peep选择氧合和呼吸力学谁优先全国会

1、 医学哲学的问题我们一直面对医学哲学的问题我们一直面对 “鱼，我所欲也，熊掌亦我所欲也；二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。 ” 孟子 肠内肠外 血糖 补液 允许性高碳酸、低氧血症、低血压 控制性损伤 肺保护策略 镇静 低温 要知道取舍，更要知道取舍，更要知道如何取舍要知道如何取舍 PEEPPEEP的选择同样如此的选择同样如此既想改善氧合，又不因为追求氧合而出现的并既想改善氧合，又不因为追求氧合而出现的并发症（发症（VILIVILI）影响预后）影响预后 P-VP-V曲线指导下的曲线指导下的PEEPPEEP选择选择 -P-V-P-V曲线吸气支低位拐点（曲线吸气支低位拐点（LIPLIP）设定最佳）设定

2、最佳PEEPPEEP -P-V -P-V曲线呼气支拐点（曲线呼气支拐点（PMCPMC）设置最佳）设置最佳PEEPPEEP 根据根据“氧和法氧和法” ” 滴定设置最佳滴定设置最佳PEEPPEEP 保持肺最大顺应性为导向的保持肺最大顺应性为导向的PEEPPEEP选择法选择法 CTCT导向下的导向下的PEEPPEEP设置设置 应用电阻抗断层成像技术指导应用电阻抗断层成像技术指导PEEPPEEP设置设置 根据监测食道压设置最佳根据监测食道压设置最佳PEEP PEEP ARDSARDS保护性通气策略保护性通气策略小潮气量小潮气量高高PEEPPEEP限制平台压限制平台压 LOV LOV研究研究 4个国家，

3、2000-2006年983例ALI病人（氧合指数250） 对照组：TV6ml/PBV，Plat:=30cmH2O，传统PEEP 研究组： TV6ml/PBV，Plat:1.5-21.5-2时，应力时，应力显著提高，呼吸机相关性肺损伤显著提高，呼吸机相关性肺损伤发生率显著增加发生率显著增加减少减少VILIVILI的发生，需要减少应变的发生，需要减少应变 应变 =VT/FRC=VT/FRC 降低分子 小潮气量 增加分母，并且有效避免肺泡反复开放闭合的潜在损伤 肺开放 肺复张，开放塌陷的肺泡， 并以充分的PEEPPEEP维持肺持续开放最终还是呼吸力学的问题，最终还是呼吸力学的问题，而不是氧的问题。而

4、不是氧的问题。充气不良肺组织复张后通气的改善与肺的顺应性改变比氧合的改变相关性更好充气不良肺组织复张后通气的改善与肺的顺应性改变比氧合的改变相关性更好呼吸力学参数的改变比氧合参数更能呼吸力学参数的改变比氧合参数更能反映充气肺组织的数量反映充气肺组织的数量氧合改善并不一定意味着塌陷肺组织氧合改善并不一定意味着塌陷肺组织的复张的复张临床中以氧合确定复张策略要小心临床中以氧合确定复张策略要小心观察最大顺应性法和观察最大顺应性法和氧合法设定氧合法设定PEEPPEEP到底到底给临床带来什么给临床带来什么? ?两组氧合指数基本一致，而顺应性、峰压、平台压，以顺应性组更好两组氧合指数基本一致，而顺应性、峰压

5、、平台压，以顺应性组更好CONCLUSIONS：In ARDSsubjects, protective mechanical ventilation with PEEP application according to the highest com-pliance was associated with less organ dysfunction and a strong nonsignificant trend toward lowermortality根据最大顺应性设根据最大顺应性设置置PEEPPEEP，可以减少，可以减少相关器官的损伤，相关器官的损伤，降低死亡率降低死亡率背景: :低

6、平台压，小潮气量及高PEEPPEEP机械通气策略能够改善ARDSARDS患者生存率，但是，每个指标相对重要性仍不清楚，因为呼吸系统顺应性(CRS)(CRS)与保持通气的剩余功能肺组织容量密切相关，研究假设对于没有自主呼吸的患者，与VTVT或PEEPPEEP相比，驱动压(P) (P) 与生存率的相关性研究。方法：采用统计学方法，对既往9 9项随机研究数据中35623562名ARDSARDS患者的数据分析，检验PP作为独立变量与生存率的关系。N Engl J Med 2015; 372:747-755在机械通气参变量中，在机械通气参变量中，PP与生存率与生存率的相关性最为密切。的相关性最为密切。P

7、P每增加一个每增加一个SDSD（大概为（大概为7 cmH2O7 cmH2O）即伴随病死率）即伴随病死率增加，即使对于接受增加，即使对于接受“保护性保护性”平台平台压和压和VTVT通气的患者亦是如此。通气的患者亦是如此。VTVT或或PEEPPEEP的变化与生存率并不独立相关；的变化与生存率并不独立相关；只有当他们的变化导致只有当他们的变化导致PP降低时才降低时才与与生存率相关。与与生存率相关。 结论：结论： 提示提示PP是对死亡危险是对死亡危险分层的最佳通气变量。呼吸机设分层的最佳通气变量。呼吸机设置中置中PP降低与增加生存率密切降低与增加生存率密切相关。相关。 P-V P-V曲线设置曲线设置P

8、EEPPEEP90%MH90%MH（最大容积滞后）（最大容积滞后）三个设定点在呼气末容积和氧合上没有差异，但是，三个设定点在呼气末容积和氧合上没有差异，但是，90%MH90%MH设置法设置法PEEPPEEP更低，可以获得更好的顺应性，减更低，可以获得更好的顺应性，减少了过度通气的肺泡，也可以获得更好的血流动力学。少了过度通气的肺泡，也可以获得更好的血流动力学。结论：结论：90%MH90%MH的的PEEPPEEP设定法有更好的呼吸力学和血流设定法有更好的呼吸力学和血流动力学动力学跨肺压法也是选择跨肺压法也是选择PEEPPEEP的一种方法，由于顺应性不仅取决的一种方法，由于顺应性不仅取决于肺本身力

9、学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于此类于肺本身力学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于此类患者，跨肺压法选择患者，跨肺压法选择PEEPPEEP更好。更好。认为在实际应用中还需认为在实际应用中还需结合患者的具体情况，结合患者的具体情况，仅依据氧合、顺应性等仅依据氧合、顺应性等单一指标来决定最佳单一指标来决定最佳PEEPPEEP未必合适，应结合未必合适，应结合多种参考指标综合考多种参考指标综合考虑虑 作者对比了各种选择作者对比了各种选择PEEPPEEP的方法。包括氧和法、顺的方法。包括氧和法、顺应性法、死腔法、食道压应性法、死腔法、食道压法、电阻抗断层成像技术法、电阻抗断层成像技术 最佳最佳PEE

10、PPEEP？过去：既能有好的氧合，又能没有高过去：既能有好的氧合，又能没有高PEEPPEEP所带来的所带来的副作用，主要是副作用，主要是VILIVILI氧合是生理学指标，氧合是生理学指标，PEEPPEEP改善的是呼吸力学指标，改善的是呼吸力学指标，这是两类指标这是两类指标现在：既能使肺组织塌陷、不张容积变得最小，现在：既能使肺组织塌陷、不张容积变得最小，又能避免肺组织过度膨胀又能避免肺组织过度膨胀 小结小结 ARDSARDS的病理生理基础决定了其呼吸力学的特殊性，且不同阶段，不同严重程度，又有不同 设定最佳PEEPPEEP还没有公认的好方法，要在呼吸力学测定的基础上，各参数综合考虑 以呼吸力学

11、为导向的个体化机械通气策略是目前公认的方案，PEEPPEEP的设置也是这样。 呼吸力学是机械通气的基础，也是发展机械通气新模式、制订个体化通气策略的参考依据，不仅仅是对ARDSARDS病人。谢谢！ VILIVILI的决定因素：应力和应变（的决定因素：应力和应变（strainstrain）增加增加 应力：指肺组织单位面积上受到的压力，等同于跨肺压（PLPL），扩张肺组织真正力量。 PL=PL=肺泡压( Palv) -( Palv) -胸腔内压( Ppl) ( Ppl) 应变：肺组织在外力作用下容积的相对改变，是真正反映肺组织承受张力及容积变化的力学指标 应力在一定范围内与应变呈线性应力在一定范围

12、内与应变呈线性关系。而当应变关系。而当应变1.5-21.5-2时，应力时，应力显著提高，呼吸机相关性肺损伤显著提高，呼吸机相关性肺损伤发生率显著增加发生率显著增加最终还是呼吸力学的问题，最终还是呼吸力学的问题，而不是氧的问题。而不是氧的问题。背景: :低平台压，小潮气量及高PEEPPEEP机械通气策略能够改善ARDSARDS患者生存率，但是，每个指标相对重要性仍不清楚，因为呼吸系统顺应性(CRS)(CRS)与保持通气的剩余功能肺组织容量密切相关，研究假设对于没有自主呼吸的患者，与VTVT或PEEPPEEP相比，驱动压(P) (P) 与生存率的相关性研究。方法：采用统计学方法，对既往9 9项随机

13、研究数据中35623562名ARDSARDS患者的数据分析，检验PP作为独立变量与生存率的关系。N Engl J Med 2015; 372:747-755在机械通气参变量中，在机械通气参变量中，PP与生存率与生存率的相关性最为密切。的相关性最为密切。PP每增加一个每增加一个SDSD（大概为（大概为7 cmH2O7 cmH2O）即伴随病死率）即伴随病死率增加，即使对于接受增加，即使对于接受“保护性保护性”平台平台压和压和VTVT通气的患者亦是如此。通气的患者亦是如此。VTVT或或PEEPPEEP的变化与生存率并不独立相关；的变化与生存率并不独立相关；只有当他们的变化导致只有当他们的变化导致PP降低时才降低时才与与生存率相关。与与生存率相关。 结论：结论： 提示提示PP是对死亡危险是对死亡危险分层的最佳通气变量。呼吸机设分层的最佳通气变量。呼吸机设置中置中PP降低与增加生存率密切降低与增加生存率密切相关。相关。 跨肺压法也是选择跨肺压法也是选择PEEPPEEP的一种方法，由于顺应性不仅取决的一种方法，由于顺应性不仅取决于肺本身力学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于此类于肺本身力学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于此类患者，跨肺压法选择患者，跨肺压法选择PEEPP