肾阳虚证详细分析

1、第28讲肾阳虚证大家好，时间到了，我们上课。太阳变证，是指的大阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了新 变化，而新的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们就把它叫做太 阳变证。我们前面学了，太阳变证的一部分证候，我们首先谈到了变证的治 则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之"，由于变证或寒或热，或虚或实， 或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在伤寒论中就举出了热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，举了葛根苓连汤证里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证邪热 壅肺的例子。虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝甘 草汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，

2、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证， 还有桂枝加桂汤证。随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲 乘虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤。心脾阳虚，水邪上逆，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用苓 桂术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，阻遏大 阳经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕翕发热，无汗、心下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。这 是我们上次课提到的关于水气病的证治。随后我们又提到了一组脾虚证，其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞，然后出现腹满的厚姜半甘参汤证，又 有脾 虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的小建中汤证。

3、还有脾阳 虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，里虚 寒的下利，又兼有表证的桂 枝人参汤证。现在我们接着往下讲新课，就谈一组肾阳虚的证候。肾阳虚的证候，我们先谈61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得 眠, 夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子 345 Page 356郝万山讲伤寒论汤主之”。这一条的主证，伤寒论的原文说，是“昼日烦躁不得眠”。这是一 个什么样的证候呢？应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自 知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁 动不宁而不自知，它和烦躁 不同，烦躁是因烦而躁，因为他有心烦 才坐卧不宁，才辗转反侧出现了 肢体的躁动。而这这种病人，他是肢体躁动不

4、宁而不自知，严重的时候 撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，肢体躁动不宁,问他找什么？要干什么？也不会回答，他也不会回答心烦不心烦。 是什么样的病机导致这样的症状？主要是 肾阳虚衰。虚弱的阳气，其实 这个病我们在前面曾经提到过，在讲 大青龙汤适应证的时候，和少阴阳 虚的躁烦证相鉴别的时候，提到过，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不胜，在这种情况下他就出现了，肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢？白天自然界阳气盛，所以肾阳 在自然界的阳气资助下，还能够勉强和阴寒相争，所以白天出现躁动不 宁，“夜而安静”，不是说夜间病好了， 而是夜间自然界中的阴气盛，肾 阳得不

5、到阳气的资助，得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间就 无 力和阴寒相争，不争则静，完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力 量和阴寒相争，不争则静，所以“夜而安静”不是病情减轻了，而是病 情更加沉重了。虚弱的阳气连和阴寒 邪气相争的能力都没有了，当然就 不躁动了。这样的一个证候，见 到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。下面第一个症状“不呕”，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰心的 心烦。少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心，所以 当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候 ,可以出现心烦。少阳病的主证之 一就有心烦喜呕嘛，所以这里的 不呕，就告诉你这不是少阳病，言外之 意，这里的躁动不宁的证候

6、， 不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴”就 除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁，阳明的经别上通于心，所 以当阳 明里热里实，循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时 候还有心中 懊恼，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰 心神所造成的烦躁呢？所以 他在这里说不渴，那就说这不是阳明病，不 是阳明之热、阳明之实 热上扰心神所造成的心烦。其实下面这个症状我 不用讲，大家也知道这是鉴别诊断，无表证是除外了哪一个 方证的烦 346 Page 357第28讲肾阳虚证躁呢？除外了太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。大家看，我们在学 伤 寒论的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也

7、要 从它的条文之中学习它辨证的方法和思路， 这里的不呕、不渴、无表证， 除外了三阳证可能出现的烦躁，这就 告诉你，这不是三阳病的烦躁，底 下“脉沉微”，一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰，虚衰到什么程度？有没有出现“身大热，反欲得 衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，所有的这些种阴盛格阳、真寒假热的证 候呢？他底下的“无大热”，是指 尚未出现阴盛格阳的现象。你看张仲景 在辨证上，把证候限定在什 么阶段：首先它不是三阳证，不呕不喝无表 证，除外了三阳的烦躁，脉沉微一锤定音，这是真阳衰微，弱阳 勉强和 阴寒相争的肢体躁动不宁，但是还没有发展到“身大热，反 欲得衣者， 热

8、在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度，“无大热”提示了还没有出现阴盛 格阳，所以这是一个肾阳突 然虚衰，而出现的肢体躁动不宁的证候。用 什么方子治疗，用干姜 附子汤，干姜附子汤只有两个药，干姜一两，附 子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，顿服”，一次 吃下去，那 么一次用了多少量？干姜一两是 15克，附子一枚，在天然状态下，一枚 附子顶多就是20克。这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人， 从我们今天用药的 角度来看，这个量实在是不大。我们现在要对这种证 候，附子甚至可以用到30克。附子一枚在天然状态下生长的附子，最大 也就是20克，一般就10克多一点。所以这个量对这样一种病人，应该 说量

9、并不大，我们特别要注意的是，它是顿服, 就吃一次。我们要思考一个问题，为什么在这儿要顿服？还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有什么区别？为了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜附 子汤和四逆汤的作用的不同，我们给大家引一 个动物实验的例子，离体 的蛀心。我们把青蛀的心脏离体之后，它 还在搏动，用一个闭路的林格 氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里 循环，然 后给他用干姜附子汤，注射到闭路的、循环的林格氏液的管道 中， 然后记录青蛀心脏搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以后，很 快使青蛀心脏的搏动幅度增强、

10、频率增强， 但是持续时间并不长，随后 347 Page 358郝万山讲伤寒论出现的却是青蛀离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤。然后 换四逆 汤，用上四逆汤以后我们发现它产生药效的时间后延，用干姜附 子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强。可 是用上四逆汤以后，药效发挥的时间后延，然后慢慢的使青蛀的心脏心 肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其后并不伴有心脏机能的衰竭。这就是加甘草和不加甘草的区别。我们通过这个实验，可以作这样一个归纳，所谓中药在方剂配伍中 的甘缓,它有两个作用：一个使药效温和，就是使它药物的作用温 和 一些，还有一个作用就是使药效持久。它的弱点是

11、什么？发挥作 用较慢。从这儿来看，用上干姜附子汤，很快使青蛀心脏搏动幅度增强、 频率增强，产生效应的时间，用药 以后很快就会产生，而加上甘草以后 产生效应的时间后延，这就是 发挥作用比较慢。那么当我们急救的时候，大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药物吧， 所以当急救的时候 不 能用甘草，可是为什么药只用一次呢？大家想一想，干姜附子汤 这种药能老吃吗？好，噎噎噎，跳起来了,很快心力衰竭了，再给他来一付， 噎噎噎又跳起来了，又心力衰 竭，再给他来一付这不象抽风一样吗？ 所以很快心肌储备力就 完全没有了，最后就让你给治死了，所以急救药 不能老用，张仲景也是这样，急煎顿服，决不再吃二次。剩下 的怎么

12、办 呢？用什么方子善后啊？用四逆汤善后。这就使我们联想到前面的桂枝甘草汤，那么大的剂量 ,急煎顿服， 他是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能 老吃。剩下怎么办 呢？用小剂量的桂枝甘草汤。大家可能会说了， 那个方子用甘草，是不 是使药效作用缓慢，甘草也不具备有急救心阳的作用啊，在那个 方子里用甘草， 不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来， 辛甘化阳、 补心阳，所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调 补心阳、急救心阳，所以那么大的剂量，就吃 一次，等病人心悸的 症状迅速缓解了，才用小剂量的桂枝甘草 汤来调补心阳。我们学到的顿服的方子已经有两个，一个是桂枝甘草汤，是急温心

13、阳；一个是干姜附子 汤，是急温肾阳，来治疗这种肢体躁动不宁，昼日 烦躁不得眠，夜 而安静，这样的话甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我 348 Page 359第28讲肾阳虚证们就都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，这就是第 69条,茯苓 四逆汤证，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之”，这个 茯苓四逆汤，以方测证，它是在四逆汤方子中，加了茯苓和人参两味药。茯苓有补心气的作用，所以有人认为这个方证，是少阴阳虚而出现了躁 动，阳虚阴盛而有 躁动，阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒 内盛而有躁动， 同时又有少阴心阴不足，少阴心阴不足，而有虚

14、热上扰 出现了心烦，所以我们说阴阳两虚，阴 虚是指的 心阴虚，阳虚 指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用。所以伤寒论中的 白虎加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴、补津液来治疗心阴虚， 虚火上扰的 这种心烦。而四逆汤，主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说 这张方 子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用。茯苓四逆汤今天在临床上用得不多，所以临床报道也不多，我们把 这个方子放在这，供大家参考就是了。肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第 82条的真武汤证， “大阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身 瞄动，振 振欲僻地者，真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法， 然后导致肾阳 被伤，

15、不能制水，结果导致了水邪上泛。我们前面谈到过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正 常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。 我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了，脾阳虚运化无力造成的 水气病也讲 过了，我们现在就要谈到肾阳虚，不能制水，不能化水，不 能温煦 水液，而导致的水邪内盛的水气病，所以它的成因是太阳病汗不 得法，导致了肾阳被伤。为什么是伤肾阳？伤 肾阳，肯定是这个病 人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先 伤。素体肾阳不足的，汗多以 后就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛，底下的临床表现,“其人仍发热”，对“仍发热”的病机注家有两种说法：一

16、种说 法, 表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理。表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里 349 Page 360郝万山讲伤寒论虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温 里。对虚 阳外外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么 严重的程度。尽管有许多注家都认为，真武汤证 的发热是虚阳外浮。但 是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这么严重的程度，所 以我写在这里，也是供大家参考，至于你所看到的真武汤证的病人，如 果伴有发热 的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身 症状， 和舌苔、脉象去综合分析、综合观

17、察，我们这里只是在理论上进行讲解。下面的症状“心下悸”，实际上是心悸，这是水气凌心的表现，“头 眩”就是头晕目眩，这是水邪 上冒清阳的特征。还有一个症状是“身瞄动，振振欲僻地”，所谓“身瞄动”，这个“瞄”字，它的本义是眼皮 跳 动，所以说文解字说，“瞄，目动也。"我们在这里引申为肌 肉的跳 动，“身瞄动”就是全身肌肉的跳动，“振振欲僻地”，振者，动也，振动 振动，是同义词。振振 就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳， “欲 僻地”，僻者，仆 也，这个“仆”，走路颤颤动动、摇摇晃晃，就好像要 倒地的样子。我们在这里用“身瞄动”来代表，“身 瞄动，振振欲僻地” 这组症状。这组症状的病机

18、是什么？是阳虚经 脉失温，同时又有水邪浸 渍经脉。我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心脾阳虚，水邪上逆，它见到，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发 汗则 动经，身为振振摇”，和真武汤适应证所说的“身瞄动，振振欲僻地”症 状，应当是相类似的，我们在 解释苓桂术甘汤证，误用汗法以后导致的“身为振振摇”，解释它的病机的时候，我们怎么说的呢，我们说那是发 汗伤了经脉中的阳气，再加上水邪浸渍经脉，结果使经脉不能 主持正常 的、稳定的、准确的运动。实际上，实武汤适应证中的“身 瞄动，振振 欲僻地”，它的病机也是这样:一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失 温；一个是水邪浸渍经 脉，使经

19、脉不能主持准确的、稳定的运动，所以 走路摇摇晃晃，肢 体振振颤颤，肌肉跳动，走路的时候就好象要倒地的 样子，这是我们这里所谈到的三个主证，“心下悸，头眩， 身瞄动”，“振 振欲僻地”。既然辨证的结论是阳虚水泛，所以我们在 治疗上就用真武汤 350 Page 361第28讲肾阳虚证扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的。真武汤在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎么用真武汤，我们抓主证结合抓病机来用。比方说 82条主证中有“心下悸”， 这个“心下悸”我刚刚说了，实际上就是心悸，我们在临床上对心脏 疾患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水肿，甚至有夜里憋醒不能 平卧，这不是心功能不全的表

20、吗？对心功能不全的轻证，如困辨证属于 阳虚水泛的，用它有比较 好的疗效，还有对心功能不全的重证，特别是 多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的 心功能 不全而失去了代偿，常常用洋地黄这类的药物来治疗，象地 高辛，等到 最后它的心脏的储备能力己经很差了，这时候用地高辛，我们发现一个 什么问题呢，按照平常的用 量控制不住心衰，如果稍稍加上一点点，就 是加下四分之一片，就 发从心电图上看，出现了中毒的症状，去掉了这 四分之一片，心功能纠正得很差，所以这时候医生就感到很为 难。加一点儿就出现中毒的症状，去掉了这一点儿，心功能就控制 得不好，心衰 的症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗

21、量和中毒量之间的距离太小 了，说明心脏的储备力太 差了，这己经到了心脏病的晚期。在这个时候， 无论是什么大夫都 感到很头痛，这个时候怎么辨？如果我们辨证明显的 是，阳虚而水气凌心的话，中药用上真武汤，我们会发现 什么问题呢？ 用上两三天以后，洋地黄没有加量，心功能纠正得比 较好，或者试着再 多加上四分之一片，甚至多加上半片，结果发现也没有中毒的心电图的变化，就是增强了心肌的储备力。在这种情况下，中西药物结合用有很好的协同效果。还有过去我们在抢救休克病人的时候,无论是感染中毒性休克，还 是心源性休克，还是其他原因所致 的休克，我们点开压药，西药的 升压药，这是急救必须要用的，用 上升压药以后，发

22、现滴速快了，血压 就往上升，升得很高，滴速慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意， 调整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果 发现手脚湿冷，末梢紫绢，微循环很差，尽管血压维持在一定的水平， 实际上周围循环还很差，休克并 没有完全纠正过来，升压药撤不掉，如 果你再持续的点升压药，最 后升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就 351 Page 362郝万山讲伤寒论往下掉，这时候也非常头痛的，如果再拖下几天就会出现，弥漫性血管内凝血，那常常是不可逆的。这个时候怎么辨呢？我们用上一些温阳的 药，比方说四逆汤、人参四逆汤，不见得就是真 武汤，或者有时候用上 真武汤，四逆汤，人参四逆汤

23、、真武汤，或 者是给他喝，而且现在就有 参附注射液，在输液的过程中，给他加上参附注射液，结果发现升压药 的滴速慢一 点，血压继续能够保持稳定，然后继续用中药，慢慢的升压 药的滴 速越来越慢，最后就可以把升压药撤掉,血压保持了稳定。所 以在这个时候，中西药结合应用也有一定的 好处，这叫优势互补。所以 真武汤在什么情况下用呢？对心功能不 全的，辨证属于阳虚水泛的比较 的证候，单用真武汤就可以在一定范围内，使这种心功能不全得到纠正。而在心衰的晚期，洋地黄类的药物量少一点，洋地黄这类药物纠正 心 衰的用量，和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的 时候，用真武汤，然后就能提高心肌的 储备力。

24、这是我们抓“心下悸” 这个主证，把真武汤用于治疗心脏 系统的疾病，治疗心脏病。“头眩，是一个神经系统的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼 尔氏综 合证，这算五官科的疾病，还是算神经系统的疾病？美尼尔 氏 综合证这种证候，有时候我们辨证的时候，说它是肝阳上亢，说它是 风阳上扰，有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的。有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆的一个武术教练、30多岁的一个女同志，得了美尼尔氏综合证。她是一个武术教练，平常情况下栽跟斗、打把式、平衡机能应当是很好的，结果她得了美尼尔氏综合证,别说去做教练，她就是走路也走不了，躺在那里，这个病是非常 痛苦的一个病。在用中药用西药治

25、疗了，大 概两三个星期没有缓解，后 来她的父亲认识我，她的父亲就带她来 找我看病，己经是非常非常热的 夏天，我一见到她，她头上竟然包着个头巾，我问她怕什么？她说怕风，头特别怕风，整个脸就是那种虚胖的、白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩 的。季节是在夏季，穿得比别人都要厚，就这样也没有汗。我说，尿少 不少？她说尿少。口渴不渴？她说口虽 然干，但是不想喝水。根据她的 舌胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便 少，腿也有点轻度的肿，我就给她用 了真武汤。开始用药的时候，炮附子用的是 15克，其他药都是常规的量， , 352 ,Page 363第28讲肾阳虚证当然茯苓用得多一些，用了 30克，我说这么热的天，我给用的

26、是热药，你回去每吃一付你就体会体会，如果要是上火，症状不缓解的话， 你就给我打电话。回去之后五六天都没有给 我打电话，到了第七天复诊， 我每一个星期，在冶金医院只出一次 门诊，到了下一个星期五的上午， 她又去了,是自己去的，不用她父亲跟着了，她说吃了您的药以后，我 逐渐 逐渐就不怕冷了，然后我的头巾就可以拿掉了，头晕减轻了，小便 也 增多了。所以，这是一个什么样的眩晕呢?是阳虚水邪上泛，水邪上 冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤，来 治疗阳虚水泛所导致的眩晕，所 形成的美尼尔氏综合证。这个人后 来又吃了一个礼拜的药，就恢复了她 的武术教练的工作，到现在大概有四五年了，也没有再复发过。这是我 们 抓

27、一个头眩的主证，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。“身瞄动，振振欲僻地”，肌肉跳动、肢体颤动，哪些病证可以见到 这样的症状呢？象风湿性舞蹈病， 象帕金森氏综合证，象一些其他的振 颤，可以见到这样的临东表现。 所以有人报道用真武汤加减化裁，来治 疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合证，辨证属于阳虚水泛的，但是 我没有用过，我只是看到了一些报道。这也就是抓住了一个主证“身 瞄 动，振振欲僻地”，再抓了一个病机就是阳虚水泛，那就可以用于神经系 统的这类的疾病，那就可以用于神经系统的这类的疾病。到此为止，关于水气病我们涉及到的方证，大体谈完了。我们在这 里再回忆一下，我们治疗水气病的方剂，有苓桂剂

28、一组方子，有苓芍剂一组方子。应当说苓芍剂这个名字，在伤寒论里没有，后世医家也 没 有说到过，苓桂剂以苓桂术甘汤为代表方,治疗心脾阳虚，水邪上逆。它的临床表现，我们前次课己经说过了，“心下逆满，气上冲胸，起则头 眩，脉沉紧”。苓桂剂的第二个方子是苓桂枣甘汤，把白术换成大枣，它的适应证 是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而见到脐下悸。因为脐下悸也罢、脐 上悸也罢，仲景回避用白术，所以他把苓桂术 甘汤中的白术换成了大枣， 用大枣来扶脾，巩固中焦的堤坝，脾不是属土吗？ 土就象河堤、堤坝一 样，巩固中 焦的堤坝，防止水邪由下焦上逆，由下焦上冲，这是苓桂剂 的第二 个方子。 353 Page 364郝万山讲伤寒论苓桂剂的第三个方子是苓桂姜甘汤，在伤寒论中不把它叫苓桂姜甘汤，而把它叫茯苓甘草汤，它是治疗胃虚，水停胃中，它的临床表 现是心下悸，手足厥冷。水停中焦在伤寒论 中