骨科住院病历书写规范及案例(精华版)

1、骨科病历书写规范及案例一、 现病史1 ?损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。2 ?炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。3 ?有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。'? 肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。二、 过去史1. 结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。2 ?有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。3 ?损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。三、 个人史与职业有关者应了解其工作环境、状况。工种、操作方式，有无毒物接触史及同车

2、间工人健康四、 家族史1 ?先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。2 . 结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。五、 体格检查1?一般情况（1 ）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质） 窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。（2） 触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。（3） 运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。（ 4） 测量：肢体：测量长

3、度和周径。关节活动：角度以关节中立位为Oo, 以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：Oo （伸） T 30o （屈） 25 o （收） T 30o （展）脊柱活动：记录如下：450 （屈） 30o （左） 30o （ 右） 20o （伸）助几测定：可用 6 级分类法。感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（），痛觉边缘标记用锐角（），温度觉边缘标记用继续波良线（-）, 深感觉边缘标记用圆圈（00000 ）, 位置感觉边缘标记用三角（）表示。植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。2 . 各部位的检查（1）肩部：视诊：有无肿胀、

4、方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。触诊：肩三角位置、压痛、肿块。运动：关节活动范围，搭肩试验（征）。（ 2 ）肘关节与上臂 :视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤班或窦道等。触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（征）。测量：财后三角和肘线（ H u 线）。（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定与并对测对比。（4 ）腕关节：视诊：鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。触诊：压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（征）。运动和测量：关节运动范围。叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。（5） 手部：视诊：有无爪形手，平手或其他

5、畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。运动：关节活动范围、功能检查与握力。（6） 脊柱：站立位：视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或 窦道 ?两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、 压痛点，有无放射痛和肿块。运动：脊柱活动范围，抬物试验。卧位：直腿抬高试验：斜板试验，床边试验（征）。坐位：压颈试验（征），臂丛牵拉试验（征）（7）髋关节：视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）。畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。触诊：有无压痛，有无肿

6、块，耻骨下方内收肌有无痉挛。运动：关节强直，测量关节治动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，4 ”子试验，外展试验（征），髋关节屈伸畸形试验（征），单腿直立试验（），奥伯（）征，艾利斯（）征。测量：肢体长度，线。叩诊：捶跟试验。（8 ）膝关节：视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀，静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阻力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦，膝交叉韧带推拉试验（抽屈试验），膝过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（征），内、外侧副韧带分离试验。测量：周径，活动范围。（ 9）、小

7、腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。（ 10 、踝部与足：视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、（、外翻和控状趾等）。触诊：有无压痛，有无足背动脉、腔后动脉搏动。运动：关节活动范围（包括距下关节）。【例文】入院病历姓名 XXX性别男年龄X岁婚否已主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3 小时。现病史患者今晚 20 :00 因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象、除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均

8、如常，经本院急诊室医师检查并摄X 线片后，诊断左腔，肋骨骨折而入院。过去史平素身体健康。 20 岁时曾患黄疸型肝炎”，治疗3 个月痊愈。否认其他传染病史。系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无限痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕，无咽痛，两耳听觉如常。呼吸系：无气急、胸痛、无咳嗽、咯痰、咯血史。循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发纵呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。消化系：无反酸、暖气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿病、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史

9、。运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史生于上海， 1976 1977 年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。 1990 年结婚，未有生育。家族史父于 12 年前患 肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。体格检查一般状况 体温 37C,脉搏 80/, 呼吸 16/, 血压 14 . 6/9 . 3(110 / 70), 身高. 1168 ，体重 55 。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦。神志清楚，回答正确，检查配合。

10、皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、血管蛛。淋巴结颌下、锁骨上、腋下、腹肌沟等处浅表淋巴结构未触及。头部头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血、巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳部：耳郭无异常，外耳道分泌物，孔突无压痛，听力正常。鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苦薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈部：双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管居中；甲状腺不肿大。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动

11、正常，肋弓角约血管，无90 。，胸壁无肿块及扩张压痛。肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：反响正常，肺下界在肩肿下角线第10 肋间，呼吸移动度5。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区隆起。触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9。右（）肋间左（）2 n 2. 03 川3.54 IV6.0V 8. 0听诊：心率 80 /, 律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。腹部 视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波

12、。触诊：腹软，无压痛加块，肝脾未触及。叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器发育正常，无皮疹。红肿、溃疡、结外，外尿道口无分泌物。肛区无痔及痿管。脊柱及四肢见专科情况神经系手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在，膝、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。骨科情况左小腿外旋 30 。，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左排骨小头下方3 处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽。皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。检验及其他检查血像：白细胞计数6 X109 /L , 中性 73 %,淋巴 27 %,红细胞 4 XI012 , 血红蛋白 125g /L。X 线摄片：在胶骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5,远端上移 2.5，力线不正，内成角约150, 前成角约 50, 左脏骨小头下方 3 处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左腔骨平台