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文档简介

1、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表样表国标码口口口口口口 例编码口口口口1. 基本情况1.1病例报告单位： 1.2病例报告日期：年月_日1.3县级接到报告日期：年月日1.4患者姓名：，如是儿童其父亲姓名：，母亲姓名：联系电话：1.5患者性别（1）男（2）女口1.6患者年龄出生日期:年月日（阳历）或：岁月龄1.7患者户口地点：省市县（区）1.8患者现在详细住址：省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2. 发病基本情况2.1发病时间： 年月_日邙阳历）2.2发病地点： 省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2.3发病地点近期是否有同类病人口2.4与同类病人接触（

2、1）有2.5如有接触，接触方式（1）同住其他口2.6家庭内同样的病人（1）有（1） 有（2）无（3）不详（2）无（3）不详口（2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）（2）无（3）不详发病情况2.7女口家庭内有同样的病人，根据情况填写下表 患者姓名性别 年龄 与患者关系2.8流脑多糖疫苗接种史（1）接种次数： 次（2）不详口2.9首次就诊单位：医院属 （1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）其他2.1 口首次就诊日期3.主要临床表现3.1发病初期上呼吸及道症状(1)有(2)无（3）不详口3.2突然高热(1)有(2)无(3)不详口3.3头痛(1)有(2)无(3)不详口3.4皮肤黏膜淤点、

3、淤斑（1）有（2）无（3）不详口3.5皮肤如有黏膜淤点、淤斑，其部位是（1）四肢（2）躯干（3）其他口3.6意识障碍（1）有（2）无（3）不详口3.7脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不详口3.8其他：4. 实验室检查4.1血常规采血时间：年月日结果白细胞：X 109/L中性粒细胞4.2脑脊液采集时间：年月日压力：mmHg外观 （1）浑浊（2）清（3）其他 口4.2.3 白细胞： X 109/L中性粒细胞4.2.4 蛋白： g/L4.2.5 糖：mmol/L4.2.6 氯化物：mmol/L4.3细菌学脑脊液培养脑膜炎奈瑟菌（1）阳性（2）阴性（3）末检查口血液培养脑膜炎奈瑟菌（1）阳性（2）阴性（3）未检查口出血点（淤点）脑脊液涂片革兰阴性双球菌涂片 （1）阳性（2）阴性（3）末检查口培养 （1）阳性（2）阴性（3）未检查口其他：5. 主要诊治情况5.1病人隔离（1）是（2）否口5.2如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他口5.3如住院，住院时间： 年月日5.4如住院，医院名称： 5.5医院级别（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）其他口5.6使用磺胺类药物（1）是（2）否（3）不详口5.7使用其他抗生素（1）是（2）否（3）不详口5.8其他药物：5.9转归（1）痊愈 （2）好转 （3）末好

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