产后出血安全管理

1、 产后出血是产科最常见的严重并发症，也是孕产妇死亡的最主要原因之一； 2014年WHO关于115个国家孕产妇死亡率调查，产后出血占27%； 2014 年全国妇幼卫生信息分析报告，我国孕产妇死亡率为21.7/10万，产后出血在孕产妇死因中居第一位，占26.3%； 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡，是由于诊断和处理延误所致； 绝大部分产后出血是可预防、可避免的或创造条件可避免的。国内状况 我国指南在应对产后出血的准备工作方面，在对出血量的精确估计、大量输血方案方面，以及在对每次产后出血事件的总结和评审制度等方面做得还不够； 临床医师处理产后出血的能力还需要提高； 妇幼保健机构的管理层应重视对医务

2、人员的培训和演练，且应建立多学科评审会、事后总结会及相应的评审制度等。安全共识内容解读 4个方面13要素产后出血定义的改变 此次共识提出新的定义：产后24 h 内，累计出血量 1 000 ml或出血同时伴有低血容量的症状和体征； 着重提出“当临床表明累计出血量在500999 ml 时应当启动/ 增加监护和干预措施”。一、准备工作（每个机构）1. 抢救车；2. 即刻获得所需药物；3. 建立产后出血应急团队；4. 建立紧急发放血液制品及大输血方案；5. 机构定期演练培训及总结；1.抢救车： 包括产科、麻醉、护理、助产等所需要的器械如：血肿缝合包、宫颈缝合包、子宫压迫球囊、缝线、气管插管等。 配血用

3、试管。2.药品： 几种标准的子宫收缩药物如：缩宫素、卡孕栓、卡贝缩宫素、欣母沛。 其它抢救药品（羊水栓塞时）。3.建立产后出血应急团队： 共识建议建立产后出血应急团队，成员应包括经验丰富的妇产科、麻醉科、血库、药师、重症监护室、手术室、介入放射科医生和护士等，并且提到需社会支持； 能够应用现有的手机、呼机号码以及“快速反应”或“代码”系统，通知团队成员及时到位参加抢救； 共识强调平时应建立详细的流程，定期组织培训及演练，在培训及演练中不断提升临床医生处理产后出血的能力及水平。4.建立紧急发放血液制品及大输血方案： 若机构血库血源充足，紧急发放血液制品应快速；血库血源不足的机构应立即启动紧急血液

4、运输方案； 对于可能需要大量输注血液制品的出血高风险患者，需转诊到血源充足的医疗机构； 大量输血方案：建议红细胞和血浆的比例在1 1 到2 1 之间，每输入大约68 单位的红细胞应输入1 个单位血小板，产科出血中纤维蛋白原消耗迅速，应监测纤维蛋白原水平，需要时可及时应用冷沉淀替代治疗； 制定Rh阴性血或未交叉配血者紧急输血方案。紧急同型输血应急预案 特别紧急，需要立即输血抢救时，医师可在取血单上注明“紧急，免交叉配血”，直接申请免交叉配血的血液。取血单连同患者血标本快速送达输血科。 输血科接到此类临床申请，立即鉴定患者血型，同型红细胞制剂5分钟内发出，并在发血记录单上标明发血时未完成交叉配血试

5、验。 血液发出后，输血科应尽快完成相关试验并将结果通知临床。 紧急输注免交叉配血的血液时，临床应密切观察患者有无输血反应。 疑似发生溶血性输血反应，或接到输血科血液不相容的通知时，立即停止输血，按控制SHOT预案采取相关救治措施。输血科尽快为患者查找相容性血液。紧急ABO非同型输血应急预案 患者急需输血抢救或治疗，但患者血型鉴定困难，医师可申请O型红细胞，AB型血浆、血小板或冷沉淀。输血科尽快完成血液相容性检测试验。 非同型输血，尽量避免输注全血。红细胞类制剂只要求主侧配血相合，次侧不作要求；时间允许时，应选择O型洗涤红细胞。 非同型输血，各血液成分的血型选择应遵循相容性原则。 医师应充分评估

6、非同型输血的必要性。输注前向患者或其近亲属说明非同型输血的原因和风险，取得患者或近亲属同意，签署ABO非同型输血治疗同意书，并经医务处或总值班批准备案。 非同型输血时，临床应密切观察患者有无输血反应。疑似发生溶血性输血反应时，立即停止输血，按控制SHOT预案采取相关救治措施。 若患者已输入O型红细胞，再次输血仍应选择O型红细胞。最后一次输血满3周后，方可输注同型红细胞。 紧急RhD非同型输血应急预案 RhD阴性患者急需输血抢救或治疗，但无法及时获得所需阴性血液时，医师可申请RhD阳性血液。 医师应充分评估紧急非同型输血的必要性；。 输注前医师应向患者或其近亲属说明RhD非同型输血的原因和风险：

7、 我院已立即联系市中心血站组织血源。因稀有血液解冻制备时间较长，或血站库存缺乏难以保障等原因，目前无法及时获得所需的阴性血。患者因大量失血或缺乏某种血液成分，危及生命时，紧急输注RhD阳性血液可能为挽救生命创造条件。此类输血除已告知的常见输血风险外，另存在如下风险：可能刺激患者产生抗-D抗体，将来若再次输入阳性红细胞制剂，可能发生严重的溶血反应；若患者已存在抗-D抗体，此类输注可导致速发或迟发型溶血反应，严重者可危及生命；患者若为适龄女性，此类输注可导致将来怀孕时胎儿宫内溶血，甚至死胎。此类输注以挽救患者生命为唯一目的。患者因本身原发病不治，或成功挽救生命但出现上述并发症，不应归咎于本次输血治

8、疗不当。 告知后，必须征得患者或其近亲属的同意并签署RhD非同型输血治疗同意书，临床科室主任和输血科签署意见，经医务处或总值班批准备案方可输注。 若患者体内已存在抗-D抗体：效价不超过32时，输注RhD阳性红细胞类制剂前应用大剂量肾上腺皮质激素和静脉丙种球蛋白400-600mg/kg甚至更大剂量治疗；可进行血浆置换；一旦出现溶血迹象应立即停止输血，马上给予相应治疗。效价超过32时，不适合输注RhD阳性红细胞类制剂。 RhD阳性红细胞尽量一次性足量输注，抢救结束，后续的非紧急输血应选择阴性血液。 血液选择应遵循ABO同型或相容性原则。5.机构定期演练培训及总结： 培训可用于复习、铭记方案，识别存

9、在的系统问题和练习重要的临床技能； 通过对演练的不断总结，可加强演练中进展顺利的部分、讨论需要改进的部分、分享经验教训以及突出系统问题以形成解决方案； 在演练中可以使用简单的工具来练习那些不常用的产后出血处理技能，如安置气囊填塞或者压迫缝合。二、识别和预防（每例患者）6.评估出血风险7.测量累计出血量8.积极处理第三产程6.评估出血风险： 风险评估应在孕期的不同时间点进行，包括产前、临产晚期（如绒毛膜羊膜炎、产程延长）、入院分娩、产时和产后； 产前风险评估为产后出血高风险的孕妇（如胎盘植入或凶险性前置胎盘），应转诊至经验丰富且具有强大血库资源的三级诊疗中心； 大约40% 的出血发生在低风险妇女

10、，因此需警惕，任何一个孕妇都存在出血风险。产后出血危险因素产前产前高龄高龄35岁岁、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、子宫手、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、子宫手术史、子痫前期、妊娠合并血液系统疾病及肝病、前术史、子痫前期、妊娠合并血液系统疾病及肝病、前置胎盘、多产、死胎滞留时间长置胎盘、多产、死胎滞留时间长产时产时胎膜破裂时间长、发热、产程延长、急产、引产、手胎膜破裂时间长、发热、产程延长、急产、引产、手术助产、胎盘早剥、胎盘植入术助产、胎盘早剥、胎盘植入产后产后第三产程处理不当（预防性使用宫缩剂、控制性牵拉第三产程处理不当（预防性使用宫缩剂、控制性牵拉脐带、触摸宫底了解宫缩情况、产妇及时排空膀胱）

11、脐带、触摸宫底了解宫缩情况、产妇及时排空膀胱）7.测量累计出血量 肉眼估计会低估33%50% 的出血量，尤其是出血量很大时； 产时产后对实际出血量的评估不精确是导致应对延迟甚至导致不良结局的主要原因之一； 使用细致的、直接的和精确的方法测量出血量； 应对所有孕产妇，在整个分娩过程中记录累计出血量； 容积法和称重法是推荐的测量方法。症状和体征间接估计出血量失血量失血量%脉搏脉搏呼吸呼吸收缩压收缩压 脉压差脉压差毛细血毛细血管充盈管充盈尿量尿量ml/L神经系神经系统症状统症状20正常正常14-20正常正常正常正常正常正常30正常正常20-3010020-30稍下降稍下降偏低偏低延迟延迟20-30不

12、安不安31-4012031-40下降下降低低延延迟迟20烦躁烦躁4014040显著下显著下降降低低缺少缺少0嗜睡或嗜睡或昏迷昏迷 正常孕妇孕晚期血容量较非孕期增加30%-50%，提高了对产后出血的耐受性，但这也使得正常孕妇发生产后失血性休克时的临床表现不明显，从代偿到发生失代偿的时间较短，临床上常无法早期识别，导致诊断延误和处理不及时； 重度子痫前期孕妇孕期血仅增加容量10%左右，甚至整个孕期几乎没有血容量增加，因此对产后出血的耐受性大大降低； 产前贫血、体格瘦小、产程延长脱水的孕妇有效循环量减少，对出血的耐受性降低； 妊娠末期总血容量的简易计算方法为： 非孕期体质量（ kg ）7%（1+40

13、%），或非孕期体质量（ kg ）10% 。 休克指数法间接估计出血量休克指数法： 休克指数0.5 血容量正常 休克指数 1 失血500-1500ml 休克指数1.5 失血1500-2500ml 休克指数2 失血2500-3500ml 休克指数脉率收缩压8.积极处理第三产程 预防使用宫缩剂 控制性牵拉脐带 ？ 按摩子宫 ？ 推荐所有孕妇应产后使用缩宫素三、应急（每次出血）9. 机构标准化的、分阶段的产科出血紧急处理方案10. 所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持9. 机构标准化的、分阶段的产科出血紧急处理方案 每个分娩中心都应制定一个详细的产后出血紧急事件应急处理方案； 应急处理方案包括

14、：（1）确定病因；（2）监测每个阶段重要的体征及出血情况；（3）确定应急团队的成员及他们在每个阶段的角色；（4）建立一个用于启动应急的沟通方案；（5）确定每个阶段人员所需的装备、药品或其他所需物资。 一旦确定方案，建议用来指导正式的演练，并应在真实事件后进行深入地总结和讨论，以不断改进。10. 所有重大出血时，对患者、家属及医务人员的支持 严重产后出血事件对患者及其家庭成员，甚至医务人员都是高度创伤性事件； 由于时间限制临床医生难以给家属充分解释，但是产妇及家属需要与医务人员及时沟通并知晓病情，且希望得到保证及支持； 对遭受了严重出血的产妇及家属予以关怀的同时，对医务人员也应该提供心理咨询，以

15、预防创伤后应激障碍。四、报告和系统学习（每个机构）11. 针对高风险患者，建议建立相关讨论会议，以总结成功和不足之处12. 严重出血的多学科评审会，以便发现系统问题13. 围产期质量改进委员会，监测结局和进展指标 多学科之间应该多建立吹风会、碰头会和总结会等，且应该被作为例行会议，有助于应急团队成员更好地认识自身角色，充分利用已有资源，从每次事件中不断学习、总结和提高； 多学科评审会是正式会议，成员包括参与出血事件的医务人员、机构领导以及风险管理人员，评审会工作包括详细的审查记录、出血事件时间表和根本原因分析，目的是发现可能影响事件结局的因素，母婴机构应当支持评审会免受法律诉讼； 监测事件进展

16、及其结局指标等对于改进项目实施质量具有重要意义，事件进展指标主要用于说明一种新方法（比如风险筛查、吹风会、出血量定量法、总结会）的实际应用频率，能预测机构对出血事件的准备和应急工作效果，在出血事件发生之后立即使用简要的工具进行总结，对追踪出血处理方案的效果有重要作用； 建议追踪那些输入4 个单位或更多红细胞或者转入重症监护病房的孕妇的数量。 指南解读 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量1000ml； 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 宫缩乏力的处理 子宫按摩或压迫（经腹或经腹经阴道联合）； 应用宫缩剂

17、（缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、米索、卡孕栓）； 止血药物（推荐使用氨甲环酸）； 宫腔填塞（宫腔纱条、宫腔水囊）； 子宫压迫缝合术； 盆腔血管结扎术（子宫动脉、髂内动脉）； 经导管动脉栓塞术； 子宫切除术。（可几种方法组合应用）产道损伤的处理 外阴、阴道壁裂伤：恢复解剖结构进行缝合； 宫颈裂伤：超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉； 血肿：切开缝扎止血或碘伏纱条填塞压迫止血； 子宫体内翻：麻醉下还纳，如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术 ； 子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术，尤其注意子宫下段内壁裂伤 。胎盘因素的处理 胎盘滞留：伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术

18、，阴道分娩者可术前给予镇静剂； 胎盘残留：应用手或器械进行清理 ； 胎盘植入：剖宫产术中可行子宫局部楔形切除、盆腔血管结扎、介入治疗等。阴道分娩者可行介入治疗或药物保守治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术； 凝血功能障碍的处理 一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子 ； 凝血因子包括：血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，有条件的医院还可考虑使用重组活化因子（rFa ）作为辅助治疗 ； 目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上； 产科大量输血方案 ：建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的

19、比例（如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。 产后出血防治流程产后产后2h出血出血400ml累计出血累计出血500-1500ml累计出血累计出血1500ml预警期预警期处理期处理期危重期危重期一级急救方案一级急救方案二级急救方案二级急救方案三级急救方案三级急救方案一级急救措施（出血400ml） 求助和沟通 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征、尿量（留置尿管） 检查血常规、凝血功能、交叉配血 积极寻找原因并处理二级急救措施（出血500-1500ml）抗休克治疗抗休克治疗病因治疗病因治疗扩容扩容给氧给氧监测出血量、生命体征、尿量、监测出血量、生命体征、尿量

20、、血氧饱和度、生化指标等血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力处理宫缩乏力处理产道损伤处产道损伤处理理胎盘因素处胎盘因素处理理凝血功能障碍处凝血功能障碍处理理三级急救措施（出血1500ml ） 多学科团队协助抢救 继续抗休克和病因治疗 如有必要且条件允许时合理转诊 早期输血及止血复苏 呼吸管理，容量管理 DIC治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 心、脑、肺、肾等重要脏器保护 重症监护（麻醉科、ICU、血液科）产后出血救治体会 杜绝出血量估计不足 杜绝只顾止血，未关注休克 杜绝过分自信 杜绝孤军作战 羊水栓塞 羊水栓塞是于产程中或胎儿娩出后，产妇突然出现的喘憋、

21、心肺功能衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心跳骤停、DIC所致严重产后出血为特征的产科并发症，病死率高达20%60%。 在世界范围内，羊水栓塞的发生率为1/80 00018 000。羊水栓塞高危因素 孕妇年龄35 岁 多胎妊娠 羊水过多 子痫前期 前置胎盘、胎盘早剥 剖宫产分娩 引产、急产 产钳助产 子宫颈裂伤羊水栓塞发病机制羊水成分通过孕妇的子宫颈内静脉、胎盘附着部位、子宫的某些创伤部位进入孕妇血循环 引起机械性的阻塞 严重过敏反应肺血管床痉挛肺动脉高压右心功能衰竭左心功能衰竭肺水肿 表现为紫绀、低血压、喘憋、昏迷、甚至心跳骤停羊水栓塞发病机制羊水成分通过孕妇的子宫颈内静脉、胎盘附着部位、子宫的某些

22、创伤部位进入孕妇血循环 羊水中含有大量的促凝物质引起孕妇体内血小板聚集、血管内皮细胞损伤、DIC 消耗大量凝血因子 表现严重出血羊水栓塞前驱症状 非特异性：如表现为焦虑、麻木、恶寒、头晕、惊恐感、胸痛、恶心呕吐、咳嗽等； 时间间隔：前驱症状与羊水栓塞发生之间的时间间隔，从即刻到4 h不等； 产程中出现无法解释的严重胎心率异常（胎儿心动过缓）。羊水栓塞典型临床表现第1种类型： 在产程中或胎儿娩出后出现喘憋、呼吸困难、紫绀、血压下降、意识丧失、昏迷、甚至很快死亡；幸存者30%45%后续会出现DIC造成的严重出血； 胎儿娩出前常以第1种类型为主要特征； 第1种类型占1/3。第2种类型： 无原因的胎儿

23、娩出后即刻大量产后出血，为不凝血，随后缓慢出现低氧血症、血压下降、淡漠等症状，如果处理不及时很快会出现意识丧失、昏迷、心跳骤停等； 胎儿娩出后常以第2种类型为首发表现； 容易误诊为宫缩乏力性产后出血，造成诊断和处理的延迟； 第2种类型占2/3。羊水栓塞临床诊断临床诊断：目前无统一诊断标准，我国采用美国的诊断标准 心源性低血压和（或）心跳骤停； 低氧血症和呼吸衰竭； DIC； 抽搐和（或）昏迷； 产程中或产后短时间（可发生于产后12-48h）内出现1个及以上症状； 排除其他原因（失血性DIC、围产期心肌病、肺栓塞等）。羊水栓塞实验室诊断实验室检查： 血常规 血凝常规 动脉血气分析 补体C3和C4

24、水平降低 粪卟啉锌（Zn-CP1）和神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（STN）升高其它检查： 心率、血压、血氧饱和度监测 胸片（肺水肿） 经食道超声心电图（肺高压、心功能衰竭）羊水栓塞病理诊断 对于尸解时在母体肺循环中或子宫血管中找到羊水成分，如胎儿细胞的碎片、胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、脂肪颗粒等，则可病理诊断为羊水栓塞； 如果未找到胎儿细胞成分，但有典型的临床表现，同时排除其他原因则可临床诊断为羊水栓塞； 如果无典型的羊水栓塞临床表现，仅母体循环中发现胎儿细胞成分则无诊断意义。羊水栓塞的处理 快速诊断基础上的多学科团队的及时救治是改善羊水栓塞母儿预后的关键； 除产科外需要协作的相关科室有麻醉科、血

25、库、手术室、药房、检验科、内科、外科、ICU、行政管理部门等，组成以产科为中心的抢救团队，由1位有经验的产科高年资医师作为抢救团队的领导，抢救团队的每位成员各司其职； 立即呼叫有经验的麻醉科医师到场进行有效的生命支持，如果有机会则立即转入手术室。生命支持 一旦出现羊水栓塞的临床表现，立即进行生命支持，尽早气管插管，这是抢救成功的关键之一，维持血氧饱和度应90%，动脉血氧分压65 mmHg； 开放2个以上的静脉通路，液体复苏首选乳酸林格液，保持收缩压90 mmHg； 发生顽固性低血压，应用去甲肾上腺素0.51.0 mg静注，可重复，多巴胺180 mg+生理盐水至50 ml，4 ml/h起静脉泵注

26、，根据血压调整剂量； 当发生心跳骤停或危及生命的心律失常时，心肺复苏立即开始，必要时请有经验的急诊科医师协助； 传统的常用解痉药物：盐酸罂粟碱为3090 mg静脉注射，再将100200 mg加入5%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注维持，每日用量120次/min慎用）。抗过敏治疗 氢化可的松5001500 mg5%葡萄糖注射液100 ml静脉滴注； 地塞米松20 mg静脉注射或静脉滴注。快速娩出胎儿 如果心肺复苏34 min不成功，不论胎儿情况如何，应在5 min内分娩胎儿，从而改善静脉回流及心输出量，这会最大限度地提高心肺复苏的有效性，而且在5 min内分娩，能减少因缺血、缺氧导致的新生儿不良

27、结局； 如果子宫颈口已经开全，对有阴道助产条件者应立即行阴道助产，而对无阴道助产条件者则应立即行剖宫产术分娩。凝血功能障碍的处理 补充红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，有条件的医院还可考虑使用重组活化因子（rFa ）； 24 h内输血量则达到5 0007 000 ml，称为大量输血； 产科大量输血方案 ：建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例（如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注； 抗纤溶药物推荐氨甲环酸1 g静脉缓慢输注； 肝素应用有争议。宫缩剂的使用和子宫切除 若子宫收缩乏力伴大量出血可以使用宫缩剂； 若DIC难以纠正且大量活动出血危及产妇生

28、命，果断切除子宫； 如果没有严重的难以控制的产后出血，可以保留子宫； 羊水栓塞孕产妇的子宫切除率为25%64%。国内状况 我国指南在应对产后出血的准备工作方面，在对出血量的精确估计、大量输血方案方面，以及在对每次产后出血事件的总结和评审制度等方面做得还不够； 临床医师处理产后出血的能力还需要提高； 妇幼保健机构的管理层应重视对医务人员的培训和演练，且应建立多学科评审会、事后总结会及相应的评审制度等。症状和体征间接估计出血量失血量失血量%脉搏脉搏呼吸呼吸收缩压收缩压 脉压差脉压差毛细血毛细血管充盈管充盈尿量尿量ml/L神经系神经系统症状统症状20正常正常14-20正常正常正常正常正常正常30正常正常20-3010020-30稍下降稍下降偏低偏低延迟延迟20-30不安不安31-4012031-40下降下降低低延延迟迟20烦躁烦躁4014040显著下显著下降降低低缺少缺少0嗜睡或嗜睡或昏迷昏迷 正常孕妇孕晚期血容量较非孕期增加30%-50%，提高了对产后出血的耐受性，但这也使得正常孕妇发生产后失血性休克时的临床表现不明显，从代偿到发生失代偿的时间较短，临床上常无法早期识别，导致诊断延误和处理不及时； 重度子痫前期孕妇孕期血仅增加容量10%左右，甚至整个孕期几乎没有血容量增加，因此对产后出血的耐受性大大降低