利尿药和脱水药

1、第一节第一节 利尿药利尿药 Diuretics定义：定义： 作用于肾脏（肾小管），促进水和电解质排泄，使尿量作用于肾脏（肾小管），促进水和电解质排泄，使尿量增多的药物增多的药物 临床主要用于治疗临床主要用于治疗 水肿水肿 非水肿性疾病：非水肿性疾病： 高血压、肾结石、高血压、肾结石、 高血钙症高血钙症3.3.低效利尿药低效利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利噻嗪类、氯噻酮噻嗪类、氯噻酮 2.2.中效利尿药中效利尿药1.1.高效利尿药高效利尿药利尿药分类利尿药分类呋塞米、布美他尼呋塞米、布美他尼 一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础尿液生成尿液生成 肾小球滤

2、过肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收、分泌肾小管和集合管的重吸收、分泌（一）肾小球（一）肾小球 血浆的超滤液血浆的超滤液原尿原尿 药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极尿，其利尿作用极弱弱 一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础尿液生成尿液生成 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收、分泌肾小管和集合管的重吸收、分泌（一）肾小球（一）肾小球 血浆的超滤液血浆的超滤液原尿原尿 药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血

3、流量及小球滤过率而利收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极尿，其利尿作用极弱弱（二）肾小管（二）肾小管 1 1近曲小管近曲小管 重吸收重吸收60%60%65%Na65%Na+ +NaNa+ +-H-H+ +交换方式交换方式主动重吸收主动重吸收 作用此段药物不产生强利尿作用作用此段药物不产生强利尿作用2. 2. 髓袢升支粗段的髓质和皮质部髓袢升支粗段的髓质和皮质部 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运共同转运（co-transportco-transport）系统所控，重吸收原尿中系统所控，重吸收原尿中20%20%30%30%的的NaNa+ +作用此段的药物会

4、产生很作用此段的药物会产生很强强的利尿作用的利尿作用 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+, Mg2+K+K+K K+ +反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收H O2H O2Na+ClH O2Na+H H+ +近曲小管近曲小管皮质皮质髓质髓质H O2H O2降降 支支高渗髓质高渗髓质髓髓 袢袢升升 支支 粗粗 段段Na+Na+ClCl+ +K KNa+H H+ +A

5、DHADHH O2ADHADHH O2H O2远曲小管远曲小管 集合管集合管乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶3. 3. 远曲小管及集合管远曲小管及集合管 重吸收原尿重吸收原尿NaNa+ +约约5%5%10%10%远曲小管近端远曲小管近端 NaNa+ +-CL-CL- -交换交换远曲小管远端远曲小管远端 NaNa+ +-H-H+ +交换交换受受CA抑制抑制 NaNa+ +-K-K+ +交换交换 醛固酮调节醛固酮调节螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位，螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位，它们又称它们又称留钾利尿药留钾利尿药(-)

6、(-)高效能利尿药高效能利尿药( (袢利尿药袢利尿药) ) 呋塞米呋塞米 (furosemid,(furosemid,速尿速尿) COOHH2NO2SNHCH2ClO布美他尼布美他尼(bumetanide)(bumetanide)依他尼酸依他尼酸(ethacrynic acid(ethacrynic acid利尿酸利尿酸) ) 药理作用药理作用 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 a a+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共转运因子共转运因子稀释与浓缩稀释与浓缩强效强效 速效速效 暂短暂短1.1.利尿利尿2.2.影响血流动力学影响血流动力学 扩张血管扩张血管 肾血流肾血流 Na+-K+-2Cl-共

7、同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+, Mg2+K+K+K+反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收【临床应用】【临床应用】急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿其他严重水肿其他严重水肿急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭高钙血症高钙血症加速某些毒物排出加速某些毒物排出袢利尿药袢利尿药【体内过程】 迅速吸收迅速吸收 口服口服 静注静注 维持维持2 23h3h 肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄肾脏近曲小管有机酸分

8、泌机制排泄 肾功能的影响肾功能的影响 吲哚美辛和丙磺舒竞争吲哚美辛和丙磺舒竞争 作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿 中的排泄量有关中的排泄量有关 （三）不良反应（三）不良反应： 1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 表现为四低表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒）。血氯碱中毒）。 2.耳毒性耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。 3.高尿酸血症高尿酸血症 4.消化道反应消化道反应 可致恶心、呕吐、可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。大剂量可引起胃肠出

9、血。 氯噻嗪氯噻嗪, ,氢氯噻嗪氢氯噻嗪, ,其他：其他： 吲哒帕胺吲哒帕胺, ,氯噻酮氯噻酮, ,美托拉宗美托拉宗（二）中效能利尿药二）中效能利尿药 噻嗪类（噻嗪类（ThiazidesThiazides）噻嗪类噻嗪类 【 药理作用药理作用】 利尿作用：温和利尿作用：温和, ,持久持久(-)(-)远曲小管近端远曲小管近端 NaNa+_+_ClCl- -共转运子共转运子排排:Na:Na+ +ClCl- -KK+ +HCOHCO- -3 3 依赖于前列腺素依赖于前列腺素 促进促进远曲小管的远曲小管的Ca2+重吸收重吸收2.2.降压作用：基础药物降压作用：基础药物3.3.抗利尿作用抗利尿作用: :减

10、少尿崩症患者尿量及口渴症状减少尿崩症患者尿量及口渴症状噻嗪类噻嗪类【临床应用】【临床应用】1. 水肿水肿: 轻、中度心源性水肿，注意强心苷中毒轻、中度心源性水肿，注意强心苷中毒2)2)肾性水肿：肾性水肿：3)3)肝硬化腹水：应注意补肝硬化腹水：应注意补K K+ +噻嗪类噻嗪类2.2.高血压病：高血压病：3.3.尿崩症尿崩症: :4.4.高尿钙伴有尿结石者高尿钙伴有尿结石者 电解质紊乱：电解质紊乱： 低钾低钾. .低钠低钠. .低镁低镁. .低氯碱血症低氯碱血症 2.2.高尿酸血症高尿酸血症 痛风者甚用痛风者甚用3.3.代谢紊乱代谢紊乱: : 高血糖高血糖 高血脂症高血脂症 糖尿病和高血脂症患者

11、甚用糖尿病和高血脂症患者甚用4.4.过敏反应过敏反应: :与磺胺类交叉过敏与磺胺类交叉过敏【不良反应及防治】【不良反应及防治】中效中效(三三) 低效能利尿药低效能利尿药保钾利尿药：保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 螺内酯螺内酯( (安体舒通）安体舒通）2.2.留钾利尿醛固酮依赖性留钾利尿醛固酮依赖性用于：与醛固酮升高有关的水肿、用于：与醛固酮升高有关的水肿、CHFCHF不良反应：不良反应：高钾血症高钾血症 性激素样副作用性激素样副作用 化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体弱弱 缓慢缓慢 持久持久低效低效氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶

12、啶及阿米洛利Triamterene and amiloride 低效低效1.作用于远曲小管和集合管作用于远曲小管和集合管NaNa+ +KK+ +交换交换2.2.非竞争醛固酮非竞争醛固酮 对切除肾上腺动物仍有作用对切除肾上腺动物仍有作用3.3.保钾利尿药保钾利尿药4.4.多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide)抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O 排排应用1.1.治疗青光眼最广适应症治疗青光眼最广适应症2.2.急性高山病急性高山病24h24h口服预防口服预防3.3.碱化尿液碱化尿液4.4.纠正代谢性碱中毒纠正代谢

13、性碱中毒不良反应1.过敏反应2.代谢性酸中毒3.尿结石4.失钾5.其他毒性第二节第二节 脱水药脱水药渗透性利尿药（渗透性利尿药（osmotic diureticsosmotic diuretics）特点特点注射后不易通过毛细血管进入组织注射后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收在体内不被代谢在体内不被代谢 临床用其临床用其20%20%的高渗溶液的高渗溶液 药理作用与临床应用药理作用与临床应用 1 1脱水作用脱水作用 静滴静滴脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药甘露醇甘露醇（mannitol）脱水药脱水药

14、2 2利尿作用利尿作用 静滴静滴稀释血液而血容量及肾小球滤过率稀释血液而血容量及肾小球滤过率 渗透性利尿渗透性利尿扩张肾血管、扩张肾血管、 肾髓质血流量肾髓质血流量 预防急性肾功能衰竭：预防急性肾功能衰竭：早期早期脱水药脱水药不良反应不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊禁用禁用: : 心功能不全及活动性颅内出血心功能不全及活动性颅内出血注意：注意：1.1.静脉注射静脉注射切勿切勿漏出血管外，可引起局部漏出血管外，可引起局部 组织肿胀，及时热敷；组织肿胀，及时热敷； 2.2.注意注意观察观察血压、呼吸，预防循环血量增血压、呼吸，预防循环血量增 加引起肺水肿；加引起肺水肿； 3.3.气温低时易析出