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文档简介
1、v1.0可编辑可修改医疗纠纷行政调解申请书申请人姓名 性别 民族 出生 年 月 日联系方式 单位或住址被申请人单位名称法定代表人 职务 联系方式委托代理人 职务 联系方式单位地址纠纷简要情况当事人申请事项：1、2 、3 、 12v1.0可编辑可修改5 、6 、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。附件2医疗纠纷受理行政调解登记表年 月 日，依当事人申请，经当事人同意，调解 与 之间的纠纷。纠纷简要情况：22v1.0可编辑可修改当事人（签名）登记人（签名）医疗纠纷行政调解年月日附件3医疗纠纷行政调解笔录时间 地点参加人当事人调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。调解
2、记录：33v1.0可编辑可修改调解结果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。当事人（签名盖章或捺指印 当事人（签名盖章或捺指印 调解员（签名）参加人员（签名）记录人（签名）年 月 日45v1.0可编辑可修改56附件4调解协议书甲方：地址：话：乙方：性别：年龄:码：医疗纠纷件行政医院联系电身份证号v1.0可编辑可修改住址:联系电话：与患者关系：邮政编码患者本人、口法定监护人、委托代理人、其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡， 乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年 月 日至年 月 日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住
3、院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。67v1.0可编辑可修改二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次 性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费） 后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的 人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何 要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方 名誉的行为。四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的人民币的赔偿（或补偿）费外，还应向甲方支付人民币的违约金。五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议 书具有同等法律效
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