病历质量评分标准2014年版

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14、院 情 况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。出院（死亡记录24小时内未完成出院（死亡记录有缺陷 出院（死亡记录缺上级医师签名10分2.死亡记录在患者死 亡后24小时内完成。内容包括：入院 日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。辅助检查5分缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 1.按广东省常见病基本诊疗规范的要 求，完善各项检查2.住院48小时以上要有血尿常规化验结果。 缺对诊断、治疗 有重要价值的辅助检查报告3.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时 问、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等。缺应有的检查报

15、告单4.辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈 医技部门出现严重错报、错查、漏报 叠瓦 状粘贴整齐，并有标记。 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 缺手术 同意书或有效签名1.各类知情同意书符合规范要求。2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 缺麻醉知情同意书或有效签名 缺输血同意书或有 效签名缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名 缺授权委托书（应提供授权委 托书者）各类同意书缺项病情危重患者，未发病危或病重通知书缺尸体解剖同意 书入院或转科72小时内无病情谈话知情同意书 病情谈话知情同意书不规范或以白 纸条方式

16、记录特殊检查或治疗无告知书手术知情同意书无术者签名视为无效签 名知情同意书10分可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名 等。3.特殊检查（治疗同意书包括特殊检查（治疗项目名称、目的、可能出现的并发 症及风险、患者和医师签名等。 4.入院或转科72小时内必须有病情谈话知情同意 书。5.患者病危（重），应将病情告知患者家属并发 病危（重通知书”，并应有医 师及被告知者签名。6.拒绝或放弃抢救或治疗应有患者或及法定代理人签署意见并签名的医疗文书。7.死亡病历必须有尸体解剖同意书。8.凡患者本人或其法定代理人不能履行签名的，必须有授 权委托书，否则知情同意视为无效。项目标准分值质量标准缺

17、陷内容扣分标准乙级丙级丙级丙级丙级1/ 处丙级丙级丙级乙级乙级乙级丙级丙级乙级丙级2 0.5/® 5乙级扣分及原因 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范，严禁涂改、伪造病历记 录。2.病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，缺整页病历记录造成病历不完整缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记 录等）涂改、损 毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不 真实者病史、体格检查、病程记录 错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成严重后果者主要疾病诊断错误，直接导致严重后果者 有明显涂改患者病情恶化，下级医师未及 时报告者；上级医师未 及时指导或及时组织必要会

18、诊，直接导致重度后果者 违 反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不 合格，或自采血用于临床，导 致严重后果者严重违反诊疗指南，或技术操作规范，或医疗核心制 度者上级 医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在 24小时内无医嘱执行，又无不执行理 由的记录者主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定治疗方案，或实施治疗措施者实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查者丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断者 抢救危重患者处理原则错误患者情恶 病化，未及时发现以致错过抢救时机者 基字迹清晰易认，表述准确，语句通顺，标点正确。本要求5分基3.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，上 级医 师签

19、名和/或修改病历一律使用红色墨水笔；每页病历修改3处以上应重新打印。 本4.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清 楚，能辩认，不得模仿或代替 他人签名。5.入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转 医嘱单（一）要求 科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病例讨论记录等重要记录均应有主治医师或以上医师签 名。6.每张记录纸均须完整填写楣栏，如：病人姓名、 住 院号、科别、床号、页码。7、产科病历需附新生儿出院记录及新生儿脚印。产科病历缺新生儿出院记录，或无新生儿脚印及性别 前后不符合 字迹潦草不能辨认 病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）用蓝黑、碳素之外的墨水书写 纸质病历与电子病历

20、不完全一致（除辅助检查外）项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准3扣分及原因基本要求 8.电子病历打印要及时，规定满页打印，打印病历应 当统一纸张、字体、字号及 排版格式，已完成录入打印并 签名的病历不得修改，纸质病历与电子病历相同部 份必须完全一致。9.电子病历严禁复制粘贴。10.未取得医师资格证或在注册 的医师所写的任何记临床路径病例无相关记录或缺路径表 实施临床路径管理的 病种，符合入径标准而未实施入 径管理；或临床路径实施过程中未严格按照路径 确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明；或实施路径管理病例，未经实施小组讨论擅自退出者 病历排序混乱或错误 未取得医师资格证的医 生所写的记录，无上级医师审 核签名，视为无效记录；或病历中摹仿或代他人签 名病程记录有明显错误，导致产生严重医疗安全风险隐患电子病历存在严重复制、粘贴病历中凡