特种设备作业人员考试机构记录表格

1、特种设备作业人员考试记 录 表编 制:审 核:批 准:*作业人员考试中心O一九年六月十日发布。一九年六月三十日实施目录BJTJ-KSZX-BK-2019-001特种设备作业人员资格申请表BJTJ-KSZX-BK-2019-002 特种设备作业人员复审申请表BJTJ-KSZX-BK-2019-003特种设备作业人员报名登记台帐-BJTJ-KSZX-FW-2019-004特种设备作业人员考试计划表-BJTJ-KSZX-FW-2019-005特种设备作业人员考试短信通知单BJTJ-KSZX-BK-2019-006 特种设备作业人员考试成绩单BJTJ-KSZX-BK-2019-007 特种设备作业人员

2、实操成绩记录表BJTJ-KSZX-BK-2019-008 特种设备作业人员发证申请汇总表BJTJ-KSZX-FW-2019-009 特种设备作业人员领证短信通知单BJTJ-KSZX-BK-2019-010 文件发放回收登记表BJTJ-KSZX-BK-2019-011 文件更改通知单-BJTJ-KSZX-BK-2019-012 文件资料借查登记单BJTJ-KSZX-BK-2019-013 考试中心设备台帐BJTJ-KSZX-BK-2019-014 设备完好确认记录BJTJ-KSZX-BK-2019-015 设备维修保养记录BJTJ-KSZX-BK-2019-016设备运行故障和事故记录单BJTJ

3、-KSZX-BK-2019-017 考试机构考评人员登记表BJTJ-KSZX-BK-2019-018 考试机构考评人员基本情况汇总表BJTJ-KSZX-BK-2019-019 考试机构专职管理人员登记表BJTJ-KSZX-BK-2019-020 考试中心主要成员一览表BJTJ-KSZX-BK-2019-021 满意度调查表BJTJ-KSZX-BK-2019-022 培训检查表 -BJTJ-KSZX-BK-2019-023质量目标分解表BJTJ-KSZX-BK-2019-024 质量方针目标完成情况统计表BJTJ-KSZX-BK-2019-025综合档案台帐-BJTJ-KSZX-BK-2019-

4、026作业人员考试档案台账BJTJ-KSZX-BK-2019-027实际操作考评表-BJTJ-KSZX-BK-2019-028设备仪表档案记录表BJTJ-KSZX-BK-2019-029法律、法规、规章、安全技术规范、标准登记台帐BJTJ-KSZX-BK-2019-030叉车场地考试评分表-BJTJ-KSZX-BK-2019-031叉车场内道路考试评分表BJTJ-KSZX-BK-2019-032-SI光车和观光列车实际操作技能考试评分表特种设备作业人员资格申请表(BJTJ-KSZX-BK-2019-1)姓 名性 另（照片）身份证号学 历工作单位工作单位地址通信地址邮编联系电话申请作业项目申请项

5、目代号工作简历相关 资料口身份证明（复印件1份）学历证明（毕业证复印件1份，相应考核大纲有要求的）口体检报告（1份，相应考核大纲有要求的）声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年 月日用人 单位 意见（申请人在非户籍工作所在地申请时需填写本栏）用人单位（加盖公章）：年 月日特种设备作业人员复审申请表(BJTJ-KSZX-BK-2019-3 )姓 名性 另（照片）通信地址学 历邮政编码身份证号联系电话申请复审 作业种类申请复审作业项 目（代号）证件编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理复审手续：口是 口否用人单位单位地址单位联系人联系电话持证 期间 工作 业绩 以及

6、 培训 教育 情况复审 资料口特种设备作业人员证（原件）口没有违章作业、未发生责任事故等不良记录的证明声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年 月日注：没有违章作业、未发生责任事故等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。序 号姓名身份证号联系电话作业 项目聘用单位中 请 种 类提交资料备 注新 增复 审中 请 表体 检 单学 历 证 明原 证特种设备作业人员考试计划表(BJTJ-KSZX-FW-2019-4 )，份考试 项目报名时间报名地点理论（机 考）考试时 问理论（机考） 考 试地点实际操作 考试时间实考地点备注编制：批准：毕节市特

7、种设备检验所作业人员考试中心特种设备作业人员考试短信通知单(BJTJ-KSZX-FW-2019-5特种设备作业人员考试成绩单群呼号码日时，凭本考试。你已通过特种设备作业人员考试资格审核，请于年人身份证至毕节市特种设备检验所作业人员考试中心参加短信内容(BJTJ-KSZX-BK-2019-6 )考生姓名身份证号报考项目报考期次理论成绩实操成绩特种设备作业人员实操成绩记录表(BJTJ-KSZX-BK-2019-007)序号姓名身份证号报考项目考试日期成绩记录人：审核:特种设备作业人员发证申请汇总表(BJTJ-KSZX-BK-2019-8 )序号姓名身份证号理论实际聘用单位项目特种设备作业人员领证短

8、信通知(BJTJ-KSZX-FW-2019-009群呼号码月日前凭本人身份证至毕你已通过特种设备作业人员考试，请于年节市特种设备检验所作业人员考试中心窗口领证。短信内容文件发放回收登记表(BJTJ-KSZX-BK-2019-01»序 号文件名称文件 编R领用部门分发号领用人领用日期回收日期备注文件更改通知单(BJTJ-KSZX-BK-2019-01 )1编号:文件 编号文件 名称质量手册更改单 编号实施 日期更改前发放 部门和份数申请人：更改前状况更改后状况文件主管部门意见：修改/日期：审批/日期：校对/日期文件资料借查登记单（BJTJ-KSZX-BK-2019-012厅P借查阅 日

9、期借阅部门档案号或文件资 料名称利用目的借（查） 阅人归还 时间批准人考试中心设备台帐(BJTJ-KSZX-BK-2019-013)序 号设备 名称内部 编号生产厂家产品 编号制造 日期投用 日期设备所 在位置设备 完好 状况设备 专管 人备 注设备完好确认记录(BJTJ-KSZX-BK-2019-014)编号：NO:设备名称规格型号设备编号设备外观完好情况：设备性能情况:评价综合结论:日期:评价人:设备维修保养记录(BJTJ-KSZX-BK-2019-01 万编号：序号:设备名称设备编号规格型号检修申请人故障发生时间和现象：维修保养记录：维修人：日期：验收人：日期：设备运行故障和事故记录单(

10、BJTJ-KSZX-BK-2019-01E序号日期设备名称型号制造厂家设备编号故障/事故记录处理情况记录人考试机构考评人员登记表(BJTJ-KSZX-BK-2019-01 )7姓名性别出生年月政治面貌民族文化程度工作时间职称/职务毕业院校所学专业考评项目从事专业 时限工作简历(写明时间、单位、部门及从事的具体工作)考试机构审 核意见年月日考试机构考评人员基本情况汇总表(BJTJ-KSZX-BK-2019-01»考试机构:序 号姓名性 别出生 年月文化 程度毕业院校所学专业考评项目职称专职或 兼职聘书证号考试机构专职管理人员登记表(BJTJ-KSZX-BK-2019-01 /姓名性别出

11、生年月政治面貌民族文化程度工作时间职称/职务毕业院校所学专业任职时间安全管理或相关安 全工作工作简历工作单位审 核意见年月日考试中心主要成员一览表(BJTJ-KSZX-BK-2019-02O序号姓名职务职称专业备注1234567891011121314满意度调查表(BJTJ-KSZX-BK-2019-02)1编号：NO:单位名称 或个人姓名联系电话地址联系人特种设备作业人员考试项目及批次：序 评估项很满息不两点、很不满意备注计算机操作 （性能）理论考试网络速度考生信息录 入准确性实际操作模拟机考操 作性能考试评分准确度K考评公开度考试公正性务服务人员态 度改进要求及建议：（可另附页）注：请在相

12、应空格打分或打代表该项最高分培训检查表(BJTJ-KSZX-BK-2019-022编号：NO.受训时间教师岗位受训人员培训纪录培训课时：授课方式：教材：主要授课内容：培训效果评价 一位人员参加考核，经书面考核一位人员通过考核，能了解本职岗位工 作；一位人员未通过考核，经年月一日补考后通过； 经抽查一位人员，通过面谈、现场观察实际操作及操作结果看，该次 培训人员能熟悉所培训内容，胜任工作岗位的要求，达到了预期培训 目的。 其他：评价人： 日期备注，、 ，一 1 一、 、E , I _,一注：培训纪录内容主要有：课时，教材，主要授课内容（提纲），授课方式等.效果检查可以采用现场观察、考核、书面考核

13、。质量目标分解表（BJTJ-KSZX-BK-2019-023编号：NO:序 号部门岗位各岗位质量方针、目标分解内容1办公室文件的收发放率100%;中心人员业务培训实施率 100%;人员业务考核合格率95%2综合管理满意调查表回收率60%；投诉处理率为100%；考生资格审查及录入正确率100%3设备管理设备完好率100%设备建档正确率100%4档案管理卡、物一致；，资料档案齐全，归档及时.5考评管理考评方式、方法、评分准确率100%注：每月对完成情况进行统计、检查和考核。编制：批准：日期:质量方针目标完成情况统计表(BJTJ-KSZX-BK-2019-024NO:序号部门岗位质里方针、目标分斛内

14、谷完成情况 统计1办公室a、文件的收发放率100%;b、中心人员业务培训实施率100%;人员业务考核合格率95%2综合管理a、满意调查表回收率60%;投诉处理率为100%;b、考生资格审查及录入正确率 100%2设备管理a、设备完好率100%,b、设备建档止确率100%3档案管理a、资料档案齐全，归档及时4考评管理a、考评方式、方法、评分准确率100%综合档案台帐(BJTJ-KSZX-BK-2019-025档案时 问总登 记号档 案 号案卷 题名页 数份 数编制保 管 期 限密级存放区域年月日部门日期库位层作业人员考试档案台账(BJTJ-KSZX-BK-2019-02)6姓名身份证号档案时间总

15、登 记号档 案 号案卷 题名页数份数保 管 期 限密级存放 区域年月日库位1实际操作考评表(BJTJ-KSZX-BK-2019-027单位姓名身份证号考试科目考试内容及要求评分标准评分内容项目（考试内容）扣分次数合计扣分共扣分共得分考评人员年 月日注:此实际操作评分表为通用格式，考核规则有专用格式的用考规格式设备仪表档案记录表（BJTJ-KSZX-BK-2019-028设备名称型 号设备编号制造厂家制造日期经销商名称经销商地址、电话使用编号启用日期随机附件随机资料主要技术指标：设备管理员建档日期备注：年 月 日法律、法规、规章、安全技术规范、标准登记台帐(BJTJ-KSZX-BK-2019-0

16、2)9序号文件名称文件代号编R备注叉车场地考试评分表(BJTJ-KSZX-BK-2019-030姓 名得分身份证号规定考试时间5分钟实际操作时间分钟秒厅P流程项目扣分标准违例 次数扣分1起步启动前，未检查车辆状态扣2分2起步前,未鸣号扣2分3起步时，未松开驻二车制动扣5分4起步/、平稳扣5分5行驶原地打力向扣2分/次6换挡不规范扣5分/次7离合器使用不规范扣5分/次8货叉拖地运行扣10分/次9货叉未后倾扣5分/次10货叉离地超出0.2m0.3m范围扣5分/次11作业货叉进出堆垛物国，堆垛物件移动大于0.2m扣10分/次12堆垛拆垛时还手（即货叉插入堆垛物件 时、位置不对，车辆倒退后重新插入）扣

17、5分/次13货叉起升时，货叉未完全插入堆垛物件 或者货物重心不稳扣10分/次14门架未按顺序动作扣2分/次15堆垛物件摆放不到位扣2分/次16停车停车压线扣10分/次17操作杆未复位扣5分18货叉未落地扣2分19未拉紧驻车制动扣2分20未切断电源扣2分21未拔出钥匙扣2分叉车场地考试评分表（续）厅P流程项目扣分标准违例 次数扣分22其他操作超时扣2分/10秒23考生身体探出车身外扣10分/次24考生离开座位扣5分/次25熄火1次扣10分26行车制动使用/、当扣5分/次27擦桩或压线扣10分/次28未按照要求完成规定项目不合格29中途熄火2次以上（含2次）不合格30未系安全带不合格31碰倒桩杆不

18、合格32轮胎整体出线不合格33未按规定路线行（垛拆垛时还手除外）不合格34冲撞货架不合格35因观察、操作或操作不当出现危险情况不合格36堆垛物件掉落不合格总扣分:现场考评人员（签字）：日期：叉车场内道路考试评分表(BJTJ-KSZX-BK-2019-031姓 名得分身份证号厅P流程项目扣分标准违例 次数扣分1起步启动前，未检查车辆状态扣2分2起步前，不鸣号、不打方向灯扣2分3起步时，未松开驻二车制动扣5分4起步不平稳扣5分5行驶换挡不规范扣5分/次6离合器使用不规范扣5分/次7方向灯使用/、规范扣5分/次8行车制动使用/、规范扣10分/次9调头、转向时，打急舵扣5分/次10熄火1次扣15分11货叉拖地行驶扣5分/次12货叉未后倾扣10分/次13货叉离地超出0.2m0.3m范围扣5分/次14坡道彳亭车时，距离停车线误差大于0.2m扣10分/次15坡道起步时，溜车大于0.2m,但不大于0.5m扣10分/次16停车操作杆未复位扣5分17未切断电源扣5分18未拉紧驻布制动扣5分19货叉未落地扣5分20其他未按照考评员或考试系统的指示完成 项目不合格21熄火2次以上（含2次）不合格22未系安全带不合