建筑工程安全监督程序审查表

1、孝感市建设工程安全施工措施备案审查申报表工程概况工程名称工程地址工程合同流水号工程结构 （层数）类型计划开工日期建筑面积计划竣工日期建设单位项目负责人电话监理单位法定代表人电话项目总、监电话资质等级证书编号施工单位法定代表人电话资质等级证书编号项目经理电话项目专职安全员电话项目专职安全员电话项目专职安全员电话类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提交 的资料施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书（附 件一）危险性较大分部分项工程清单（附件二）监理单位应提交 的资料资质证书、监理合同项目总监资质证书及现场监理证件安全生产监理规划

2、或实施细则施 工 单 位 应 提 交 的 资 料安全 生产 责任 制度 和安 全生 产保 证体 系安全生产许可证、企业资质证书、企业营业执照、机构代码、税务登记项目安全管理机构及名单安管人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件、意外伤害保险单安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施工现场防尘措施及工作专班备案审查申报单位:备案审查申报时间:施 工 单 位 应 提 交 的 资 料分 包 合 同 及 专 项 施 工 方 案脚手架工程搭设企业资质及专业分包合同塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备

3、的租赁安 装拆卸维修保养“一体化”专业分包合同建筑施工现场消防专项施工方案基坑支护专项施工方案脚手架专项施工方案起重机械专项施工方案模板工程专项施工方案悬挑式卸料平台专项施工方案“三宝”、“四口”防护专项施工方案临时施工用电专项施工方案须论 证的 危险 性较 大分 部分 项工 程安 全专 项施 工方 案深基坑工程（5m）高大模板工程（高8m,跨度18m）悬挑脚手架（超过20m）、落地脚手架（超过50m）钢结构（跨度36m）人工挖孔桩（超过16m）其它建筑起重机械多台塔式起重机交叉作业的邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的建设单位意见：（盖章）项目负责人： 年月日总监理工程师意见

4、：（盖章）总监：年月日施工单位意见：（盖章）项目经理：年月日安全监督机构备案审查意见：备案审查人：年月日注：1该表由施工单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字,盖单位公章2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。附件一:建设单位法定代表人安全生产承诺书工程名称：为确保工程顺利进行，营造良好、和谐的施工氛围，本人郑重承诺:1、严格遵守相关法律法规和规范标准，督促本项目负责人认真履 行建设工程合同所规定的责任和义务。2、不明示或暗示项目负责人和勘

5、察、设计、施工、检测等单位违 反工程建设强制性标准或使用不合格的建筑材料、建筑配件和机械设 备，降低工程安全生产条件。3、按规定将工程发包给具有相应资质等级的施工、监理等单位， 不将建设工程肢解发包。本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时提交安全监督机 构，一份建设单位留存。法定代表人:身份证号码： 建设单位（公章）年 月 日工程名称：为确保工程顺利进行，营造良好、和谐的施工氛围，本人郑重承诺：1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所 规定的责任和义务。2、严格遵守基本建设程序，在开工前办理安全监督手续，领取施 工许可证，落实施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用。3

6、、不明示或暗示勘察、设计、施工、检测等单位违反工程建设强 制性标准或使用不合格的建筑材料、建筑配件和机械设备，降低工程安 全生产条件。4、督促施工、监理等有关单位履行各自的安全责任，对拒不履行 安全生产责任的单位和个人，坚决予以更换或驱逐退场。5、定期或不定期的组织人员进行安全生产检查，对检查发现的安全隐患和建设行政主管部门指出的隐患问题，积极督促施工单位进行整改和回复。6、根据施工安全监督告知书、施工安全监督工作计划，积极配合建设行政主管部门抓好施工现场的安全文明施工管理，杜绝安全生产事故的发生。本承诺书一式二份，一份在办理监督手续时提交安全监督机构，一 份建设单位留存。项目负责人： 身份证

7、号码： 建设单位（公章） 年 月 日工程名称：为确保该工程顺利进行，营造良好、和谐的施工氛围，本人郑重承诺：1、 严格遵守相关法律法规和规范标准，督促项目部负责人认真履行建 设工程合同所规定的责任和义务。2、不明示或暗示项目部负责人违反工程建设强制性标准或使用不合格 的建筑材料、建筑配件和机械设备，降低工程安全生产条件。3、定期或不定期的组织公司安管人员对该工程项目每月至少进行一次 安全生产检查，对检查发现的安全隐患和建设行政主管部门指出的隐患问 题，积极督促项目部进行整改和回复，针对检查中发现的倾向性问题，安 全生产状况较差的工程项目，组织专项检查，防止安全生产事故的发生。4、危险性较大的分

8、部分项工程施工前，组织安全专项施工方案审核； 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程组织专家对安全专项方案进行 论证；经过专家论证的安全专项方案在实施过程中，应到施工现场进行带 班检查，并请论证专家组成员到场核实方案实施情况；实施后，对于按规 定需要验收的危险性较大的分部分项工程，应组织有关人员进行验收。5、配合建设单位，在开工前办理安全监督手续，领取施工许可证。本承诺书一式二份，一份在办理监督手续时提交安全监督机构，一份 施工单位留存。法定代表人：身份证号码： 施工单位（公章）年 月 日工程名称：为确保该工程顺利进行，营造良好、和谐的施工氛围，本人郑重承诺：1、 严格遵守相关法律法规和规范标

9、准，认真履行建设工程合同所规定 的责任和义务。2、保证在岗履职，不同时在两个及以上的工程项目担任项目负责人。3、对工程项目施工安全负全责，负责建立安全管理体系，按要求配备 施工现场管理人员，负责落实安全责任制、安全管理规章制度和操作规程。4、负责组织编制施工组织设计，负责组织编制、危险性较大分部分项工 程专项施工方案，负责组织安全技术交底。5、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程实施过程中，必须现场带班，对于按规定需要验收的危险性较大的分部分项工程，验收合格后方可进入下一道工序。6、严格履行施工安全监督工作计划要求的安全文明施工责任。7、 不使用国家明令淘汰、 禁止使用的危及施工安全的工艺、

10、机械设备、 材料。8、定期组织安全隐患排查，及时消除安全隐患；落实住房城乡建设主管 部门和工程建设相关单位提出的安全隐患整改要求。9、 组织对施工现场作业人员进行岗前安全教育，不允许未经安全教育 和无证人员上岗。10、按规定报告安全事故，及时启动应急预案，保护事故现场，开展 应急救援。11、工程项目完工办理竣工验收前，向安全监督机构提交经建设、监 理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。12、法律法规及标准规范规定的其他安全责任。本承诺书一式二份，一份在办理监督手续时提交安全监督机构，一份 施工单位留存。项目负责人：身份证号码： 执业资格证号： 施工单位（公章）年 月 日工程名称：为确保该工程

11、顺利进行，营造良好、和谐的施工氛围，本人郑重承诺：1、 严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定 的责任和义务。2、 严格按规定配备现场监理部关键岗位人员，并确保所有人员到岗履 职，根据工程进展及监理工作情况调配监理人员，检查监理人员履行职责 情况。3、督促建设单位，在开工前办理安全监督手续，领取施工许可证。本承诺书一式二份，一份在办理监督手续时提交安全监督机构，一份 监理单位留存。法定代表人：身份证号码： 监理单位（公章）年 月 日工程名称：为确保该工程顺利进行，营造良好、和谐的施工氛围，本人郑重承诺：1、 严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定 的责任

12、和义务。2、保证在岗履职，不同时在两个及以上的工程项目担任项目负责人。3、认真组织编制监理规划，审批监理实施细则。审查施工单位的安全 生产保证技术措施，在施工的全过程对施工安全生产进行严格监督检查。4、 认真审核危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案，对超过规 模的危险性较大的分部分项工程实施过程中必须实施旁站监理，对于按规 定需要验收的危险性较大的分部分项工程，验收合格后方可同意进入下一道工序。5、严格履行施工安全监督工作计划要求的安全文明施工监理责任6、被责令限期整改，停工整改的工程项目，经施工单位排除安全隐患 后组织验收。7、严格依照法律、法规以及有关技术标准、审查监理合同约定对施工

13、安全生产实施监理。对不符合技术标准要求的建筑材料、建筑构配件和机 械设备不予签字同意进场使用。8、发现施工过程中责任主体有违法违规和违反工程建设强制性标准行 为的，及时制止，并签发相关文书，对拒不整改的报告住房城乡建设主管 部门及安全监督机构。9、组织检查施工单位现场安全生产管理体系的建立及运行情况。10、组织验收分部分项工程，并对验收结果负责。11、参与或配合工程安全事故的调查和处理。12、法律法规及标准规范规定的其他安全责任。本承诺书一式二份，一份在办理监督手续时提交安全监督机构，一份 监理单位留存。项目负责人：身份证号码： 执业资格证号： 监理单位（公章）：附件二:危险性较大的分部分项工

14、程清单危险性较大的分部分项工程清单如涉及请在括号 里打2一、基坑支护、降水工程()开挖深度超过3m （含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基()坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程()开挖深度超过3m （含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。()三、模板工程及支撑体系()（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。()（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载IOkN/卅及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投 影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。()（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体

15、系。()四、起重吊装及安装拆卸工程()（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重()吊装工程。（二）米用起重机械进行安装的工程。()（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。()五、脚手架工程()（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。()（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。()（三）悬挑式脚手架工程。()（四）吊篮脚手架工程。()（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。()（六）新型及异型脚手架工程。()六、拆除、爆破工程()（一）建筑物、构筑物拆除工程。()（二）采用爆破拆除的工程。()七、其它()（一）建筑幕墙安装工程。()（二）钢结构、网架和索膜结构安装工

16、程。()（三）人工挖扩孔桩工程。()（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。()（五）预应力工程。()（六）米用新技术、新工乙、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险()性较大的分部分项工程。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单一、深基坑工程()（一）开挖深度超过5m （含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工()（二）开挖深度虽未超过5m但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或 影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。()二、模板工程及支撑体系()（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。()（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m及以上；搭设跨度18m及

17、以上， 施工总荷载15kN/nf及以上；集中线荷载20kN/m及以上。()（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷 载700Kg以上。()三、起重吊装及安装拆卸工程()（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。()（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起 重设备的拆除工程。()四、脚手架工程()（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。()（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。()（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。()五、拆除、爆破工程()（一）采用爆破拆除的工程。()（二）码头、桥梁、咼架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液） 体或粉尘扩散、易燃易爆事