事故致因理论和危险有害因素辨识

1、 事故致因理论事故致因理论和危险、有害因素的辨识和危险、有害因素的辨识 主要内容主要内容 1 1、事故及其主要影响因素、事故及其主要影响因素 2 2、事故的基本特征、事故的基本特征 3 3、事故模式理论、事故模式理论 4 4、事故预防的原则、事故预防的原则 事故：事故：是人们在是人们在实现其目的的行动过程中实现其目的的行动过程中，突然发生的突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终迫使其有目的的行动暂时或永远终止止的一种意外事件。如生产事故、交通事故、医的一种意外事件。如生产事故、交通事故、医疗事故等。疗事故等。 生产事故：生产事故：系指系指企业企业在在生产过程生产过程中突然发生中突然发生的、

2、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。意外事件。( (设备事故、工伤事故、未遂事故）设备事故、工伤事故、未遂事故） 1 1、事故及其影响因素、事故及其影响因素1.1 1.1 事故及其分类事故及其分类工伤事故：工伤事故：（一）工伤事故构成要素：（一）工伤事故构成要素： 工伤事故是由工伤事故是由伤害部位伤害部位、伤害种类伤害种类和和伤害程度伤害程度这三项要素构成的。这三项要素构成的。 伤害部位伤害部位包括：包括：头、脸、眼、鼻、耳、口、牙、上头、脸、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、脚趾、肩、躯干、皮肤、粘肢、手、手指、下肢、足、脚趾

3、、肩、躯干、皮肤、粘膜、内脏、血液、神经末梢、中枢神经等。膜、内脏、血液、神经末梢、中枢神经等。 伤害种类伤害种类包括：包括：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息等。息等。 伤害程度伤害程度包括：包括： 我国分为我国分为死亡死亡、重伤重伤、轻伤轻伤。 死亡死亡，是指其折算损失工作日为是指其折算损失工作日为60006000日及以上日及以上。 重伤重伤，是指其损失工作日为是指其损失工作日为105105个工作日以上（含个工作日以上（含105105个工作日），个工作日），60006

4、000工作日以下的失能伤害工作日以下的失能伤害。 轻伤轻伤，是指其损失工作日为是指其损失工作日为1 1个工作日以上（含个工作日以上（含1 1个个工作日），工作日），105105个工作日以下的失能伤害个工作日以下的失能伤害。（二）工伤事故类别（二）工伤事故类别 1 1、 根据根据企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类(GB 6441-1986) ，按照伤害，按照伤害原因原因和和状况状况，可将事故，可将事故分为分为2020类：类：(1)(1)物体打击；物体打击；(2)(2)车辆伤害；车辆伤害；(3)(3)机器工具伤害；机器工具伤害；(4)(4)起重伤害；起重伤害；(5)(5)触电；触电；(6)(

5、6)淹溺；淹溺；(7)(7)灼烫；灼烫；(8)(8)火灾；火灾；(9)(9)高处坠落；高处坠落；(10)(10)坍塌；坍塌；(11)(11)冒顶片帮；冒顶片帮；(12)(12)透水；透水；(13)(13)放炮；放炮；(14)(14)火药爆炸，火药爆炸，(15)(15)瓦斯爆炸瓦斯爆炸( (包括煤粉爆炸包括煤粉爆炸) )；（1616）锅炉爆炸；（）锅炉爆炸；（1717）容器爆炸；（）容器爆炸；（1818）其）其他爆炸（包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸他爆炸（包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸等）；（等）；（1919）中毒；（）中毒；（2020）其他伤害（扭伤、）其他伤害（扭伤、跌伤、冻伤、咬伤等）。跌

6、伤、冻伤、咬伤等）。 2 2、根据、根据伤害程度伤害程度进行分类：进行分类： 企业职工伤亡事故经济损失统计标企业职工伤亡事故经济损失统计标准准 轻伤事故轻伤事故：仅发生轻伤的事故。：仅发生轻伤的事故。 重伤事故重伤事故：仅发生重伤的事故。：仅发生重伤的事故。 死亡事故死亡事故：发生：发生1-21-2人的死亡事故。人的死亡事故。 重大伤亡事故重大伤亡事故：发生：发生3-93-9人的死亡事故。人的死亡事故。 特大伤亡事故特大伤亡事故：发生：发生1010人及以上的死亡事故。人及以上的死亡事故。 特别重大事故特别重大事故：发生：发生3030人及以上的死亡事故人及以上的死亡事故灾害等级划分：一般以县（市

7、）、区为单位进行，灾害等级划分：一般以县（市）、区为单位进行， 小灾小灾：凡绝收面积在：凡绝收面积在50005000亩以下或倒塌房屋亩以下或倒塌房屋100100间以下或死亡间以下或死亡1010人以下。人以下。 中灾中灾：绝收面积在：绝收面积在5000-200005000-20000亩或倒塌房屋亩或倒塌房屋100-500100-500间或死亡间或死亡10-2010-20人。人。 大灾或特大灾大灾或特大灾：绝收面积在：绝收面积在2000020000亩以上或倒塌房屋亩以上或倒塌房屋500500间间以上或死亡以上或死亡2020人以上。人以上。 1 1、宏观上，工伤事故的产生原因：可、宏观上，工伤事故的

8、产生原因：可以分为：主要是由于以分为：主要是由于自然界的因素自然界的因素( (如地震、如地震、山崩、海啸、台风等山崩、海啸、台风等) )造成的和造成的和非自然界的非自然界的因素因素造成的，也被称为人为的事故。造成的，也被称为人为的事故。 1.2 1.2 工伤事故的主要影响因素工伤事故的主要影响因素2 2、主要影响因素：、主要影响因素： （1 1）人的原因（包括操作工人、管理干部、事）人的原因（包括操作工人、管理干部、事故现场的在场人员和有关人员等），是事故的重故现场的在场人员和有关人员等），是事故的重要致因。要致因。 人为失误的表现形式：人为失误的表现形式：未经许可进行操作，忽视未经许可进行操

9、作，忽视安全，忽视警告；危险作业或高速操作；人为地使安全装安全，忽视警告；危险作业或高速操作；人为地使安全装置失效；使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章置失效；使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业；不安全地装载、堆放、组合物体，注意力分散，嬉作业；不安全地装载、堆放、组合物体，注意力分散，嬉闹、恐吓等。闹、恐吓等。 产生不安全行为的原因：产生不安全行为的原因：缺乏安全知识和经验、缺乏安全知识和经验、注意力不集中、生理缺陷、过度疲劳、醉酒等。注意力不集中、生理缺陷、过度疲劳、醉酒等。 （2 2）物的原因：）物的原因： 物的不安全状态是构成事故的物的不安全状态是构成事故的基础。基础

10、。其构其构成生产中的隐患和危险源，当它满足一定条件时成生产中的隐患和危险源，当它满足一定条件时转化为事故。转化为事故。包括：包括：设备和装置的结构不良，材料强度不够，零部件设备和装置的结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化；存在危险物和有害物；工作场所的面积狭磨损和老化；存在危险物和有害物；工作场所的面积狭小或有其它缺陷；安全防护装置失灵；缺乏防护用具和小或有其它缺陷；安全防护装置失灵；缺乏防护用具和服装或有缺陷；物质的堆放、整理有缺欠；工艺过程不服装或有缺陷；物质的堆放、整理有缺欠；工艺过程不合理，作业方法不安全等。合理，作业方法不安全等。（3 3）管理的原因：）管理的原因： 管理上的缺陷

11、是事故的管理上的缺陷是事故的间接原因间接原因，是事故的直接，是事故的直接原因得以存在的条件。包括：劳动组织不合理；原因得以存在的条件。包括：劳动组织不合理； 教育教育培训不够，工作人员不懂操作技术知识或经验不足，培训不够，工作人员不懂操作技术知识或经验不足，缺乏安全知识缺乏安全知识; ;人员选择和使用不当等。人员选择和使用不当等。 (4)(4)环境的原因：环境的原因： 不安全的环境是引起事故的不安全的环境是引起事故的物质基础物质基础。它是事故。它是事故的的直接原因直接原因，通常指的是：自然环境的异常和生产环，通常指的是：自然环境的异常和生产环境不良。境不良。（5 5）事故的处置情况：）事故的处

12、置情况： （1 1）对事故前的异常征兆是否能做出正确的判断和反应。）对事故前的异常征兆是否能做出正确的判断和反应。 （2 2）一旦发生事故，是否能采取有效的措施，防止事态恶）一旦发生事故，是否能采取有效的措施，防止事态恶化和扩大事故。化和扩大事故。 （3 3）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥当。）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥当。2 2、事故的基本特征、事故的基本特征事故的特征事故的特征 事故的因果性事故的因果性 事故的偶然性、必然性和规律性事故的偶然性、必然性和规律性 事故的潜在性、再现性和预测性事故的潜在性、再现性和预测性 3 3、事故模式理论、事故模式理论学习事故模式理论的必要

13、性？学习事故模式理论的必要性？问题出发型问题出发型 问题发现型问题发现型 对付事故的办法对付事故的办法 为了提高人们的为了提高人们的安全认识水平，安全认识水平，更好地防止事故更好地防止事故的发生，不仅需的发生，不仅需要了解对付事故要了解对付事故的方法，也需要的方法，也需要了解事故模式理了解事故模式理论。论。 2002 2002年年6 6月月2020日上午日上午9 9时时4545分，鸡西矿业集团城子河分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡，死亡124124人。人。 是是人们对事故机理所作的人们对事故机理所作的逻辑抽象逻辑抽象或或数学抽象数学抽象，是描述事故是

14、描述事故成因成因、经过经过和和后果后果的理论，是研究的理论，是研究人、物、环境、管理及人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、如何作用而形成事故、造成损失的。造成损失的。 事故模式理论发展历程：事故模式理论发展历程：1919 1919 年格林伍德提出年格林伍德提出“有有事故倾向事故倾向的工人的工人”的的概念。概念。1926 1926 年纽伯尔德和年纽伯尔德和1939 1939 年的法默等人年的法默等人都曾支持这种夸大工人性格特点在事故中的作都曾支持这种夸大工人性格特点在事故中的作用的观点用的观点, , 认为一个有事故倾向的工人具有较认为一个有事故倾向的工

15、人具有较高的事故发生概率高的事故发生概率, , 而与工作任务、生活环境而与工作任务、生活环境无关。这种无关。这种“具有事故倾向的素质论具有事故倾向的素质论”因受到因受到广泛的批判广泛的批判, ,早已被排出事故致因理论的行列。早已被排出事故致因理论的行列。1936 年海因里希年海因里希(Heinrich) 提出了应用多米诺提出了应用多米诺骨牌原理研究工人受伤害导致事故的五个顺序骨牌原理研究工人受伤害导致事故的五个顺序过程过程,即伤亡事故顺序五因素。即伤亡事故顺序五因素。1953 年巴内尔年巴内尔(Barer) 又将上述理论发展为又将上述理论发展为“事事件链件链”, 提出导致事故发生的诸因素是一系

16、列事提出导致事故发生的诸因素是一系列事件的链锁件的链锁, 一环连一环。它是事故因果理论的基一环连一环。它是事故因果理论的基础。础。60 60 年代初期年代初期, , 由于火箭技术发展的需要由于火箭技术发展的需要, ,西方各国着西方各国着手开发系统安全工程。美国在手开发系统安全工程。美国在19621962年年4 4 月公开发表了月公开发表了“空军弹道导弹系统安全工程空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。同年的说明书。同年9 9 月月拟定了拟定了“武器系统安全标准武器系统安全标准”。1965 1965 年科罗敦年科罗敦( Kolodner) ( Kolodner) 在安全性定量化的论文在安全性定量化

17、的论文中介绍了中介绍了故障树分析故障树分析( FTA) ( FTA) 。这一系统安全分析方。这一系统安全分析方法法, , 实质上也是基本源于事件链理论。实质上也是基本源于事件链理论。1970 1970 年帝内逊年帝内逊(Driessen) (Driessen) 明确地将事件链理论发展明确地将事件链理论发展为分支事件过程逻辑理论。为分支事件过程逻辑理论。FTA FTA 等树枝图形等树枝图形, ,实际上实际上是分支事件过程的解析。是分支事件过程的解析。1961 1961 年由吉布森年由吉布森( Gibson) ( Gibson) 提出的提出的, , 并在并在1966 1966 年年由哈顿由哈顿(H

18、addon) (Haddon) 引申的引申的“能量转移理论能量转移理论”, , 阐述了阐述了伤亡事故与能量及其转移于人体的模型。伤亡事故与能量及其转移于人体的模型。1972 1972 年贝纳年贝纳(Benner) (Benner) 提出了起因于提出了起因于“扰动扰动”而促而促成事故的理论成事故的理论, , 即即P P 理论理论( Perturbation Occurs) ,( Perturbation Occurs) ,进而提出进而提出“多重线性事件过程图解法多重线性事件过程图解法”。1972 1972 年威格尔斯沃思年威格尔斯沃思(Wigglesworth) (Wigglesworth) 提

19、出了以提出了以人人的失误的失误为主因的事故模型。为主因的事故模型。1974 1974 年劳伦斯年劳伦斯(Lawrence) (Lawrence) 根据上述原理根据上述原理, ,发展为能发展为能适用于复杂的自然条件适用于复杂的自然条件, , 连续作业情况下的矿山以连续作业情况下的矿山以人失误为主因的事故模型人失误为主因的事故模型, , 并在南非金矿作了试点。并在南非金矿作了试点。1975 1975 年约翰逊年约翰逊(Johnson) (Johnson) 研究了研究了管理失误和危险树管理失误和危险树(MORT) , (MORT) , 这是一种系统安全逻辑树图的新方法这是一种系统安全逻辑树图的新方法

20、, , 也也是一种全面理解事故现象的图表模型。是一种全面理解事故现象的图表模型。1980 1980 年泰勒斯年泰勒斯( Talanch) ( Talanch) 在在安全测定安全测定一书中一书中介绍了变化论模型介绍了变化论模型; 1981 ; 1981 年佐藤吉信依年佐藤吉信依MORTMORT又引申又引申出从变化的观点说明出从变化的观点说明“事故是一个连续过程事故是一个连续过程”的理的理论。论。连锁型连锁型认为任何一种可预防的事故认为任何一种可预防的事故的发生都是的发生都是一连串事件一连串事件在一定顺序下所产生的在一定顺序下所产生的结果。结果。A1A2A3A4常用的事故模式常用的事故模式事故事故

21、 （2）多因致果型多因致果型：多种各自独立的原因在多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。同一时间共同导致事故的发生。 A1A2A3A5A4事故事故复合型复合型某些因素连锁，某些因素集中，某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉、复合造成事故。互相交叉、复合造成事故。 接近事故后果时间最近的直接原因接近事故后果时间最近的直接原因, , 叫一叫一次原因次原因; ; 造成一次原因的原因造成一次原因的原因, ,叫二次原因叫二次原因, , 依此向下类推为三次、四次、五次等间接原因。依此向下类推为三次、四次、五次等间接原因。从初始原因从初始原因( (离事故后果最远的原因离事故后果最远的原因) ) 开

22、始向开始向上上, ,五、四、三、二、一次五、四、三、二、一次, , 直至事故后果直至事故后果, , 是事故发生的因果顺序是事故发生的因果顺序; ; 追查事故原因时追查事故原因时, , 则则逆向从一次原因查起。这说明因果是逆向从一次原因查起。这说明因果是继承性的继承性的, , 是多层次是多层次的。一次原因是二次原因的结果的。一次原因是二次原因的结果; ; 二二次原因又是三次原因的结果次原因又是三次原因的结果, ,依此类推。依此类推。案例案例- -湖南衡阳特大建筑火灾事故湖南衡阳特大建筑火灾事故【案情案情】20032003年年1111月月3 3日零晨日零晨5 5时许，湖南省衡阳时许，湖南省衡阳市一

23、商住楼因底层经商户用市一商住楼因底层经商户用硫磺硫磺熏烤熏烤“八角八角”，致使致使“八角八角”起火而蔓延整栋大楼，在消防官兵起火而蔓延整栋大楼，在消防官兵奋力抢险中，大楼第奋力抢险中，大楼第3,43,4两个单元突然坍塌，将两个单元突然坍塌，将部分消防官兵压在废墟下，虽经全力抢救，仍造部分消防官兵压在废墟下，虽经全力抢救，仍造成成2020名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。经济名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。经济损失以及在人们心灵深处的创伤更是不可估量。损失以及在人们心灵深处的创伤更是不可估量。这是新中国成立以来消防官兵扑救火灾伤亡最惨这是新中国成立以来消防官兵扑救火灾伤亡最惨重的一次，震惊全国

24、。重的一次，震惊全国。一、现场堪察情况一、现场堪察情况 坍塌的商往楼位于该市的珠晖区，建筑坍塌的商往楼位于该市的珠晖区，建筑名称衡州大厦，建筑面积名称衡州大厦，建筑面积93009300平方米，主体平方米，主体建筑高建筑高8 8层，局部层，局部9 9层，建筑格局为层，建筑格局为“回回”字字形的四合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周形的四合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周围建筑物相隔小于围建筑物相隔小于6m6m，尤其距富贵家具城地，尤其距富贵家具城地面间距仅面间距仅3.1m3.1m，空中间距小于，空中间距小于2m2m，西面的消，西面的消防通道，南头宽防通道，南头宽3. 7m3. 7m，北头宽仅，北头宽仅

25、3m3m，整栋楼，整栋楼仅配套仅配套5 5只消防栓，其中一个上锁，一个没有只消防栓，其中一个上锁，一个没有水压。水压。 二、事故发生经过二、事故发生经过 20032003年年1111月月3 3日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤磺熏烤“八角八角”，在零晨，在零晨5 5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。衡阳市消防支队于向上蔓延。衡阳市消防支队于1111月月3 3日日5 5时时3030分接警后迅即即调分接警后迅即即调集集4 4个公安消防支队，个公安消防支队，4 4个专职消防队个专职消防队1616台消防车，台消防车

26、，200200多名消多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的9494户户412412名居民全部安全疏散，无一伤亡名居民全部安全疏散，无一伤亡。由于建筑物为。由于建筑物为“回回”字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官

27、兵们不得不深人到中部去灭距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深人到中部去灭火。火。8 8时时4040分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的第分左右在没有发生任何征兆的情况下大厦的第3, 43, 4两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经过消防、武警、公安、城建等部门武警、公安、城建等部门7272小时的昼夜抢救，小时的昼夜抢救，2020名消防官兵壮名消防官兵壮烈牺牲，烈牺牲，1111名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。 【问题问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下根据上述事故案例案情，分析回答以

28、下问题问题: : 1. 1.试根据上述事故资料分析这起重大事故发试根据上述事故资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因生的直接原因和间接原因; ; 2. 2.试用事故致因理论的事故模式分析这起事试用事故致因理论的事故模式分析这起事故故; ; 3. 3.提出防止同类事故发生措施的建议提出防止同类事故发生措施的建议; ; 4. 4.谈谈你对这起重大事故的看法和感受。谈谈你对这起重大事故的看法和感受。1.1.这起事故的直接原因是这起事故的直接原因是: : 由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤烤“八角八角”，在零晨，在零晨5 5时许火灾从一楼仓库引起，

29、时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏，在并迅速向上蔓延。导致大厦的支撑结构被损坏，在重载下倒塌。重载下倒塌。 事故的间接原因是事故的间接原因是: : a. a.消防设施不配套消防设施不配套 大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，局部车道仅为局部车道仅为3m3m宽，偌大一个住宅区仅配套宽，偌大一个住宅区仅配套5 5只消防栓且只消防栓且不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物

30、的破坏。坏。 b.b.管理不到位管理不到位 物业管理员以及各经商户安全意识淡薄，物业管理物业管理员以及各经商户安全意识淡薄，物业管理人员任由经商者私自在仓库内发火，尤其在无人管理的人员任由经商者私自在仓库内发火，尤其在无人管理的情况下深夜熏烤情况下深夜熏烤“八角八角”，严重地违反动火规定。，严重地违反动火规定。c.c.建筑单位资质证明不全建筑单位资质证明不全 经联合调查组取证原永丰资源开发建筑衡州大厦时，经联合调查组取证原永丰资源开发建筑衡州大厦时，无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证、无监督和安全监督。督和安全监督。d.d.擅改规划设

31、计和一楼使用性质擅改规划设计和一楼使用性质 开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平开发商私自更改规划设计平面布置图，将原来三栋平行建筑楼改为行建筑楼改为“回回”字形的四合院，并将原设计的字形的四合院，并将原设计的7 7层楼层楼增至增至8 8层，局部增至层，局部增至9 9层，增大了下部房柱的承载力，擅自层，增大了下部房柱的承载力，擅自改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大改变楼房的使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大了火灾荷载。了火灾荷载。2.2.该事故是一起典型的该事故是一起典型的“二次灾害二次灾害”事故，符合事故连事故，符合事故连锁模型的规律。锁模型的规律。 首先事故

32、是一起火灾事故，随着事故的发展，最终首先事故是一起火灾事故，随着事故的发展，最终以一起坍塌事故造成重大伤亡。从这一起事故案例中，以一起坍塌事故造成重大伤亡。从这一起事故案例中，我们应该吸取深刻的教训，建立防范事故二次灾害的意我们应该吸取深刻的教训，建立防范事故二次灾害的意识，对事故连锁规律进行反省。最大限度地避免同类事识，对事故连锁规律进行反省。最大限度地避免同类事故发生。故发生。3.3.事故防范措施事故防范措施 a.a.职能部门应严格依照程序核定、审批及监督各职能部门应严格依照程序核定、审批及监督各项建筑工程，严禁违法、违规的建筑讯息工期和交付项建筑工程，严禁违法、违规的建筑讯息工期和交付使

33、用，否则追究政府职能部门的管理责任及刑事责任，使用，否则追究政府职能部门的管理责任及刑事责任，并且严格按并且严格按建筑安全检查标准建筑安全检查标准审核建筑物的市政、审核建筑物的市政、消防设施，严禁消防设施如消防车道、安全通道、消消防设施，严禁消防设施如消防车道、安全通道、消防栓、消防水压配置不符合标准的现象。防栓、消防水压配置不符合标准的现象。 b.b.任何建筑开发公司或使用人无权更改建筑设计任何建筑开发公司或使用人无权更改建筑设计及建筑结构以及房屋使用的性质。及建筑结构以及房屋使用的性质。 c. c.加强建筑物的安全管理力度，增强物业管理人加强建筑物的安全管理力度，增强物业管理人员的安全防火

34、意识，普及安全基本知识的教育，提高员的安全防火意识，普及安全基本知识的教育，提高监督管理水平，防患于未然。监督管理水平，防患于未然。 d.d.消防部门在消防工作中应加强对房屋建筑材料、消防部门在消防工作中应加强对房屋建筑材料、房屋建筑结构等的有关知识，提高对危险源的判别能房屋建筑结构等的有关知识，提高对危险源的判别能力。力。 e.e.加强科学研究，对火灾科学与消防工程、建筑加强科学研究，对火灾科学与消防工程、建筑材料与建筑结构工程、热物理、流体力学、固体力学材料与建筑结构工程、热物理、流体力学、固体力学及结构力学等科学技术理论方法的交冰研究，提高建及结构力学等科学技术理论方法的交冰研究，提高建

35、筑物的消防技术标准和管理手段，从本质上杜绝火灾筑物的消防技术标准和管理手段，从本质上杜绝火灾坍塌事故的发生。坍塌事故的发生。4.4.分析思考要点分析思考要点: :p事故直接原因的可控性事故直接原因的可控性事故是可避免事故是可避免的的; ;p工程质量的基础原因工程质量的基础原因; ;p灭火前的现场评估灭火前的现场评估; ;p灭火方案的设计等。灭火方案的设计等。 认为伤亡事故的发生是一连串事件，按一认为伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序互为因果依次发生的结果。定顺序互为因果依次发生的结果。M(A1)P(A2)H(A3)D(A4)A(A5)M(A1)P(A2)H(A3)D(A4)A(A5)： 利

36、用概率表示：利用概率表示： P P（A A0 0）=P=P（A A1 1）P P（A A2 2）P P（A A3 3）P P（A A4 4）P P（A A5 5） 不足不足之处：把事故致因的事件链过于之处：把事故致因的事件链过于绝对化绝对化了。事实上，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，了。事实上，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。前面的骨牌倒下，后面的牌可能倒而是随机的。前面的骨牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。仅有某些事故引起伤害，且下，也可能不倒下。仅有某些事故引起伤害，且仅有某些不安全行为、不安全状态会引起事故等仅有某些不安全行为、不安全状态会引起事故等等。等。 其其基本思想基

37、本思想是：是：不希望或异常的能量转移是伤不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。期望的释放。 1. 势能（势能（Potential energy）；）； 2. 动能（动能（Kinetic energy）；）； 3. 热能（热能（Heat energy）；）； 4. 化学能（化学能（Chemical energy）；）； 5. 电能（电能（Electric energy）；）； 6. 原子能（原子能（Atomic energ

38、y）；）； 7. 辐射能（辐射能（Radioactive energy）；）； 8. 声能（声能（Sound energy）；）； 9. 生物能（生物能（Biological energy）。）。能量形式：能量形式： 1961 1961年吉布森年吉布森(Gibson)(Gibson)提出：事故是一种不提出：事故是一种不正常的或不希望的能量释放。正常的或不希望的能量释放。 19661966年，哈登年，哈登(Haddon)(Haddon)提出：人受伤害的原提出：人受伤害的原因只能是某种能量的转移。因只能是某种能量的转移。 哈登哈登(Haddon)(Haddon)将能量引起的伤害分为两大类：将能量引

39、起的伤害分为两大类： 第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的。的损伤阈值的能量而产生的。 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。 伤害一般要根据每伤害一般要根据每一种或每一组织的一种或每一组织的具体物质而定具体物质而定化化 学学 能能 细胞和亚细胞成份细胞和亚细胞成份与功能的破坏与功能的破坏电离电离辐射辐射 干扰神经干扰神经肌肉功肌肉功能以及凝固、烧

40、焦能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体和焚化，伤及身体任何层次任何层次电电 能能 炎症、凝固、烧焦炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体和焚化，伤及身体任何层次任何层次热热 能能 移位、撕裂、破裂移位、撕裂、破裂和压挤，主要伤及和压挤，主要伤及组织组织机机 械械 能能举举 例例 与与 注注 释释产生的原发性损伤产生的原发性损伤施加施加的能的能量类量类型型第第1 1类伤害的实例：这些伤害是由于施加了超类伤害的实例：这些伤害是由于施加了超过局部或全身性伤阈限的能量引起的过局部或全身性伤阈限的能量引起的 生理损害、组生理损害、组织或全身死亡织或全身死亡热热 能能 生理损害，组生理损害，组织或全身死亡织或全身死

41、亡氧的氧的利用利用举例与注释举例与注释产生的损伤或产生的损伤或障碍的种类障碍的种类影响影响能量能量交换交换的类的类型型第第2 2类伤害的实例：这些伤害是由于影响类伤害的实例：这些伤害是由于影响了局部的或全身性能量交换引起的了局部的或全身性能量交换引起的 根据能量意外释放理论，可以利用各种屏蔽根据能量意外释放理论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。来防止意外的能量转移，从而防止事故的发生。 Haddon Haddon认为，在一定条件下某种形式的能量认为，在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害、造成人员伤亡事故，应取决于：能否产生伤害、造成人员伤亡事故，应取决于：（1 1）

42、人接触能量的大小；（）人接触能量的大小；（2 2）接触时间和频率；）接触时间和频率；（3 3）力的集中程度，他认为预防能量转移的安全）力的集中程度，他认为预防能量转移的安全措施可用屏障树（防护系统）的理论加以阐明；措施可用屏障树（防护系统）的理论加以阐明；（4 4）屏障设置得越早，效果越好。）屏障设置得越早，效果越好。 1. 1.限制能量的系统：如限制能量的速度和限制能量的系统：如限制能量的速度和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等等。大小，规定极限量和使用低压测量仪表等等。 2. 2. 用较安全的能源代替危险性用较安全的能源代替危险性大的能源：如用水力采煤代替爆破；大的能源：如用水力采煤代替

43、爆破；应用应用COCO2 2灭火剂代替灭火剂代替CClCCl4 4等等。等等。3. 3. 防止能量蓄积：如控制爆炸性气体防止能量蓄积：如控制爆炸性气体CHCH4 4的浓度，的浓度，应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器积应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器积聚热能）等，控制能量增加的限度。聚热能）等，控制能量增加的限度。 4. 4. 控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射性同用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射性同位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。5. 5. 延缓能

44、量释放：如采延缓能量释放：如采用安全阀、逸出阀，以及用安全阀、逸出阀，以及应用某些器件吸收振动等。应用某些器件吸收振动等。 6. 6. 开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤体中的瓦斯等等。体中的瓦斯等等。 顺层水平钻孔布置示意图顺层水平钻孔布置示意图7. 7. 在能源上设置屏障：如防冲击波在能源上设置屏障：如防冲击波的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清器，消声器以及原子辐射防护屏等等。器，消声器以及原子辐射防护屏等等。 8. 8. 在人、物与能源之间设屏障：如防在人、物与能源之间设屏障：如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。护

45、罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。 9. 9. 在人与物之间设屏蔽：如安全帽、在人与物之间设屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。 10. 10. 提高防护标准：如采用双重绝缘工提高防护标准：如采用双重绝缘工具、低电压回路、连续监测和远距遥控具、低电压回路、连续监测和远距遥控等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选拔，耐高温、高寒、高强度材料）。拔，耐高温、高寒、高强度材料）。11. 11. 改善效果及防止损失扩大：如改变工艺改善效果及防止损失扩大：如改变工艺流程，变不安全流程为安全流程，搞好急救。流程，变不安全流程为

46、安全流程，搞好急救。12. 12. 修复或恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或修复或恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能。恢复原有功能。 所谓起因物，是指造成事故现象的起源的机械、所谓起因物，是指造成事故现象的起源的机械、装置、其他物质或环境等而言。装置、其他物质或环境等而言。 施害物是指直接造成事故的加害物质。不安全状施害物是指直接造成事故的加害物质。不安全状态导致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事态导致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事故后果。故后果。以电焊装置为起因物，造成连续以电焊装置为起因物，造成连续发生事故现象的四例如下：发生事故现象的四例如下： 1.1.在焊装作业

47、中有火花飞溅，引燃了在焊装作业中有火花飞溅，引燃了聚胺酯橡胶而起火，火灾的高温物与人接聚胺酯橡胶而起火，火灾的高温物与人接触，烧伤了人员。这一事故的物系列模型触，烧伤了人员。这一事故的物系列模型如图。如图。 2.2.在焊接作业中因火花飞溅，先引燃聚胺酯橡胶，在焊接作业中因火花飞溅，先引燃聚胺酯橡胶，燃烧产物使人一氧化碳中毒事故。这一事故的起因物燃烧产物使人一氧化碳中毒事故。这一事故的起因物也是电焊装置，施害物是由火灾形成的也是电焊装置，施害物是由火灾形成的COCO，后果现象，后果现象是中毒。是中毒。 3. 3.在电焊熔接作业中，火花飞散到另一喷漆作在电焊熔接作业中，火花飞散到另一喷漆作业的场所

48、，引起清漆汽油着火，可燃物烧伤了工人。业的场所，引起清漆汽油着火，可燃物烧伤了工人。 4. 4.焊接作业中火花飞散到汽油缸处，引燃汽油，焊接作业中火花飞散到汽油缸处，引燃汽油，蒸汽爆炸，造成了铁片伤人。蒸汽爆炸，造成了铁片伤人。将上述四例绘成物系列综合事故模型。将上述四例绘成物系列综合事故模型。 轨迹交叉论综合了各种事故致因理论轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面，其基本思想是：伤害事故是的积极方面，其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。许多互相关联的事件顺序发展的结果。 构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对

49、地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但绝对地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但机械还是由人设计和操纵的，物质也是由人支配的。当然，机械还是由人设计和操纵的，物质也是由人支配的。当然，自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。 在人的连锁系列中，不安全行动是基于生理、在人的连锁系列中，不安全行动是基于生理、心理、动作几个方面而产生的，后者又取决于遗心理、动作几个方面而产生的，后者又取决于遗传、社会环境。其系列展开如下：传、社会环境。其系列展开如下： 机械或物质的系列中，从设计开始，经过现场的种机械或物质的系列中，从设计开始，经过现场的种种加工程

50、序，直到使用的整个过程中，各阶段都可能产种加工程序，直到使用的整个过程中，各阶段都可能产生不安全状态。下述连锁系列是促成事故发生的原因：生不安全状态。下述连锁系列是促成事故发生的原因： 总之，人的连锁系列随时间进程的运动轨迹，总之，人的连锁系列随时间进程的运动轨迹，按（按（a a）（b b）（c c）的方向线进行；物质或机械）的方向线进行；物质或机械的连锁系列随时间进程的运动轨迹，按（的连锁系列随时间进程的运动轨迹，按（A A）（B B）（C C）的方向线进行。人、物两系列轨迹相交的时）的方向线进行。人、物两系列轨迹相交的时间与地点（时空），就是发生伤亡事故的间与地点（时空），就是发生伤亡事故

51、的“时空时空”。 若是排除了机械设备或处理危险物质过程中的若是排除了机械设备或处理危险物质过程中的隐患，消除了人为疏忽，则两个连锁系列进行的方隐患，消除了人为疏忽，则两个连锁系列进行的方向变换，事故系列的连锁中断，两系列运动轨迹则向变换，事故系列的连锁中断，两系列运动轨迹则不能相交，危险就不会出现，即可达到安全生产。不能相交，危险就不会出现，即可达到安全生产。 把把人人、机械机械和和环境环境作为一个系统作为一个系统( (整体整体) )，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。从中发现事故的致因，揭示出预防

52、事故的途径。 系统系统: :由相互作用和相互依赖的若干由相互作用和相互依赖的若干组成部分结合而成的具有特定功能的有机组成部分结合而成的具有特定功能的有机整体成为系统。整体成为系统。系统理论研究的主要内容系统理论研究的主要内容： （1 1）机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；）机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常； （2 2）人的特性）人的特性( (生理、心理、知识技能生理、心理、知识技能) )如何，是否正常；如何，是否正常； （3 3）人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如）人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；何； （4 4）机械的特性与人的特性是否相容配；）机

53、械的特性与人的特性是否相容配； （5 5）人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容）人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容 系统理论认为：事故的发生是来自人的行为与机系统理论认为：事故的发生是来自人的行为与机械特性之间的失配或不协调，是多因素互相作用的结械特性之间的失配或不协调，是多因素互相作用的结果。果。 在事故的发展过程中，人的决策可在事故的发展过程中，人的决策可以分为以分为3 3个阶段，即人对危险的感觉阶段、个阶段，即人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段。认识阶段和响应阶段。瑟利模型的启示：瑟利模型的启示： （1 1）为了防止事故，关键在于发现和认识危）为了防止事故，关键在于

54、发现和认识危险。险。 （2 2）为了防止事故，应具备及时采取避免危）为了防止事故，应具备及时采取避免危险行为的能力。险行为的能力。 A A：正确估计危险由潜在变为显现的可能：正确估计危险由潜在变为显现的可能性。性。 B B：正确估计自己避免危险显现的技能。：正确估计自己避免危险显现的技能。(2)(2)瑟利模型的扩展（操作过程瑟利模型的扩展（操作过程人的因素模式，人的因素模式，安德森模式）安德森模式） 安德森等人曾在分析安德森等人曾在分析6060件工业事故中应用瑟利件工业事故中应用瑟利模型，发现了瑟利模型没有探究何以会产生潜在危模型，发现了瑟利模型没有探究何以会产生潜在危险，没有涉及机械及其周围

55、环境的运行过程等问题。险，没有涉及机械及其周围环境的运行过程等问题。 通过在瑟利模型上增加一组提前步骤，即构成通过在瑟利模型上增加一组提前步骤，即构成危险的来源及可察觉性，运行系统内部波动（变异危险的来源及可察觉性，运行系统内部波动（变异性），控制此波动使之与操作波动相一致。性），控制此波动使之与操作波动相一致。 系统理论的作用系统理论的作用（指导意义）（指导意义） 系统理论对改进事故调查、事故预防，对有关系统理论对改进事故调查、事故预防，对有关事故的基本研究均指明了方向。事故的基本研究均指明了方向。 A A 对事故调查的指导：对事故调查的指导： 系统理论要求对运行系统的正常情况和反常情系统理

56、论要求对运行系统的正常情况和反常情况都应了解，尤其是要知道系统不常发生的运行特况都应了解，尤其是要知道系统不常发生的运行特性。性。 B B 对事故预防的指导：对事故预防的指导： 系统理论从机械和操作者两个方面提出了对事故系统理论从机械和操作者两个方面提出了对事故预防的指导。预防的指导。 对于机械：系统理论主张增进其性能的可靠性，对于机械：系统理论主张增进其性能的可靠性，减少其性能的不稳定性。减少其性能的不稳定性。 对于操作者：系统理论所关注的是如何提高他们对于操作者：系统理论所关注的是如何提高他们对危险的识别，反应能力。对危险的识别，反应能力。 C C 对基本研究的指导对基本研究的指导( (人机环境之间如何协人机环境之间如何协调调) )：系统理论从许多方面对有关事故的基本研究指出系统理论从许多方面对有关事故的基本研究指出了方向，例如：改善和发展观察、记录系统运行的方了方向，例如：改善和发展观察、记录系统运行的方法和确定危险线索所用的方法。法和确定危险线索所用的方法。 综合论认为，事故的发生绝不是偶然的，而是综合论认为，事故的发生绝不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、间接原因和基础有其深刻原因的，包括直接原因、间接原因和基础原因。事故乃是社会因素、管理因素和生产中的危