EBV抗体检测在儿童EBV感染诊断中的作用董湘玉

1、病例讨论病例讨论EBVEBV感染诊断的重要性感染诊断的重要性EBVEBV感染血清学诊断误区及解决方案感染血清学诊断误区及解决方案常见常见/ /重症儿童重症儿童EBVEBV感染相关疾病感染相关疾病【病史】男，1111岁，因“颌下淋巴结肿大伴发热5d5d”入院。入院前5d,5d,无诱因出现颌下淋巴结肿大，伴有发热，就诊于当地医院考虑为“淋巴结炎”，予头孢羟氨苄和利巴韦林口服3d,3d,未见明显好转，并出现乏力、恶心、纳差和头痛等症状，体温高峰增高。转院就诊，血常规提示WBC 9.2WBC 9.210109 9/L,N 0.34,L 0.61,Hb 132g/L, PLT /L,N 0.34,L 0

2、.61,Hb 132g/L, PLT9/L, /L, 异型淋巴细胞0.20. GRP0.20. GRP8mg/L8mg/L。 EBV-VCA-IgMEBV-VCA-IgM、EBV-EA-IgGEBV-EA-IgG、EBV-NA-IgGEBV-NA-IgG均阴性，EBV-VCA-IgGEBV-VCA-IgG阳性。以“待诊IMIM”入院。患儿既往体检，否认家庭遗传性疾病史。【入院查体入院查体】T 37.9, R 30/min, HR 94/min, BP 100/60mmHg.T 37.9, R 30/min, HR 94/min, BP 100/60mmHg.神情，精神

3、反应稍弱。发育正常。全身未见皮疹、出血点及瘀点。神情，精神反应稍弱。发育正常。全身未见皮疹、出血点及瘀点。双侧颈部均可触及数枚肿大淋巴结，双侧颈部均可触及数枚肿大淋巴结，融合成块，右侧直径为融合成块，右侧直径为4-5cm,4-5cm,左侧直径为左侧直径为5-6cm5-6cm，质地中等，有触痛，活动欠佳，局部皮肤正常。，质地中等，有触痛，活动欠佳，局部皮肤正常。无口唇皲裂，无口唇皲裂，咽充血，双侧扁桃体咽充血，双侧扁桃体度肿大，度肿大，未见脓性分泌物。心、未见脓性分泌物。心、肺、腹部及神经系统等查体均未见异常。肺、腹部及神经系统等查体均未见异常。GaoLiwen，XieZhengde, Shen

4、Kunling，Chin J Evid Based Pediatr, 2011，Vol6，No6【实验室检查实验室检查】血常规提示WBC 11.7WBC 11.710109 9/L,N 0.22,L 0.66,Hb 130g/L, PLT 152/L,N 0.22,L 0.66,Hb 130g/L, PLT 15210109 9/L, /L, 异型淋巴细胞0.14. GRP 3.34mg/L.0.14. GRP 3.34mg/L. ESR 19 mm/h ESR 19 mm/h 肝功能：AST 156U/L, ALT 252U/L,AST 156U/L, ALT 252U/L,TORCHTOR

5、CH系列示：巨细胞病毒IgGIgG阳性，提示既往感染，余均阴性。病程第8 8天查外周血EBVEBV抗体：EBV-VCA-IgMEBV-VCA-IgM和EBV-VCA-IgGEBV-VCA-IgG均阳性、 EBV- EBV-VCA-IgGVCA-IgG为低亲合力，EBV-EA-IgGEBV-EA-IgG可疑阳性、EBV-NA-IgGEBV-NA-IgG阴性。血清EBV-DNAEBV-DNA载量2.32.310104 4/mL/mL。体液免疫功能检测：IgA 2.03g/L, IgM 2.65g/L, IgE 53.7U/mL.IgA 2.03g/L, IgM 2.65g/L, IgE 53.7U

6、/mL.淋巴细胞免疫功能检测（CDCD系列）：CD4CD4+ +T T细胞15.8%15.8%， CD4 CD4+ +T T细胞/ CD8/ CD8+ +T T细胞0.20.2，B B细胞8.4%8.4%， CD8 CD8+ +T T细胞58.4%58.4%。GaoLiwen，XieZhengde, ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr, 2011，Vol6，No6【影像学检查影像学检查】胸部胸部X X线片示两肺纹理增多，两下肺内带纹理模糊毛糙。腹部线片示两肺纹理增多，两下肺内带纹理模糊毛糙。腹部B B超未见和脾脏超未见和脾脏肿大，脾厚肿大，脾厚2.4cm

7、2.4cm；右下腹可见数枚肿大淋巴结，最大为；右下腹可见数枚肿大淋巴结，最大为1.2cm1.2cm0.6cm0.6cm。【诊断诊断】患者具有典型三联征（发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大），同时患者具有典型三联征（发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大），同时EBVEBV抗体检抗体检测示测示EBV-VCA-EBV-VCA-IgMIgM阳性、阳性、EBV-VCA-EBV-VCA-IgGIgG阳性、阳性、RBV-NA-RBV-NA-IgGIgG阴性、且阴性、且EBV-VCA-EBV-VCA-IgGIgG为低亲合力，故为低亲合力，故EBV-IMEBV-IM诊断明确。诊断明确。虽然患者病初查虽然患者病初查EBV-VC

8、A-EBV-VCA-IgMIgM阴性，但随着病程进展，阴性，但随着病程进展，EBV-VCA-EBV-VCA-IgMIgM转为阳转为阳性，因此，在临床上，单份血清性，因此，在临床上，单份血清EBV-VCA-EBV-VCA-IgMIgM抗体检测在诊断抗体检测在诊断IMIM中价值有限，中价值有限，监测抗体变化对诊断十分重要，监测抗体变化对诊断十分重要，EBV-VCA-EBV-VCA-IgGIgG抗体由阴性转为阳性也是原发抗体由阴性转为阳性也是原发性感染的重要证据。性感染的重要证据。GaoLiwen，XieZhengde, ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr,

9、2011，Vol6，No6我国我国3 35 5岁岁儿童感染率儿童感染率达达90%90%以上以上在婴幼儿多在婴幼儿多为隐性感染为隐性感染唾液传播唾液传播“接吻病接吻病”输血传播输血传播儿童儿童EBVEBV感染的普遍性感染的普遍性EBVEBV感染率及发病与社会经济因素等密切相关感染率及发病与社会经济因素等密切相关年龄分布婴幼儿时期性别分布男性阳性率高社会阶层经济水平差的地区阳性率高家庭因素家庭人员数量多居住拥挤人群阳性率高人群分布农村较城市初次感染时间提前；感染阳性率提高；地区分布IM全年均有发病，秋末至初春为多，3月高峰；季节分布WANG Y, Int J Lab Med, 2010,Vol.3

10、1,No.12. DU HJ, Chii J of Exp and Cli Viro,2008,22(1);30-32 Douglas AS,Leuk Lymphoma,1996,23(3-4);323-331407例小儿EBV感染临床表现特点及机率Zhouyalin,ZhongGuoFuYouBaoJian,2007,22儿童儿童EBVEBV感染表现的多样性感染表现的多样性EBV感染临床表现多样，遇以上症状儿童结合相应实验室结果应考虑EBV感染的可能。EBV感染可累及多个系统，应综合分析及时检查才能做出正确诊断。Liyuezhong,Chin J Pediatr,2004,Vol 42,No

11、1; Yangjun, GuoWaiFuYouBaoJianFenCe, 2005,16-5；RenRM, Inner Mongolia Med, 2008 Vol40 No6儿童儿童EBVEBV感染表现的多样性感染表现的多样性儿童儿童EBVEBV感染的严重性感染的严重性非肿瘤性症状典型：传染性单核细胞增多症症状不典型：呼吸道感染等慢性活动性EBV感染等肿瘤性伯基特淋巴瘤、霍奇金病等器官器官/ /系统系统并发症并发症血液系统25%50%观察到的血液系统并发症包括溶血性贫血、血小板减少症、再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜或溶血性尿毒症综合征，以及弥散性血管内凝血；神经系统神经系统并发症发生

12、于1%5%的病例包括吉兰巴雷（Guillain-Barre）综合征（急性感染性多发性神经根炎）、面神经麻痹、脑膜脑炎、无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、外周神经炎、小脑炎以及视神经炎可能危及生命的并发症脾破裂（0.5%1%的病例）；归因于淋巴样组织增生和黏膜水肿的上气道梗阻（1%的病例）；以具有自限性的传染性单核细胞增多症为例，仍可伴有数种急性并发症，可能引起严重后果！Katherine Luzuriaga, M.D, N Engl J Med 2010;362:1993-2000; Jenson HB.Curr Opin Pediatr 2000;12:263-8. 血清嗜异凝集抗体检测作为诊断指

13、标血清嗜异凝集抗体检测作为诊断指标EBVEBV感染血清学诊断误区一感染血清学诊断误区一该抗体在病程第1-2周出现，持续约6个月；小于5岁者很可能阴性。西方发达国家多应用19751975年HoaglandsHoaglands的建议，将血清嗜异凝集抗体作为诊断指标之一。因为在发达国家，EBVEBV血清阳性转化年龄较晚。我国是发展中国家，儿童EBVEBV血清阳性转化年龄较早，3-53-5岁时80.7%-100%80.7%-100%儿童血清EBVEBV阳性转化，1010岁时100%100%儿童血清EBVEBV阳性转化，发病年龄提前。在其他感染，如HIV、风疹、细小病毒等，甚至在SLE、淋巴瘤等患者中可

14、能出现假阳性结果。XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22 外周血异型淋巴细胞比例外周血异型淋巴细胞比例10%10%作为单独的诊断指标作为单独的诊断指标EBVEBV感染血清学诊断误区二感染血清学诊断误区二学龄前儿童异型淋巴细胞比例较低，以EBV-IM为例，外周血异型淋巴细胞比例 10%的病例在学龄前儿童EBV-IM中只有41.8%；对于较大年龄儿童异型淋巴细胞的诊断意义更大。XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22；GaoLiwen，XieZhengde, ShenKunling，C

15、hin J Evid Based Pediatr, 2011，Vol6，No6 过于依赖单独的过于依赖单独的 EBV-CA-IgM EBV-CA-IgM 进行诊断进行诊断EBVEBV感染血清学诊断误区三感染血清学诊断误区三EBV感染的血清学反应复杂多样，有的病例抗EBV-CA-IgM产生延迟，有的持续缺失或长时间存在。12%-17%大于16岁的青少年原发EBV感染后不能检测到CA-IgM抗体，且4岁以下幼儿CA-IgM抗体水平低，持续时间短，易见假阴性结果。GaoLiwen，XieZhengde, ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr, 2011，Vol6

16、，No6; Robertson P, J Med Virol, 2003,70(4): 617-623EBVEBV感染血清学抗体反应感染血清学抗体反应 判断是否感染EBV 判断可能的感染时相 判断是否处于活动期明确EBV感染的指向标EBVEBV血清学抗体检测能帮助临床血清学抗体检测能帮助临床单个抗体检测策略的局限性单个抗体检测策略的局限性部分新近EBV感染不出现CA-IgM抗体在个别情况下CA-IgM会持续存在约20-30%的新近感染不出现EA-IgG抗体抗EBNA-IgG抗体可能呈现阴性，由于：- 慢性活动性EBV感染- 细胞免疫被抑制建议的建议的EBVEBV感染血清学诊断方案感染血清学诊断

17、方案 -EBV -EBV相关抗体谱检测相关抗体谱检测Journal of Molecular Diagnostics, Vol. 10, No. 4, July 2008 ; 在急性感染的早期，抗CA抗体出现；在急性感染的晚期，抗EA抗体出现；在恢复期晚期，抗NA抗体产生；抗CA-IgG和抗NA-IgG可持续终身；EBVEBV相关抗体谱检测的结果解释相关抗体谱检测的结果解释EBV-CAIgGEBV-CAIgMEBV-EAIgGEBNAIgG解释解释未感染未感染 EBV+/+早期早期+晚期晚期+既往感染既往感染传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症疾病概况疾病概况由EB病毒原发感染引起的淋巴细

18、胞增生性传染病；临床表现：发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大；在儿童期、青春期和青年期,约50%的原发性感染表现为IM，中国发病的高峰为学龄前儿童；目前还没有关于评估和治疗传染性单核细胞增多症的专业学会指南。西方发达国家多应用Hoaglands于1975年提出的诊断标准: 临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病； 外周血淋巴细胞比例 0.50和异型淋巴细胞比例 0.10； 血清嗜异凝集抗体阳性；我国EBV-IM发病年龄提前，其血清嗜异凝集抗体常常阴性，外周血异型淋巴细胞比例0.10的病例的学龄前儿童EBV-IM中只有41.8%；中国儿童中国儿童IMIM发病年龄提前，西方早期标准不适用于中国人群！发

19、病年龄提前，西方早期标准不适用于中国人群！西方标准不适用中国人群！Katherine Luzuriaga, M.D, N Engl J Med, 362;21 may 27, 2010; XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22适合中国儿童的诊断标准： 下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝大、脾大 原发性EBV感染的血清学证据，满足下列2条中任一项： 抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性； 抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。 同时满

20、足以上2条者可以诊断为EBV-IM。近年，New Engl J Med、World J Virol、 J Clin Micr等期刊陆有报道： CA-IgM、CA-IgG、NA-IgG作为EBV感染血清学诊断指标， EA-IgG、CA-IgG亲合力是有力的补充。EBVEBV血清学证据是诊断传染性单核细胞增多症强有力的指标！血清学证据是诊断传染性单核细胞增多症强有力的指标！XieZhengde, J Appl Clin Pediatr, 2007,Vol22,No22; Katherine Luzuriaga, M.D, N Engl J Med, 362;21 may 27, 2010; Ral

21、f D， J Clin Micro，2004，Vol42，No8; Massimo, World J Virol 2012 12;1(1):31-43; IMIM血清学血清学EBVEBV抗体检测抗体检测 CA-IgMCA-IgM、CA-IgGCA-IgG、NA-IgGNA-IgG、EA-IgG、CA-IgG亲合力亲合力多指标联合检测，有效判断儿童EBV感染状态，指导诊断和治疗。抗抗EBVEBV抗体抗体解释解释VCA VCA IgMIgMVCA IgGVCA IgGEBNA-1 EBNA-1 IgGIgG- - - -未感染未感染+ +-急性感染或非特异性*+ + +- -急性感染急性感染- -

22、+ + +既往感染既往感染- -+-急性或既往感染*+ +原发感染后期或再次感染*- -+既往感染或非特异性*需进一步检测，如EA-IgG、CA-IgG亲合力等Massimo, World J Virol 2012 12;1(1):31-43; IMIM血清学血清学EBVEBV抗体检测抗体检测 CA-IgMCA-IgM、CA-IgGCA-IgG、NA-IgGNA-IgG、EA-IgG、CA-IgG亲合力EA-IgG、CA-IgG亲合力对传染性单核细胞增多症的诊断是强有力的补充！XieZhengde, J Clin Lab Sci , 2005, 23(5)Ralf D, J Clin Micr

23、o, 2004 Vol42 No8免疫健全个体在原发性免疫健全个体在原发性EBVEBV感染后的临床表现早期，急性期血清感染后的临床表现早期，急性期血清样本中各抗体具有很好的相关性；样本中各抗体具有很好的相关性；指标相关率（%）CA-IgM70-100CA-IgG98-100EA-IgG60-80NA-IgG0慢性活动性慢性活动性EBEB病毒感染病毒感染 宿主的免疫功能和病毒感染之间的平衡被破坏，EB 病毒感染后可出现慢性或复发性传染性单核细胞增多症样症状，伴随抗EBV 抗体的异常改变，称为慢性活动性EB病毒感染（CAEBV）。 以慢性疲劳、发热、淋巴结病和（或）肝脾肿大为特征的疾病。 男女均可

24、发病，可发生在任何年龄。 总体上患者预后不好，约50%的患者在发病5年内因为严重的并发症如肝功能衰竭、心肌炎、冠状动脉瘤、感染相关性噬血细胞综合征和血液系统恶性肿瘤死亡。疾病概况疾病概况CAEBVCAEBVCAEBV的诊断标准（Straus, 1988; 美国国立健康研究所） I. 下述情况持续6个月以上 （1)从EBV原发感染开始症状一直持续 （2)EBVEBV抗体滴度异常( (包括抗VCA-IgG15120,VCA-IgG15120,抗EAEA抗体16401640或EBNAEBNA抗体1212 . 主要脏器受损的组织学标志 （1)淋巴结炎 （2)噬血现象 （3)脑膜脑炎 （4)持续性肝炎

25、（5)脾肿大 （6)间质性肺炎 （7)骨髓增生不良 （8)视网膜炎 . 证实受损组织或外周血中EB病毒数量增多 （1)受损组织中EBV的DNA、RNA或蛋白增多 （2)外周血中EBV的DNA水平增高 注:诊断CAEBV需满足上述每一项中的至少一条并除外任何免疫缺陷病（包括HIV感染）。诊断标准诊断标准CAEBV的诊断标准（Olano, 2005）在以上标准的基础上，不再强调病程持续6个月以上，抗EBVEBV抗体（抗VCAVCA和EAEA增高），VCA-VCA-IgG1:640IgG1:640和EA-IgG1:160EA-IgG1:160即可。同时推荐检测组织、外周血中EBV-DNA、RNA和组

26、织病理学、免疫学等实验室方法。Straus SE,J Infect Dis1988;157:405412; Okano M, Am J Hematol, 2005,80(1):64-69CAEBVCAEBVEBVEBV相关嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症相关嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症 EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH）是EBV感染后引起的一种单核-巨噬细胞系统反应增生性疾病，多见于中国、日本等亚洲人群，以儿童和青少年发病居多。 临床表现多样，如持续高热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大、黄疸、肝功能异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病和中枢神经系统症状等。 儿童EBV-

27、HLH预后多不良、病死率高。疾病概况疾病概况EBV-HLHEBV-HLH诊断标准诊断标准EBV-HLH的诊断标准 HLHHLH的诊断（HLH-2004HLH-2004） 满足以下5/8条即可诊断HLH （1）发热 （2）脾脏肿大 （3）外周血至少两系降低， Hb90g/L，PLT100109/L，中性粒细胞绝对计数110109/L （4）高三酰甘油血症和（或）低纤维蛋白原血症 （5）骨髓、脾脏或淋巴结肿有嗜血现象 （6）NK细胞活力降低或缺乏 （7）血清铁蛋白500mg/L （8）可溶性CD25（SIL22R）2400103U/L EBVEBV感染的诊断 满足以下任意1条即可判断EBV感染 （

28、1）血清学抗体检测提示原发性EBVEBV感染或活动性感染 （2）分子生物学方法从患者血清、骨髓和淋巴结等受累组织中检测EBV-DNA阳性Lu G, Chin Med J, 2009,122(3):262-266; Jan-Inge Henter, Pediatr Blood Cancer 2007;48:124131; EBV-HLHEBV-HLH总总 结结1 儿童儿童EBVEBV感染临床表现多样，遇儿童发热、眼睑水肿、扁桃体感染临床表现多样，遇儿童发热、眼睑水肿、扁桃体肿大、颈部包块等症状应考虑到肿大、颈部包块等症状应考虑到EBVEBV感染的可能。感染的可能。2 CA-CA-IgMIgM、C

29、A-CA-IgGIgG、EA-EA-IgGIgG、NA-NA-IgGIgG等等EBVEBV相关抗体谱检测可以相关抗体谱检测可以为临床为临床EBEBV V感染提供更多信息。感染提供更多信息。3 EBV-IMEBV-IM的血清学检测主要依赖的血清学检测主要依赖CA-CA-IgMIgM、CA-CA-IgGIgG、NA-NA-IgGIgG进行进行是否原发感染的判断，是否原发感染的判断，EA-EA-IgGIgG与与CA-CA-IgGIgG亲合力是有力的补充。亲合力是有力的补充。4 CAEBVCAEBV和和EBV-HLHEBV-HLH虽不常见，但预后极差，需判断虽不常见，但预后极差，需判断EBVEBV感染

30、状态，感染状态，做出及时准确的诊断。做出及时准确的诊断。【影像学检查影像学检查】胸部胸部X X线片示两肺纹理增多，两下肺内带纹理模糊毛糙。腹部线片示两肺纹理增多，两下肺内带纹理模糊毛糙。腹部B B超未见和脾脏超未见和脾脏肿大，脾厚肿大，脾厚2.4cm2.4cm；右下腹可见数枚肿大淋巴结，最大为；右下腹可见数枚肿大淋巴结，最大为1.2cm1.2cm0.6cm0.6cm。【诊断诊断】患者具有典型三联征（发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大），同时患者具有典型三联征（发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大），同时EBVEBV抗体检抗体检测示测示EBV-VCA-EBV-VCA-IgMIgM阳性、阳性、EBV-VCA-E

31、BV-VCA-IgGIgG阳性、阳性、RBV-NA-RBV-NA-IgGIgG阴性、且阴性、且EBV-VCA-EBV-VCA-IgGIgG为低亲合力，故为低亲合力，故EBV-IMEBV-IM诊断明确。诊断明确。虽然患者病初查虽然患者病初查EBV-VCA-EBV-VCA-IgMIgM阴性，但随着病程进展，阴性，但随着病程进展，EBV-VCA-EBV-VCA-IgMIgM转为阳转为阳性，因此，在临床上，单份血清性，因此，在临床上，单份血清EBV-VCA-EBV-VCA-IgMIgM抗体检测在诊断抗体检测在诊断IMIM中价值有限，中价值有限，监测抗体变化对诊断十分重要，监测抗体变化对诊断十分重要，EBV-VCA-EBV-VCA-IgGIgG抗体由阴性转为阳性也是原发抗体由阴性转为阳性也是原发性感染的重要证据。性感染的重要证据。GaoLiwen，XieZhengde, ShenKunling，Chin J Evid Based Pediatr, 2011，Vol6，No6我国我国3 35 5岁岁儿童感染率儿童感染率达达90%90%以上以上在婴幼儿多在婴幼儿多为隐性感染为隐性感染唾液传播唾液传播“