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文档简介

1、批准文号 字（ ）第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 银川（章）登 记 号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人） （章）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生计生委制(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项（全填）申请变更登记事项（只填变更项）名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服 务 对 象服 务 方 式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、医疗机构有关项目变更登记申请（说明原因、理由等）； 2、医疗机构法定代表人签署的医疗机构申请变更登记注册书； 3、医

2、疗机构执业许可证正本、副本原件及复印件（复印件加盖单位公章）； 4、变更的项目要附正式文件（如诊疗科目、床位等增减批复，法人任命文件，地址变更文件等）。申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署意 见 年 月 日（章）(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受 理人 员意 见受理通知编号：签字： 年 月 日审 查（调查、核实）人 员意 见签字： 年 月 日（核准变更登记事项）登记号：核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日 (四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号(医疗机构代码)核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员

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