作质量的关键，特别是技术操作标准化。 医疗技术操作一般分为关键性操作、一般性操作、辅助性操作和服务性操作等。对各项技术操作制定标准(包括内容标准，程序标准，质量标准等)，并将各项技术操作标准设法用定量值加以表示，才便于进行控制和考核。3.加强医疗质量情报工作和信息流转反馈 医疗质量情报是指反映医疗工作状况和各部门，各环节医疗工作质量的信息(包括原始记录，统计报表，各种资料和数据等)。它是医疗工作开展质量控制的耳目，是分析、研究、改进医疗工作的根据和第一手材料。 对质量情报工作的基本要求是：准确、及时、全面、系统。保证信息的准确性，是质量

33、情报工作的关键。如果不准，提供的资料不真实，那就既不能掌握真实情况，无法掌握质量波动的规律，也就无法实行质量控制。质量必须全面系统，也就是说，一定要全面地反映医院各个部环节的质量情况。 如此，质量情报才能帮助我们切实掌握医疗质量波动的规律性，才能发挥质量情报工作，在实际控制中的积极预防质量缺陷方面的作用。 在质量控制中，信息第一、决策第二。只有信息才能做到情况明、决心大、决策准。为此，必须做好信息反馈工作。所谓信息流转反馈，是指信息输出后，再由原来的输出部门，组成一条信息闭路的意思。在医疗事故中，如果质量管理系统没有信息反馈，只计划不执行，不处置不检查，只下达不上传，就必然会导致瞎指挥，造成工

34、作秩序的混乱，无法保证医疗质量，因此，也就谈医疗质量的控制。 为了对信息实行科学管理，保证信息通畅，及时反馈，必须建立和健全医疗质量控制信息流转系统。要建立信息流转反馈计算机管理系统，及时收集、发送、传递和检测、分析、储存归档、监督控制等项工作。反馈工作要高质量，高效率。做到信息发送及时、流转迅速、返率高、处理及时、效果好。4.开展质量教育和技术培训 根据干部职工的文化技术水平，医疗工作实质量控制，必须从质量教育和技术培训开始。当前我国医院在管理方面比较习惯于经验管理、行政管理，缺乏科学的管理方法和专门管理人才。控制手段也比较落后，电子计算机还基本上未被应用。 根据这些情况，对管理人员和技术人

35、员的培养提高问题已经成为医院部门搞好管理工作的关键。开展质量教育的目的，主要是教育职工不断增强质量意识，加强对提高质量重大意义的认识，并且能将科学的质量管理方法，具体运用于管理实践。实行技术培训的目的，则在于普遍地提高医院职工的专业知识和技术水平，补充新知识，解决知识老化的问题，为提高技术水平和实现科学管理打好基础。 应当看到，在科学技术快速发展的今天，智力的开发具有比资源开发更为重要的意义，必须给予足够的重视。不这样做，医疗工作开展质量控制逐步实现质量管理科学化和现代化，是不可能的。四、医疗质量控制系统 现代医院质量管理，已构成比较复杂的管理体系。管理科学要求质量管理，必须要从整体上研究每项

36、专业管理的内在联系和每项专业管理的规律，组成一个有机的整体，形成一个完整的质量管理体系。人们通过这个体系，把质量管理工作，在质量控制的基础上，努力达到最优化。 在质量管理上，多习惯于研究医疗质量管理系统，很少研究医疗质量控制系统。近些年来大家在全面质量管理的启发下，开始对医疗质量控制系统，进行了多方面的探讨，已经初步形成了医疗质量控制系统。 这个系统包括：医疗质量目标、质量控制中心、被控制内容、终末效果和信息反馈等五个方面。其中质量目标是人们主动提出的；控制中心是由医疗行政领导层组成的；终末效果表现在医疗安全和质量提高上；信息反馈是指医疗服务措施，对病人不利时，及时将信息反馈到控制中心，为进一

37、步加强管理提供依据。医疗质量控制过程的模式如图。 医疗质量控制系统的具体指标，大体分为六个方面，55项指标。 医疗质量控制系统指标图医疗质量控制系统指标图医疗质量控制系统指标图 关于医疗质量控制系统指标的计算公式和解释分别叙述如下。(一)诊断质量 诊断质量的水平，是反映医疗质量的一个重要方面。正确的治疗，来源于正确的诊断。诊断质量的高低，一般用诊断符合率作指标。常用指标有：1.门诊收治诊断与临床确定诊断符合率门诊收治诊断与临床确定诊断符合例数 出院病人数门诊疑诊例数100 这是评价门诊医疗质量的重要指标之一，它的资料来源是门诊医师填写的收治诊断与出院病历首页的确定诊断相比较。可以按总数对比，也

38、可以选几种疾病对比。最好是本单位现阶段的门诊收治诊断与临床确定诊断符合率与前阶段的对比。2.门诊收治诊断待诊率门诊收治诊断时未下肯定诊断的病人数 经门诊介绍住院的出院病人数它是反映门诊医师诊断水平的指标。100 门诊诊断质量的高低，主要取决于五个方面。即：疾病是否早期；病史询问是否详细；重要特征是否遗漏；辅助检查设备是否齐全；鉴别诊断是否明确。前三项是造成门诊诊断水平不高的最常见的原因。3.临床初步诊断与临床确定诊断符合率临床初步诊断与临床确定诊断符合人数 出院病人数100 该指标反映了经治医师的诊断技术水平。不过有些疾病在入院后很短时间内，各项资料还没有完全取得，要作出正确的诊断是有一定困难

39、的。但是如果经治医师技术水平高一些，这些困难因素就会减少，所以，我们不能因此而否定这个指标对评定诊断质量有一定意义。4.手术前后诊断符合率 手术前后诊断符合数 手术例数100 在一般情况下，经手术治疗的病例，都能在手术后得到确切的诊断。因此，它是判断外科、妇产科等临床手术科室诊断质量的重要依据。5.临床确定诊断与病理(或尸检)诊断符合率临床确定诊断与病理(或尸检)符合例数 病理(或尸检)总例数100 它是判定临床确定诊断有无错误的可靠而又公正的依据。许多国家把尸检率住院病人死亡尸检人数住院病人死亡数看作是患者家属对医院的信任程度和医疗水平高低的一项重要指标。6.病人入院到确诊的平均住院天数 病

40、人入院确诊的住院总天数 出院病人数出院疑诊例数7.入院三日确诊率 入院三日确诊病人数 出院病人数出院疑诊人数100 6、7两项指标，是反映住院医师对病人入院后确诊和治疗的及时程度，它既可显示医师的工作情况，又可反映医技科室的配合情况。8.临床确诊与放射线诊断符合率放射线诊断与临床确定诊断符合例数 放射线诊断例数1009.疑难病例会诊前后诊断符合率 疑难病例会诊前后诊断符合例数 疑难病例会诊例数100 统一诊断标准，并严格掌握甚为重要。评价时应尽量把可确诊的病种作比较。把诊断质量指标落实到病种是目前提倡的医疗质量指标，因为它能较好地反映医疗质量变化情况。但是，对有些疾病，如单纯性骨折、面积较小的

41、烧伤等疾病，表现不出诊断质量水平的疾病，可不计算诊断符合率、入院到确诊的平均住院日和入院三日确诊率。 在分析指标时，既要着眼于诊断符合率的高低，又要注意不符合的病例(漏诊率、误诊率)的情况，以便找出诊断质量不高的原因，为提高诊断水平提出有针对性的参考依据。 诊断符合率、漏诊率、误诊率均按第一诊断计算，以促使医师认真努力地对第一诊断作出正确的判断。(二)治疗质量 治疗结果是医院工作的最终体现。治疗质量的高低是衡量医疗工作质量的重要内容。1.治愈率 治愈人数 出院病人数100 它是反映治疗质量的重要方面，但由于收治病例的病种、病情、年龄等情况的不同，对治愈率的高低有很大影响，故仅凭医院总的治愈率高

42、低，往往不易看出治疗质量的真实情况。目前易于显示治疗结果真正情况的指标是主要疾病的治愈率。各个医院的主要疾病要选择占住院比例较大、死亡率较高或诊治中存在问题较多的病种。某病治愈率 某病治愈例数 某病出院例数1002.好转率 好转人数 出院病人数 目前有些疾病不存在治愈问题，而好转率对于评价慢性病的延期疗效具有一定的意义。因此用好转率可以补充治愈率指标的局限性。1003.治疗有效率 治愈人数好转人数 出院病人数100 治疗有效率包括住院病人经治疗后治愈出院和好转出院、转院的两种情况，一般是用来说明某种治疗方法，对某些疾病进行治疗后的有效程度的相对数指标。也可用来计算各科出院病人治疗效果的相对数指

43、标。它在消除人为的判定治疗效果方面比治愈率高，好转率稳定，能较确切地反映治疗质量上升与下降的情况，有一定的参考价值。4.病死率 死亡人数 出院人数100 在一般情况下病死率的高低可以从反面来反映医疗质量，但它受着收容对象的极大影响，收治疑难和危急重病人多的医院，其病死率必然较高，反之则低。故病死率有时是收容对象病情重危的表现，而不是治疗质量好坏的标志。因此对病死率的判断，必须从多方面作具体分析，如病情、死亡原因、抢救措施和入院时间等，只有这样才能作出比较正确的结论。5. 麻醉死亡率 因麻醉死亡人数 麻醉病人数1006. 手术死亡率 在院手术后死亡数 手术病人数1007.分娩死亡率 分娩产妇死亡

44、数 分娩者人数1008.新生儿死亡率 新生儿死亡数 新生儿出生数1009.抢救重危病人成功率 抢救成功例数 抢救重危病人数100 它是衡量医疗质量、业务管理水平、科室间协作状态和抢救水平的指标，也是反映治疗是否彻底的指标，门诊与住院分别计算。10.治愈者平均住院天数 治愈者住院总天数 治愈出院病人数（天） 治愈者住院时间的长短，是诊断和治疗是否及时有效的综合反映。除总的治愈者平均住院天数外，疾病的治愈者平均住院天数，对分析医疗质量更有某病治愈者平均住院天数 某病者治愈住院总天数 某病治愈出院病人数（天） 为了对医疗质量作出正确的评价，还须从多方分析。包括：11.无菌切口甲级愈合率 无菌手术甲级

45、愈合数 无菌手术次数10012.剖腹产率 剖腹产人数 产妇人数 运用上述指标进行治疗质量分析时，应注意指标的概念要明确、标准要统一，除用医院总的指标进行分析外，如能分科、分病种进行统计更有意义。100(三)护理质量 医院医疗工作主要由诊疗与护理两大方面组成。护理质量直接影响医疗质量。护理质量的高低，关键在于管理。有了良好的护理业务技术管理，才能为病人提供正确、安全、有效的诊断、治疗等最优的护理服务。常用的指标：1.静脉穿刺一次成功率 静脉穿刺一次成功数 静脉穿刺数100 它是考核护理工作中无菌技术操作正规、准确、熟练程度的一项指标。穿刺部位可定为头皮和手足背部静脉，每季度护士每人穿刺10人次，

46、全科或全院累计成功次数，计算成功率。2.一级护理率 出院病人一级护理例数 出院病人数100 一级护理指病情危重、大手术后需严格卧床，生活不能自理的病人。一级护理率是护理工作的最主要指标。3.一级护理合格率 一级护理合格数 一级护理数100 一级护理是临床护理工作的重点，而一级护理的关键是基础护理，基础护理是临床护理的基础。它的内容包括：观察病情、监测病人生命体征、生理信息，采集临床检查标本、辅助进行各种诊疗处置，进行消毒隔离，照料病人的饮食和排泄，保持病人清洁、舒适和安全，保持病室环境、病床设施和医疗设备的整洁齐备，卫生保健和住院指导等。4.一级护理并发症发生率 一级护理并发症发生数 一级护理

47、病人数100 一级护理并发症，一般指基础护理不认真或技术操作直接发生的疾病。如褥疮、烫伤、口腔炎、昏迷病人坠床所致的骨折、血肿；各种注射局部感染、血肿或坏死等；各种引流管阻塞、脱出产生的并发症等。5.陪护率 期内陪护人数 期内住院人数 它是搞好病房管理，建立良好的病房秩序的主要指标1006.五种表格使用合格率 五种表格合格次数 五种表格检查次数100 五种护理表格包括体温单、医嘱记录、医嘱本、护士交班本、护理记录单(护理病志)。它是判定护理人员书写表格基本功训练程度的一项指标。7.急救室器材、药品齐备完好率急救室器材、药品齐备完好次数急救室器材、药品检查次数100(四)工作效率 运用统计指标来

48、分析和评定医院工作效率，可以反映医院管理方面的成效和问题，对改进医院管理有重要意义。目前，把工作效率的指标划为医疗质量信息系统，是因为它与医院完成的任务、治疗的效果、发挥技术的效能等有着密切的关系。 反映工作效率方面的内容很多，牵涉的面很广，而床位的利用情况，则是反映医院工作效率的重点指标。关于这方面的指标主要有：1.平均床位工作日 实际占用床总日数 平均开放病床数（天） 它是指每张病床在一年(或一定期间)内的工作天数。在一般情况下平均床位工作日，通常以340天为标准病床工作日。2.实际病床使用率 实际占用总床日数 实际开放总床日数 它是反映每天使用床位与实有床位的比率。一般为9093%。10

49、03.床位周转次数 出院总人数 平均开放病床数100 它是说明出院总人数(包括死亡)与平均开放病床数之比，换句话说，就是在单位时间内，一张床接待了几个病人。在一定时间内病床周转次数多，说明病人平均住院天数少，床位利用率高。4.手术前平均住院日 手术前病例占用床总天数 手术病人数（天） 它反映术前诊断、术前准备、手术室管理、医技科室的设备、物资供应等情况。此项指标可分病种统计。5.出院者平均住院日数 出院病人占用总床日数 出院总人数 它说明在一定时间内，每一病例平均住院时间的长短。 在评价床位利用的某一指标时，要注意与其它指标的相互关系，要整体地、全面地分析问题。 反映医疗工作量的指标主要有：6

50、.平均(日)门诊诊疗人次数 门诊诊疗人数 工作日数(人次)7.平均(日)门诊急诊人次数 急诊人数 工作日数(五)医疗缺陷 医疗缺陷是指卫生技术人员在治疗过程中给病人增加不应有的痛苦和损害，是医疗质量不高的表现。常用的指标：1.医疗差错发生率 医疗差错例数 住院总人数100 凡在诊断、检查、治疗、护理和其它临床辅助工作中，由于责任心不强，违反医疗护理常规和技术操作规程，给病人增加一定痛苦或发生某些错误而未构成不良后果者，均属医疗差错。2.医疗事故发生率 医疗事故例数 住院总人数100 凡在医疗过程中，因责任心不强、粗枝大叶敷衍了事互相推诿、不遵守规章制度和技术操作规程，给病人造成死亡、残疾、损伤

51、组织、恶化病情等不良后果者，均属医疗事故。 上述两项指标系指病人在医院医疗全过程中发生的差错或事故。凡发生医疗差错或事故时，均应分析其发生原因，明确处理原则，做好思想政治工作，吸取教训，加强技术管理，防止或杜绝医疗差错事故再发生。3.医源性疾病发生率 医源性疾病例数 住院总人数1004.无菌手术化脓率 无菌手术化脓例数 无菌手术次数(切口次数)100 统计范围只限于初期完全缝合的切口。无菌手术，即在充分的准备下，可以做到无菌的切口，如单纯疝修补术、甲状腺切除术等。可能污染的手术，如阑尾切除术、胆囊切除术、肺切除术、某些局部皮肤不易彻底消毒的切口、重新手术新近愈合的切口以及小时以内的创伤伤口、经

52、过初期外科处理而缝合的切口均属此类。5.手术并发症发生率 手术并发症次数 手术次数100 手术并发症，是指因进行手术而给病人带来的并发症状，其中包括术中和术后的并发症。诸如切口感染、出血、穿孔、坏死、神经麻痹、病变扩散，甚至组织、器官损伤等，都称为手术并发症。 上述两项指标是反映医院的无菌技术管理包括手术室的清洁卫生、手术室空间、设备、物品、敷料等灭菌以及参加手术人员能否严格执行技术操作常规等贯彻执行情况的重要指标。6.输血(液)反应率 输血(液)发生反应次数 输血(液)次数100 这项指标要注意发生输血(液)反应的原因是多方面的。血液、药液、输液器材及其药液消毒的热原反应等，要逐个环节分析，

53、找出原因，尽最大努力使其少发生或不发生。7.昏迷、瘫痪病人褥疮发生率 昏迷、瘫痪病人褥疮发生例数 昏迷、瘫痪病例数100 褥疮发生率是反映护理质量的重要指标。昏迷、瘫痪病人，需要护理人员重点护理，如果发生褥疮，说明护理人员未尽到责任。8.产妇会阴破裂率 产妇会阴破裂人数 产妇人数1009.住院病人交叉感染率 住院病人交叉感染次数 住院总人数100 发生住院病人交叉感染的原因很多，如病人之间的交叉感染、医院对传染病人消毒隔离不彻底、医疗器械灭菌不彻底等。为了消灭这些感染，一是要严格执行消毒隔离制度，二是发生交叉感染时，要查明原因及感染途径，采取有效措施，防止再给病人造成痛苦和损害。10.注射化脓

54、率 各种注射化脓例数 各种注射总次数100五、医疗质量评估 医疗质量评估是个比较复杂的问题。医疗质量完整的评价内容应包括四个方面，即：人的、物的结构上的评价(就是基本条件的评价)；医疗行为过程的评价(就是医疗过程的评价)；医疗行为结果的评价(即医疗效果)；医疗行为对社会满足程度的评价(即社会效益)。临床医疗评价一般指、。 所谓医疗评价一般是指，由同行的医学专家，按一定的标准项目要求，对特定疾病的病人出院病历记录进行认真的审查，对医疗行为过程和结果进行评价。是同行评议的性质，目的是不断改善医疗工作的不足，提高业务水平。我国当前评价医疗质量多沿用统计指标评价方法。在国外一般使用两种方法：一为病例评

55、价方法，一为统计指标评价法，二者往往并用。(一)病例评价方法 医院的医疗质量就是每个病例的医疗效果，因此必须以病例(病人)的诊疗经过和结果作为评价医疗质量的依据。以病例为评价医疗质量的单元，是比较科学的方法。 病例评价方法，首先是美国外科学会的瓦德()和潘顿（）于19181928年开始研究并建立起来的。他们提出的以病历和其他医疗记录作为资料，按诊疗经过和结果来进行判断。将实际的结果与预计的合理的结果进行比较。因此，要求病历必须完整。评价项目包括以下各项：(1)有无院内感染?(2)对于患者的病情是否进行过讨论和会诊?(3)有否合并症发生，这种合并症可否预防?(4)诊断是否恰当?(5)临床诊断与病

56、理诊断是否一致?(6)手术时有否把不该切除的正常组织切除了?(7)对照既往史、病情经过记录、手术记录，检查一下最后诊断有无错误?(8)死亡是否因术后处置和麻醉等技术失误造成?(9)有无尸检?(10)治疗结果是否与预想的一致?(11)其他医师和上级医师意见如何? (以上项目适用于外科，只举例供参考，具体实行时应按实际情况订项目。) 通过上述检查审定诊断是否正确、全面，治疗是否正确，技术上有无错误。原则上对所有病例都要进行审定，检查方法有的各科设熟悉业务的医疗检查员或由病案委员会审定，或科主任审定。必要时应通过病例讨论会或进行客观地判断和评价。 这种评价方法虽然对每个病例来说是事后检查性质，但从医

57、院整体来说仍然起到质量反馈控制的作用；而且可以不断总结临床经验教训，一次比一次提高，使医疗质量循环上升，符合现代质量管理思想。以病历资料为检查评价依据，医师写好病历即可，不必填写多种专门表格，不增加医师工作负担。 病例评价方法有时也有不足，如有的病人最后治疗结果不是很清楚。总之，这种质量评价管理方法对病人、对医师以及对医院都有好处。(二)统计指标评价方法 统计指标方法也是潘顿设计的，经麦克依陈（Mac Eachen）补充的。这种统计方法是从整体中抽出认为有异常的部分。因此，对于医疗指标应事先预定统计管理的界限，即规定标准值。如指标波动在正常标准值之内，则作为业务运行正常。如超出界限，则应分析追

58、查原因(不能单凭这一点来断定质量问题)。 我国目前尚无统一的、比较科学的医院医疗统计指标标准值，这是急待研究解决的问题。检查分析医疗质量包括诊断质量、治疗质量、疗程长短、有无对病人造成损害和医疗工作效率等，都可以通过相应的统计指标来表达，对质量管理工作提供良好的启示，起到质量信息反馈的作用。但医疗统计指标又有一定的局限性，往往是不大精确，需要进行统计分析。 运用统计指标方法，必须按照统计学的原则正确地运用统计资料去分析问题，除了要注意统计数据的真实性、完整性和准确性之外，还要注意统计数据的可比性和显著性。 可比性是指现象之间必须有基本相同的条件，统计方法前后一致，才有对比的可能性。显著性是指进

59、行对比时，要注意现象之间的差异是否有显著意义，而对统计上具有意义的数据，还需要分析其是否有实际差异，找出支持这种差异的实际理由。 关于医疗统计指标，美国的潘顿提出9项指标即：床位使用率(标准值8590%)；平均住院日(标准值610日)；转归统计；死亡率(标准值4%以下)；尸检率(标准值25%以上)；并发症(标准值4%以下)；感染率(标准值2%以下)；不必要手术率(标准值10%以下)；会诊率(标准值15%以上)。 我国对医疗统计指标沿用已久，使用也较为普遍。存在的问题是：常用指标设置有的尚欠妥当(如入出院诊断符合率，总治愈率等)；常常把一些分析指标当作绝对指标来运用；没有规定标准值。 我国主要医

60、疗统计指标如下，1.工作量统计：(1)门诊量及日平均门诊人次；(2)住院人数；(3)手术人次。2.转归统计：治愈、好转、无变化、未治、死亡。3.病床使用率：标准值8593%。4.病床周转次数：参考标准值1720次(年)5.平均住院日：参考标准值综合医院为1520日以内。6.医院死亡率：参考标准值为4%以下。7.麻醉死亡率：参考标准值0.02%以下。8.手术后死亡率(指术后10天以内)：参考标准值为1%以下。9.分娩死亡率：参考死亡率为0.25%以下。10.新生儿死亡率：参考标准值为2%以下。11.尸检率：参考标准值为1020%以上(教学医院、省级医院适用)。12.会诊率(包括病例讨论)：参考标