2017年度3月护理学查房

1、2017年3月份胃肠外科护理查房时间：2017年3月31日地点：胃肠外科办公室主持人：何世银主查人：金芳主讲题目：一例胃癌合并输尿管癌患者的围手术期护理 整理记录人：蒋文艳 参加人员：内容：何世银（主管护师）：各位同事大家下午好！欢迎大家能利用休息时间来参加我们这次护理 查房。本次的教学查房是据标准化病人模式来进行，金芳护士担任护理评估 者A,汇报病史，孙亚勤护士担任护理计划制定者B,张传利护士担任操作者C,以共 同参与的方式完成此次护理查房。主查内容为一例胃癌合并输尿管癌患者 的围手术期护理。通过今天的查房希望大家认真听讲，可以有所收获，学以 致用，为我们的病人提供更规范、专科性护理。同时积

2、极发言，多提宝贵意 见。下面进行我们今天护理查房的内容。金芳（护师）：大家下午好！我今天护理查房的主题是一例胃癌合并输尿管 癌患者的围手术期护理。首先非常感谢护士长能给我这次锻炼的机会，同 时也非常感谢各位同事利用休息时间来参加这次护理查房，希望今天的查 房能给大家以后的工作带来帮助。首先看一下查房目标：1、掌握胃癌术后护理常规。2,、掌握输尿 管癌概念3、了解输尿管癌的治疗方法4、掌握输尿管癌的术前、 术后护理。下面由我来担任标准化病人模式里的A来进行这次病例 的病史汇报和现场 评估。患者17床，王运忠，男，61岁，住院 号：201709587,已婚，高中，过敏史:无。既往史：败血症（具体

3、不详）。患者系“上腹部饱胀不适1月余，小便带血20余天”， 门诊拟“胃恶性肿瘤、输尿管占位”于2017年3月19日16:24 收住。护理体检：生命体征：T36.4 P96次/分R18次/分 Bpl25/68mmHg,体重：68kg。日常生活功能评估：100分。皮肤 完整性评估：23分。Morse跌倒/坠床危险因子评估:0分。管道 评分：0分。疼痛评分：0分。营养评分：1分。深静脉血栓评 分：11分。者入 我科后遵医嘱予以抑酸、止血、营养、补液治疗。 3月25日：在局麻下行右颈内深静脉穿刺置管术，深15cm,导管 予以妥善固定，保持通畅。头抱西丁钠1g/支皮试（-）。术前遵 医嘱予口服恒康正清，

4、解出清水样便。3月27日（术晨）：测 T:36. 0 , P:77 次/分，R:18 次/分，BP: 158/92mmhgo 于 08:00 接往手术室，在全麻下行根治性远端胃大部切 除+残胃空肠Roux- en-Y 吻合术+右半尿路切除术，（病灶位于胃底大弯侧，直径约 2cm,未侵及浆膜）。术毕18： 30返回病房，术后诊断：胃癌、输 尿管癌。Bp:lll/74mmHg, P: 84 次/分，R： 18 次/ 分，SP02:98%o遵医嘱予心电监护、吸氧，切口予腹带包扎，予抗感 染、抑酸、营养补液对症治疗导管：胃管、营养管、腹腔引流管、右 肝下引流管，盆底负压引流球 各一根，各导管均予妥善固

5、定，保持通 畅。治疗泵：镇痛泵1个。3月27日-术后当日予护理评估如下： 日常生活功能评估：10分。皮肤完整性评估：18分。Morse跌倒/ 坠床危险因子评估：30分。管道评分：16分；疼痛评分：4分。 营养评分：2分。深静脉血栓评分：14分。3月28日：遵医嘱雾 化、化痰药物应用预防肺部感染。3月283月30日遵医嘱予以输 注AB型RHD （ +）血浆200ml,因患者术中创面较大，预防性输 血，输血无不良反应3月29日：医嘱停心电监护、吸氧。3月30 H：医嘱予0. 9%GNS250nl自1营养管慢滴。3月30日-日：医嘱 予肠内外营养继续支持治疗。金芳（护师）：现汇报病史结束，我们来到病

6、人床边，进行床边病史采集。（查看床尾）叔叔您好，我是你的责任护士金芳，现在我想问您一些问题，帮助我们护 理治疗，（核对腕带），请问您叫什么名字？金护士你好，我是17床王运忠金芳（护师）：好的，叔叔，现在您术后已经有一段时间了，现在您的生活可以自理 了吗？患者：早就可以了，我现在洗脸刷牙、散步都可以了（查看口腔情况）。金 芳（护师）：恩好的，那我们现在来看看您脖子上的针好吧！穿刺处无异常、贴膜 无卷边、破损，在有效期内。深度15cm,外露5cm.这个针我很注意的，平时不能碰水，活动的时候也比较注意的。金芳 （护师）：好的叔叔，那我现在来听听您的肺部呼吸音。（听诊6个部位）金 芳（护师）：6个肺部

7、听诊音为清音，没有痰鸣音。那我现在来看看您的切口的状 况。听诊肠鸣音为4次/分。患者下肢无肿胀。肌力正常，活动自如。金 芳（护师）：恩，好的，现在一般的情况我们已经了解了，病史采集和床边查体结束 （其他方面的查体略），谢谢您的配合！好好休息吧！现在请胡清清护士根 据患者病情制定相应的护理计划！孙亚勤（护士）：现在这位患者的病情已经处于恢复期，恢复的还是比较 好的。我根据患者现阶段的病情特制定了以下的护理计划及相对应的护理措 施。术前护理问题:（3月19日）Pl知识缺乏：缺乏术前护理相关知识1:1 、向患者介绍术前准备的意义及配合方法；2 、向患者介绍手术的简单过程；3 、告知患者术前禁食、禁水

8、及用药准备；（3月22日）01：患者掌握手术前的相关知识，并积极配合治疗（3月25日）P2深静脉置管的护理1:1、做好导管的标识；2 、每天输液前后做好管道的正压冲管、封管；3 、班班交接，查看深度、穿刺点有无红肿，贴膜有无卷边等；4、每周严格在无菌原则下换药；5、做好患者宣教，勿牵拉、打折。（3月27日）02：患者深静脉管道妥善固定，保持通畅。术后护理问题：（3月27日）P1有生命体征改变的危险I：1 、术后予心电监护，吸氧，严密监测生命体征变化；2 、观察切口渗血、渗液情况；3 、观察引流液的颜色、性质和量并记录；4、观察患者尿量、颜色并记录；5、遵医嘱予抑酸、补液、抗感染对症治疗。（3月

9、30日）01：患者生命体征平稳，医嘱停心电监护。（3月27日）P2切口疼痛（评分4分）I：1 、向病人及家属说明疼痛的原因及持续时间；2 、指导病人采用减轻疼痛的方法，如何保护伤口进行有效咳嗽；3 、患者家属及医护人员给予关心和支持，用心倾听患者心声；4、使用静脉镇痛泵，必要时给予药物止痛。（3月31 S） 02：患者疼痛较前缓解，能配合床上活动。（3月27日）P3自理能力缺陷（ADL10分）I：1 、按时巡视病房，满足患者所需，“四送”到床头；2 、为患者做好晨晚间生活护理，保持身心舒畅；3 、将生活物品和床头铃放在病人随手可及处；4、鼓励患者早期下床活动，洗漱，护士从旁协助逐步恢复自理能力

10、。（3月31日）03：患者生活已基本自理，ADL70分。（3月27日）P4知识缺乏：缺乏术后护理的相关知识I：1、向患者及家属讲解疾病的相关知识、术后注意事项；2、做好健康宣教，如饮食、药物指导引流管护理注意事项，体位以及活 动。（3月31日）04：患者及家属对疾病有一定的了解，积极配合治疗。（3月27日）P5有导管滑脱的危险（评分16分）1:1 、悬挂防脱管标识；2、班班交接各管道情况；3、妥善固定各引流管，低于切口位置，防止逆行感染；4、观察并记录引流液的颜色、性质和量，并及时给予倾倒；5 、每天严格在无菌操作下做好各引流管的护理；6 、做好患者及家属的宣教，避免患者自行拔管。（3月31日

11、）05：各引流管妥善固定，未发生脱管。（3月27日）P6有深静脉血栓形成的危险（评分14分）I：1、鼓励督促病人进行踝关节的背伸，屈曲运动，足踝关节的环转运动2、督促病人深呼吸，增加膈肌运动，促进血液回流3、遵医嘱预防性使用抗凝药物4、切观察病人下肢温度及肿胀情况，按时复查凝血情况5、班班做好交接班（3月31日）06：患者未形成深静脉血栓。（3月27日）P7清理呼吸道低效I:1 、遵医嘱雾化治疗，进行拍背，促进痰液排出；2 、遵医嘱静脉输入化痰药物；3 、指导患者有效咳嗽、深呼吸，如何保护切口进行咳嗽；4、禁止在病房内吸烟，维持适宜的病房环境。（3月31日）07：患者痰液能有效咳出，保持呼吸道

12、通畅。（3月27日）P8 PC:出血、感染、吻合屡I：1、密切观察患者生命体征改变；2、观察患者腹部切口情况有无渗血、渗液；3 、观察患者体温及腹部体征，倾听患者主诉；4 、保持各引流管引流通畅，观察引流液的量、颜色、性状，并做好记 录；5 、遵医嘱予输液，维持水电解质酸碱平衡；6、给予肠内营养支持。（3月27日）08：患者未发生出血、感染、吻合口瘦。金芳（护 师）：感谢孙亚勤根据患者目前的状况而制定的护理计划，下面请护士 C护 士张传利来给大家进行操作示范一CVC换药（略）。金芳（护师）：现在哪位老师来说一下，胃癌的病因是什么？蒋文艳（护师）：目前所知主要可能存在与下列因素关联的可能性：幽门

13、螺杆菌感染 亚硝基化合物高盐硝酸盐的摄入二段基化合物真菌遗传性金芳 （护师）：回答得很全面。那我们继续看看胃癌的高危因素有哪些？请哪位同事 回答一下？余庆庆（护师）：1、年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高2、饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼2、吸烟：吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍4 、接受过胃部手术5 、癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉6 、家族肿瘤疾病：包括遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等7 、肥胖：超过正常体重2025公斤的男性的胃癌风险更高.8 、经济状况：在经济较差的地区，胃癌的发病率较高 金芳（护师）：回答的很好。下面请哪位说一下胃癌的临床表现有哪些？

14、胡清清（护 士）：这个问题我来回答，胃癌的临床表现有暧气、反酸、食欲减退。金芳（护师）：回答的基本完整，不同部位的胃癌有特殊表现：贲门胃底可 有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现；肿 瘤溃破血管后可有呕血和黑便。金芳（护师）：那么我们怎么样确诊得了胃癌呢？曾金玲（护士）： 胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法。其次还有实验室检查、影像 室检查。金芳（护师）：大家可有人知道胃癌的治疗方法有哪些？胡清清（护士）：这个我有知道，它主要有手术治疗，放射治疗，化学治疗 及其相关治疗。金芳（护师）：是的，因为大家对胃癌的了解比较全面，下面我重点说一下输尿管癌 相关知识，因为我们科室输尿

15、管癌比较少见一、输尿管癌的概念输尿管癌来源于输尿管的尿路上皮，与肾盂癌 合称上尿路尿路上皮癌 （upper tract urothelial carcinoma ,UTUC）,临床上不常见。西方国家UTUC的估计年新发病率仅为1-2例/100 000人。但其发病率在过去20年中有所上 升。在中国，肾盂肿瘤较输尿管多见（约2-4倍），大多数输尿管癌发 生在远端输尿管。二、输尿管癌的症状输尿管癌最常见的症状为血尿，可能为肉眼或镜下血尿，发生率为 70%-95%。腰痛并不常见，发生率为8-40%,可能由于肿瘤自身或血块阻塞的 结果。其它的少见症状包括膀胱刺激、肿瘤本身症状或肿瘤相关综合症。还 有一部

16、分患者（约10%）在诊断时可能无症状，为体格检查时经超声发现肾积 水而就诊。二、输尿管癌治疗方法（1）局限性输尿管癌的治疗方法：根治性肾输尿管全长切除术加膀胱袖状切除：是针对所有位置输尿管癌 治疗 的金标准。手术过程必须严格遵守无瘤原则，术中不可切破尿路以防止 肿瘤种植。切除远端输尿管的技术有数种，其中几项简化切除远端输尿管的 技术包括剥脱术、经尿道壁段输尿管切除以及脱套法等。目前的研究结果认 为除输尿管剥脱术外，其他几项技术的效果与膀胱袖状切除术相当。对于高 分期的输尿管癌，行淋 巴结清扫具有治疗意义，并有助于准确的分期。根 治性肾输尿管全长切除术加膀 胱袖状切除可以通过腹腔镜进行，目前的研

17、究 结果证实肿瘤控制效果与开放手术相同。同时具有创伤小，恢复快的优点。 但因为气腹条件下肿瘤溢出风险增加，所以腹腔镜手术中必须注意：避免进 入尿路；避免器械直接接触肿瘤；必须在一个 封闭的系统中开展手术，避免 切割肿瘤，取出标本时使用标本袋；肾、输尿管、膀胱袖切标本必须完整移 除；浸润性、大体积（T3/T4和/或N+/M+）或多灶性肿瘤一般为腹腔镜的相 对禁忌证。保守治疗：对于低危输尿管癌患者采用保守治疗可以保留肾功能并避免开 放 根治性手术带来的并发症。适用于肾功能不全和孤立肾患者以及一些低分 期、低分级的患者，手术方式选择根据技术条件、肿瘤位置和手术医师经验 综合决定。包括输尿管镜消融肿瘤

18、，输尿管部分切除术和经皮穿刺手术。（2）进展期输尿管癌的治疗方法：化疗：此以伯类为基础的化疗方案有可能使患者获益。放疗：辅助放疗可以改善疾病的局部控制。当与以伯类为基础的化疗一起 开 展时，可以延长无病生存期及总生存期。三、输尿管癌的预后输尿管癌手术切除后的5年总生存率约为40%o肿瘤分期和分级为影 响手 术切除后疾病复发的重要预测因素。如果肿瘤表浅并局限于肾盂或输尿 管，超过90%病人可能治愈。Ta肿瘤的5年生存率80%,但T3肿瘤的仅 为 15-30%。因为一部分输尿管癌患者（20-50%）会发生膀胱癌。因此，对输尿管癌已行明 确治疗者应对膀胱肿瘤进行密切监视。临床实践中常见的是行膀胱镜和细胞学检查, 起初2年，每三个月一次，再接下来的2年，每6个月一次，以后每年一次。张传利（护师）：护理计划没有按首优、次优的顺序排列，没有突出重 点。还有并发症的护理问题应该分开提。余庆庆（护师）：我觉得金芳的课件做的还是很好的，内容也很详细，肯定 是花时间认真准备的。但是场上互动的太少了，特别是可以多问问同学，有 同学在场可以再说的透彻点，虽然老师们都知道但是同学们不一定知道。汪伟宇（护师）：我觉得今日的课讲的挺好的，胃癌虽然我们天天在护理，但是温故而 知新，而且说的输尿管