院感应知应会

1、 2011年1月修订版（二）消毒隔离管理细则1、医务人员上班时应着装整洁，一律穿工作服，戴工作帽，不戴戒指、耳环、手镯、不留长指甲，工作场所不得进食和堆放食物。2、无菌操作前注意周围环境应该清洁无尘、洗手、戴口罩、要严格遵守无菌操作规程。3、抽血、注射做到一人一针一筒一带一洗手（或消毒）。4、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品保存专柜，科室人员定期检查无菌物品是否过期，无菌物品与非无菌物品应严格分开，并有明显标志。布类包装高压灭菌后有效期7天，霉季5天。纸塑包装低温灭菌后有效期6个月，无纺布包装低温灭菌后有效期3个月。5、无菌容器、敷料钳、持物钳单包装使用一用一换一灭菌、干燥使用每4小时更换一

2、次。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，需注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间，超过24小时不得使用，最好采用小包装。7、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车、病历推车应配有快速手消毒剂。8、体温表使用后用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟二道法，冷开水冲净后用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用，每天更换消毒液，监测其有效浓度，

3、消毒容器必须保持清洁。下发病人个人腋下使用的，每次用后即时用75%酒精棉球擦拭消毒。使用电子体温表的，按产品说明要求进行消毒处理。特殊感染病人用后，先消毒，后清洗，再消毒。9、发现有烈性传染病应立即隔离就诊、报卡，并按传染病管理相关制度执行，一切手续由家属或工作人员办理，用物必须严格消毒处理。10、病房、诊室、治疗室等应定时通风换气（2-3次/日），重点科室可执行动态空气消毒；地面、床单位保持清洁，遇污染时随时消毒。11、病房、诊室、治疗室抹布、拖把等洁具应分室专用，标记明确，悬挂晾干，定期消毒。12、对出院、转科、死亡的传染病患者，必须及时做好终末消毒处理（病人的物品、空气、地面、物表、床单

4、位等的消毒清洁）。13、负压吸引器，使用前瓶内倒入消毒液，引流瓶、瓶盖、引流管均每天更换消毒，晾干安装好备用。14、各科室按需（每月、每季、随时）进行医疗器械、使用中消毒液、空气、物表、医务人员手、污水等进行监测，各科室监控员自查，院感科抽查。监测不合格，及时分析原因、整改至合格。15、建立各种登记制度：（1）消毒液更换、浓度监测登记（2）紫外线消毒、强度监测登记（科室使用等离子体空气消毒的则进行消毒时间登记）（3）终末消毒登记（4）血压计、听诊器等清洁消毒登记。16、一次性使用医疗用品严格按一次性医疗用品管理制度执行：入口：索取证件及验收管理；出口：一次性医疗用品使用后由指定单位回收无害化处

5、理，各类登记资料归档保存3-5年。17、医疗废物按医疗废物管理制度执行：严格分类收集（按分类图谱要求执行），无害化处理。被体液、血液污染的一切物品必须放入黄色污物袋，废弃的锐利器械放入耐刺容器中。18、病人的排泄物、分泌物需经污水处理系统对症处理净化后排去，监测污水余氯量每天二次（专职人员执行），监测粪大肠菌群数每月至少一次，监测致病菌每半年一次（委托区疾控中心监测）。19、保证医院通风设备畅通，新风机滤网要定期清洗消毒。附件一：口罩的佩戴方法 附件二：护目镜或防护面罩的戴摘方法附件三：无菌手套戴脱方法附件四：隔离衣与防护服穿脱方法附件五：环境物品常用清洁、消毒灭菌方法附件六：常用化学消毒剂使

6、用方法附件一： 口罩的佩戴方法 (规范性附录)A.1 外科口罩的佩戴方法A. 1. 1 将口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后，上方带系于头顶中部。A. 1. 2 将双手指尖放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。A. 1. 3 调整系带的松紧度。 A. 2 医用防护口罩的佩戴方法 A. 2.1 一手托住防护口罩，有鼻夹的一面背向外。 A.2.2 将防护口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夹部位向上紧贴面部。A.2.3 用另一只手将下方系带拉过头顶，放在颈后双耳下，。A.2.4 再将上方系带拉至头顶中部。A.2.5 将双手指尖放在金属鼻夹上，从中间位置开始，

7、用手指向内按鼻夹，并分别向两侧移动和按压，根据鼻梁的形状塑造鼻夹。A.3 注意事项 A.3.1 不应一只手提鼻夹。 A. 3. 2 医用外科口罩只能一次性使用 。A. 3. 3 口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换。 A. 3. 4 每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性检查。检查方法将双手完全盖住防护口罩，快速的呼气，若鼻夹附近有漏气应调整鼻夹，若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。 A.4 摘口罩方法 A. 4.1 不要接触口罩前面(污染面。 A. 4. 2 先解开下面的系带，再解开上面的系带。A. 4. 3 用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。附件二： 护目镜或

8、防护面罩的戴摘方法 (规范性附录)B. 1 戴护目镜或防护面罩的方法戴上护目镜或防护面罩，调节舒适度。 B. 2 摘护目镜或面罩的方法捏住靠近头部或耳朵的一边摘掉，放入回收或医疗废物容器内。附件三： 无菌手套戴脱方法 (规范性附录)C. 1 戴无菌手套方法C. 1. 1 打开手套包，一手掀起口袋的开口处。 C. 1.2 另一手捏住手套翻折部分手套。 C. 1. 3 掀起另一只袋口，以戴着翻边内面，将手套戴好。然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面， C.2 脱手套的方法C.2.1 用带着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下。C.2.2 带着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手

9、套清洁面（内面）的边缘，将手套脱下。 C.2.3 用手捏住手套的里面丢至医疗废物容器内。C. 3 注意事项 C. 3. 1 诊疗护理不同的患者之间应更换手套。 C.3.2操作完成后脱去手套，应按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要时进行手消霉。 C. 3. 3 操作时发现手套破损时，应及时更换。 C. 3. 4 戴无菌手套时，应防止手套污染。 附件四： 隔离衣与防护服穿脱方法 (规范性附录)D.1 隔离衣穿脱方法 D. 1. 1 穿隔离衣方法D. 1. 1. 1 右手提衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉，露出左手。 D. 1. 1. 2 换左手持衣领，右手伸入袖内，露出右手，勿触及西

10、部。 D. 1. 1.3 两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后系好颈带。 D. 1. 1. 4再扎好袖口。 D. 1. 1. 5 将隔离衣一边(约在腰下 5cm)处渐向前拉，见到边缘捏住。 D. 1. 1. 6 同法捏住另一侧边缘。， D. 1. 1. 7 双手在背后将衣边对齐。D. 1. 1. 8 向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后折叠处。D. 1. 1. 9 将腰带在背后交叉，回到前面将带子系好。D. 1.2 脱隔离衣方法 D. 1.2.1 解开腰带，在前面打一活结。 D. 1. 2. 2 解开袖带，塞人袖拌内，充分暴露双手，进行手消毒。 D. 1. 2. 3 解开颈后带子。D

11、. 1. 2. 4 右手伸入左手腕部袖内，拉下袖子过手。D. 1. 2. 5 用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，拉下右侧袖子。D. 1. 2. 6 双手转换逐渐从袖管中退出，脱下隔离衣。 D. 1. 2. 7 左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，污染面向外悬挂污染区;如果悬挂污染区外，则污染面向里。 D. 1.2.8 不再使用时，将脱下的隔离衣，污染面向内，卷成包裹状，丢至医疗废物容器内或放入回收袋中。D. 2 防护服穿脱方法 D. 2. 1 穿防护服 联体或分体防护服，应遵循先穿下衣，再穿上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉锁的顺序。 D. 2.2 脱防护服 D. 2. 2.1 脱分体防护服

12、时应先将拉链拉开。向上提拉帽子，使帽子脱离头部。脱袖子、上衣，将污染面向里放入医疗废物袋。脱下衣，由上向下边脱边卷，污染面向里，脱下后置于医疗废物袋。D. 2. 2. 2脱联体防护服时，先将拉链拉到底。向上提拉帽子，使帽子脱离头部，脱袖子;由上向下边脱边卷，污染面向里直至全部脱下后放入医疗废物袋内。D. 3 注意事项 D. 3. 1 隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。 D. 3.2 穿前应检查隔离衣和防护服有无破损;穿时勿使衣袖触及面部及衣领 发现有渗漏或破损应及时更换;脱时应注意避免污染。 D. 3. 3 隔离衣使用一次后即更换的穿脱方法 D. 3. 3 . 1穿法同D. 1.1.D. 3

13、.3.2 脱法按D. 1. 2. 1和 D. 1. 2. 2的操作后，消毒双手，解开颈后带子，双手持带将隔离衣从胸前向下拉。右手捏住左衣领内侧清洁面脱去左袖。左手握住右侧衣领内侧下拉脱下右袖，将隔离衣污染面向里，衣领及衣边卷至中央，放入污衣袋清洗消毒后备用。 D. 3. 4 隔离衣每天更换、清洗与消毒，遇污染随时更换。 附件五： 环境物品常用清洁、消毒灭菌方法品 名清洁、消毒灭菌方法注意事项重点科室空气1、室内保持清洁干燥。 2、洁净手术室、产房、病房等每日常规空气洁净系统净化消毒。 3、普通病房每日二次开窗通风，遇有污染时即时用消毒液擦抹、拖地。 4、治疗室、换药室、相关诊室每日二次或至少一

14、次常规等离子体空气灭菌净化器消毒,每次约60min。 洁净系统、动态空气消毒器分别按有关规定及说明书清洁。台面、桌面、地面常规湿式打扫、遇有污染时即刻用500-1000mg/L含氯消毒剂消毒擦拖，作用30min。或参照具体制度执行消毒液现配现用体温表1、一般病人用后，可先清洗擦干，再用1000mg/L含氯消毒剂二道法浸泡消毒，每次30min，用冷开水或灭菌蒸馏水洗净，无菌纱布揩干备用。 2、感染病人用后，先消毒（用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min），后清洗，再按第1条进行消毒。 3、下发病人个人腋下使用的，应在每次用后用75%酒精擦拭消毒。1、消毒液及冷开水或灭菌蒸馏水每天换。 2、不

15、知是否为感染病人按感染病人处理。碘酒酒精瓶中心供应室集中处理：去污垢清洗烘干压力蒸汽灭菌（每周二次）残余碘酒、酒精弃去无菌持物摄及桶1、干式使用：每4小时更换一次，去污清洗烘干压力蒸汽灭菌。 2、单包装使用：一人一用一灭菌。有污染时立即更换。氧气湿化瓶、雾化吸器多为一次性使用中心供应室集中处理：先用酸化水浸泡15min用洗洁精刷洗冲净后烘干放入清洁袋内备用或参照具体制度执行1、一人一消毒。 2、连续用每日消毒。 3、终未消毒干保存，效期7天。 4、湿化液用灭菌水。吸引瓶管道等1、普通病人用后，引流物入下水道，经医院污水处理系统消毒；容器：消毒（浸没于500-1000mg/L消毒剂浸泡30min

16、 ）洗净备用。 2、传染病人用后，引流物必须用消毒液充分混合，作用1h后才可排入下水道。容器按第1条进行消毒。*每1000ml引流液 加：含氯消毒片2片园碗、弯盘镊子中心供应室集中处理：去污垢按清洗流程清洗烘干压力蒸汽灭菌。听诊器、血压计1、保持清洁，若有污垢及时擦洗。 2、一般情况每周消毒一次，用75%酒精擦拭或500mg/L含氯消毒剂擦拭。 3、被血液、体液污染时立即用500-1000mg/L含氯消毒剂消毒。或参照具体制度执行传染病人一用一消毒气圈、冰袋、水袋保持清洁，若有污垢随时擦洗，用500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。或参照具体制度执行一人一消毒止血带表面去污，用酸化水

17、浸泡15min或500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。一人一用一消毒抹布1、治疗、换药、办公室分别使用，用5001000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。 2、病人一桌一抹，有污染时用5001000mg/L含氯消毒剂浸泡30min 。或参照具体制度执行拖把1、普通病室、办公室、走廊各拖把每次用后500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，洗净，悬挂晾干。 2、有血液、体液等污染后的处理参照具体制度执行 严格区分使用，有明显标记： 红色换药室、治疗室绿色走廊白色病房黄色卫生间无色医生、护士办公室床单位消毒1、湿式扫床，一床一巾。 2、用浸有500mg/L的抹布擦抹桌、椅和床架等。或参照具

18、体制度执行。 3、终末垫褥等用床单位消毒器消毒。床单位消毒器按产品说明书使用品 名清洁、消毒灭菌方法注意事项一次性注射、输液器用后处理1、带血注射器、输血器、针头等放入利器盒，集中无害化处理。 2、未直接接触病人部分（如微泵针筒、化液针筒、输液管上端）置黄色垃圾袋内入专箱，集中无害化处理 。（输液袋、输液瓶不属医用垃圾） 3、检验科使用的针筒、针头等放入利器盒，密闭运送至医疗废物暂存点。 4、专人回收，登记数量、双签名。1、废弃利器不应暴露在耐刺容器外，当容器内利器盛至2/3时应及时更换。 2、桶内套黄包塑料袋，桶有污垢及时清洗。医疗废弃物管理1、分类收集： 医疗废弃物置黄色塑料袋内；特殊感染

19、病人使用后产生的废弃物置双层黄色袋。 生活废弃物置黑色塑料袋内。 化疗性废弃物置红色塑料袋内。 放射性废弃物置红色塑料袋内。 2、医疗废弃物：专人回收，专室存放。定点单位回收，无害化处理。 3、生活废弃物：由保洁部门统一收集，送生活垃圾站，由环卫部门处理。锐器放入耐刺、防渗容器内备注：消毒液配制方法2000mg/L含氯消毒剂需含氯消毒片4片加水至1000ml或施康I号原液40ml加水至1000ml1500mg/L含氯消毒剂需含氯消毒片3片加水至1000ml或施康I号原液30ml加水至1000ml1000mg/L含氯消毒剂需含氯消毒片2片加水至1000ml或施康I号原液20ml加水至1000ml

20、500mg/L含氯消毒剂需含氯消毒片1片加水至1000ml 或施康I号原液10ml加水至1000ml*康威达泡腾片或爱尔施消毒片含有效氯500mg/片；施康I号原液含有效氯5000mg/L31附件六： 常用化学消毒剂使用方法类别名称属性原液浓度用 途配 制 方 法更换 时间注 意 事 项醛 类戊二醛灭菌剂2%2%浸泡胃镜、支气管镜等灭菌：浸泡10小时后，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用。 消毒：浸泡20-45分钟 2%戊二醛原液最长不超2周 用前加NaHCO3调pH至7.5-8.3。 浸器械加0.5%亚硝酸钠防锈 缓冲剂加入后有效期二周 污染或浓度下降及时更换。 每日或每周监测

21、浓度。氧化类过氧 乙酸灭菌剂16-20%0.2%物体表面消毒。 0.5%口表消毒。 0.5%传染病人使用后及被血液、体液污染的物品及引流物的消毒。20%配制：按说明书要求将A、B液混合，24小时后使用，存放在原容器内有效期7天。 0.2%配制： 每20%原液10ml，加水至1000ml。 0.5%配制：每20%原液25ml加水至1000ml。 稀释后24小时药液不稳定，原液有效期一周，稀释液现配现用。 对金属有腐蚀，对织物有漂白，故浸泡后及时冲干净。 用浓溶液时。防直接触皮肤粘膜及溅入眼内，一旦接触，立即用清水冲洗。 原液低于12%禁止使用。过氧 化氢高 效消毒剂3%3%过氧化氢原液冲洗伤口3

22、%过氧化氢原液开启日起一个月的效期。氯制剂含氯消毒片高 效消毒剂500mg/片500-1000mg/L有效氯用于物体表面、医疗用品等的消毒500-1000mg/L有效氯配制： 每1000ml水加含氯消毒片12片充分溶解即成。每日稀释液不稳定，现配现用。 对金属有腐蚀，织物有漂白，故浸泡后及时冲干净。 每日监测浓度。施 康 I 号高 效消毒剂5000 mg/L500-1000mg/L有效氯。用于物体表面、医疗用品等的消毒500-1000mg/L有效氯配制： 1020ml施康原液加水至1000ml。每日稀释液不稳定，现配现用。 对金属有腐蚀，织物有漂白，故浸泡后及时冲干净。 每日监测浓度。施 康

23、号高 效消毒剂1.00%专用于金属器械的消毒1：4施康号消毒剂配制： 1份施康号消毒加4份蒸馏水（即1：4稀释）每周临用前配制。 配制浓度不得随意变更。 每日监测浓度。碘制剂碘 酊高 效消毒剂2%2%用于皮肤消毒2%原液对皮肤有刺激及时用75%酒精脱碘。原液打开后效期为1个月碘 伏PVP-I中 效消毒剂0.5% 5%0.5%用于手术野皮肤、外科手消毒0.5%碘伏配制： 用0.5%的碘伏原液 。 用5%原液每100ml加灭菌蒸溜水至1000ml。现用现配，开启日起1个月失效或按说明书。含碘棉签中 效消毒剂用于注射部位等消毒使用后请注意盖紧瓶盖，24小时后失效。醇类酒 精中 效75%皮肤消毒时脱碘

24、 75%酒精开启日起一个月或按说明书 快速手消毒剂 卫生手消毒充分涂擦至干燥前必须清洗双手后使用 注重洗手的方法。打开后效期为6个月附件： 感染性物品处理要求与流程（一）一般感染性物品处理要求与流程1、一般感染性物品指被乙肝、丙肝、HIV、破伤风、狂犬病毒、结核、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA等细菌污染的物品。2、病房和手术室若有一般感染性物品，包括复用器械、呼吸机管道、湿化瓶等，科室直接用黄色垃圾袋包装，包外注明警示标识和污染菌种由中心供应室回收处理。直接送消毒供应中心区污区。3、中心供应室在接收时，应检查回收的一般感染性物品是否用黄色垃圾袋包装，包外是否注明警示标识，如无标识即刻通知

25、相关科室按规范处理后供应室方可接收处理。4、供应室护士接收感染性物品时做好职业安全防护。5、一般感染性物品处理方法：5.1 回收时不清点。5.2 感染性布类直接放入黄色垃圾袋，包外注明警示标识和污染菌种后送洗衣房。5.3 污染敷料直接丢入黄色垃圾袋内，止血带直接丢弃。5.4 将污染的桌面、柜面等物体表面用消毒液（1000mg/L含氯消毒剂）擦拭后方可使用。（二）特殊感染性物品处理要求与流程1、特殊感染性物品是指被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品。2、病房和手术室遇到以上特殊感染性物品时，首先用消毒液1000-2000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后用双层

26、包布包好，再用双层黄色垃圾袋装好，袋外注明警示标志和特殊感染菌种后，由中心供应回收。3、污染区回收者收集特殊感染性物品时，首先做好自身防护措施，戴面罩，双层手套、穿隔离衣。4、回收者先检查病房或手术室回收物品是否用黄色垃圾袋包装 ，包外是否标识特殊污染菌种，如无标识，即刻通知相关科室按规范处理后供应室方可接收处理。5、朊毒体污染的处理流程5.1 疑似或确诊朊毒体污染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。5.2 可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再分别按照手工清洗流程和机械清洗流程处理。压力蒸汽灭菌应选用13

27、4°C 138°C ，18min 或132°C ，30min , 或121°C ，60min 。5.3 注意事项：使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。6、气性坏疽污染的处理流程应符合消毒技术规范的规定和要求。应先采用含氯1000mg/L 2000mg/L浸泡30min 45min 后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L 10000mg/L浸泡至少60min后，再分别按照手工清洗流程和机械清洗流程处理。7、突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。8

28、、中心供应室处理完毕后应在特殊感染登记本上登记，登记内容为：日期、科室、污染菌种名称数量、物品名称、处理方法、操作者。（二）手消毒效果应达到如下要求1、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。3、各区域工作的医务人员手，均不得检出致病微生物。十八、环境仪器清洁消毒制度（2011年1月30日修订）一、环境表面分类 医院环境表面主要分为两大类：一是医疗表面：如医疗仪器按钮或把手、推车、牙床等；二是卫生表面：如地板、桌面、墙面等。二、医疗表面的清洁1、进行医疗表面清洁时，穿戴好个人防护装备，如工作服、手套等。2、每天工作开始前和结束后

29、对医疗表面进行湿式擦拭，可以适当加入清洁剂。3、特殊的仪器要根据厂家提供维护和保养说明进行清洁消毒，内容必须包括仪器适合使用的消毒剂、是否防水、一旦污染如何去除等。4、一般的低危医疗仪器（如微量泵、输液泵、血糖仪、心电图机、仪器按钮和把手等）日常首先进行清洁，每天检查外观的清洁消毒情况。如消毒可使用低效或中效消毒剂擦拭，如75%的乙醇或250-500mg/L含氯消毒剂。5、推荐覆盖保护方法。当医生需戴手套操作仪器时，将医疗仪器表面覆盖一次性薄膜、锡纸、防水纸等，要求一患者一更换。6、一般的仪器如听诊器、血压计、监护仪等使用科室至少每周1-2次进行常规清洁消毒，重点科室应增加消毒次数，发现医疗仪

30、器表面有明显的血液、体液污染时应立即消毒作用后，再采取用清水擦抹清洁。送中心供应室清洗的如呼吸机管道、氧气湿化瓶、压脉带等由中心供应室处理。7、清洁医疗表面的抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。不同区域的抹布应做到专区专用。三、卫生表面的清洁1、卫生表面分为两大类：一是手很少接触的表面，如地面和天花板；二是手经常接触的表面，如桌面、门把手、床栏杆、灯开关、卫生间等。2、进行卫生表面清洁时，穿戴好个人防护装备，如工作服、手套等。3、卫生表面每日进行常规的清洁和除尘工作。采用湿式打扫，必要时可采用清洁剂；日常不需要对卫生表面进行消毒。但对患者病床

31、以及周围家具，不论其是否为感染性疾病患者，有污染时、出院（或其他原因离开）后，均应采用清水进行彻底的清洁，同时采用有效氯浓度为500mg/L含氯消毒剂溶液进行擦抹，作用30min后，再采用清水清除残留消毒剂。4、要注意所使用的卫生工具间的交叉感染，建议洗拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分；需要采用水桶盛水来洗涤抹布时，该水桶更换清水的指标不是视水的浑浊度，而以清洁一个单位物品为更换依据，必要时同一个清洁单位可以更换多次水。不同区域的抹布和拖把应做到专区专用，并用颜色加以标记，每日工作结束时可对洗净的拖把、抹布采用有效氯浓度为500mg/L1000mg/L含氯消毒剂溶液，浸泡消毒30min，再

32、采用清水洗净，悬挂晾干，备用。5、根据卫生表面的分类，清洁工作的频率可以视患者的接触程度进行适当调整，如手经常接触的卫生表面，可每天清洁2-3次；而非手经常接触的卫生表面，可每隔1周清洁12次或终末清洁消毒。四、呕吐物、排泄物污染的环境消毒1、不得对环境物表污染的呕吐物、排泄物等直接采用普通的拖把、抹布进行清洁处理。有血液、粪便、体液病原菌污染：戴手套先用纸巾、布等清除污迹放入黄色垃圾袋中用醒目的蘸有浓度为1000mg/L-5000mg/L含氯消毒剂毛巾擦拭或覆盖，作用30分钟用拖把或毛巾整体清洁：用完后的拖把或毛巾卸下来用有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗干净晾干备用。2、呕吐物、

33、排泄物的处理应以污染物为中心，从外围2m处，由外向内采用蘸有浓度为1000-5000mg/L含氯消毒剂溶液的抹布进行擦拭（包括该范围内的各类物体表面，如病床、床柜、墙面及地面等），作用30min后；再用清水清洗。3、如患者呕吐于洗手盆中，则以洗手盆为中心，从外围1m处，由外向内采用蘸有浓度为1000mg/L含氯消毒剂溶液的抹布擦拭各类物体表面，如水池、水龙头、墙面及地面，作用30min后；再用清水清洗。五、血液污染的环境消毒被血液污染的环境，其消毒的方法与步骤，同上述的呕吐物、排泄物污染的环境污染；消毒剂可选择含氯消毒剂，但也可使用亲脂类病毒敏感的乙醇溶液，在覆盖用的布或卫生纸上加75%乙醇，

34、其用量以不流水为宜。经血液传播的病毒大多为对乙醇敏感的亲脂类病毒。六、医院环境消毒注意事项在实施环境消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护；在使用含氯消毒剂时应了解其具有强力的漂白作用。（十一）医务人员发生职业暴露后，应立即实施局部处理措施： 1、保持镇静，迅速、敏捷地按常规脱去手套，用肥皂液和流动水清冼污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。3、溅入口腔、

35、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。（十二）锐器伤职业暴露后各种血源性传染病的预防处理措施：1、乙肝（1）立即检测HbsAg、抗-Hbs、ALT等，并在3和6个月内复查。（2）如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-Hbs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。（3）如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-Hbs10mIU/ml或抗-Hbs水平不详，应立即在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白200-400IU，并建议在不同部位接种一针乙肝疫苗，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗。2、HIV（1）有艾滋病职业暴露情况时，由防保科立即向区疾控中心报告，节假日由总值班报告。（2）医务

36、人员暴露于HIV阳性病人后的局部处理措施同乙肝职业暴露方法；预防治疗措施由疾控专家指导执行。3、性病（梅毒）（1）医务人员暴露于梅毒抗体阳性病人后的局部处理措施同乙肝职业暴露方法。（2）暴露于梅毒抗体阳性者应立即注射长效青霉素，每周一次，连续三次。暴露后当天检查RPR、1月后查TPHA、RPR。（十三）医务人员发生锐器伤职业暴露时，应及时报告院感科/防保科；遵照锐器伤处理流程，及时填报医务人员职业锐器伤登记表。（十四）如患者为乙肝、丙肝、HIV阳性或发生职业暴露的医护人员无乙肝、丙肝、HIV检测结果，预防保健科应立即给发生职业暴露的医护人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单；如患者无乙肝、丙肝、HI

37、V检测结果，患者的主管医生应立即给患者进行乙肝、丙肝、HIV检测。（十五）如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。预防保健科应立即向萧山区疾控中心报告，由疾病预防控制中心进行调查与治疗指导。（十六）院感科定期分析汇总锐器伤职业暴露情况，并及时提出改进措施。3、手术切口分类：（1）清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如

38、颅脑手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。（2）清洁-污染手术（类切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经

39、口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经膀胱前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（3）污染手术（类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4、外科预防用抗菌药物的给药方法：（1）接受清洁手术（I类切口）者，一般无需预防使用抗菌药物，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作。确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药

40、起始与持续时间，应在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。超过48小时仍需继续使用的，医师必须填写I类切口延长使用抗菌药物申请单（见附表4）一式二联，经医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”或医院指定的抗菌药物使用管理职能部门批准并在病程录上具体分析记录，一次申请

41、最多不超过3天；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。剖宫产用药，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。（2）接受清洁-污染手术（类切口）者，预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。超过48小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。（3）接受污染手术（类切口）者，可依据患者情况延长至72小时。超过72小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。（4）对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定

42、。二十四、医疗废物管理制度为规范我院医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物包装物、容器标准和标识等相关法规、规程等，结合我院实际情况，特制定本制度。（一）医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。（二）总务保障科、院感科、护理部为医疗废物管理的监控部门，对各部门、科室、保洁部的医疗废物管理工作实施监督。（三）院感科、护理部、总务保障科负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护等知识的

43、培训。（四）分类收集、运送1、各医疗废物产生者应当根据医疗废物分类目录及本院的医疗废物分类图谱对医疗废物实施分类管理；分为以下几类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物、其他（麻醉、精神、放射、毒性）废物。2、正确使用污物袋收集废弃物，生活垃圾用黑色垃圾袋收集。医用废弃物用黄色垃圾袋收集。锐器不应与其他废弃物混放，用后放入利器盒中。细胞毒与放射性废物置红色污物袋中。3、生活垃圾置入黑色垃圾袋中，每日由环卫部门处置。4、未污染的一次性使用的注射器、输液器等，应分别置入专用容器内；由专人点数或称重收集、记录，产生科室签名认可，避免流失和减少环境污染。5、一次性使用的口罩、帽子

44、、检查垫、纱布及其他一次性使用医疗用品用后均应装入黄色医用垃圾袋；使用后的锐器(针头、缝合针、刀片及被血液和体液污染的注射器与输血器等)应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内，由专人进行统一收集，以防锐器伤的发生。6、病原体的培养基、菌种等高危废弃物在检验科使用后，须经压力蒸汽灭菌后，装入黄色医用垃圾袋内，再按医疗废物集中无害化处理。7、手术切除的脏器、病理标本等属病理性废物，应装入黄色医用垃圾袋内，封闭运送，集中无害化处理。8、截肢后的肢体放置在专用容器中，由手术室护士电话通知医院太平间工作人员收集，集中到殡仪馆焚烧。9、药物性废弃物(废弃的麻醉、精神、毒性及一般性药品)应按照有关法律、行政法规和

45、国家有关规定、标准执行。放射性废弃物的处理，应严格执行国家有关法规，绝对禁止造成放射性污染。10、疑似或确诊传染病病人产生的生活垃圾和医疗废弃物应使用双层黄色垃圾袋盛装，并及时密封运送，集中无害化处理。11、运送医疗废弃物时，应防止盛装医疗废弃物的包装袋或容器污染或破损，如有污染或破损应及时进行消毒处理或增加外包装，以免造成医疗废弃物的泄露和扩散，同时要防止医疗废弃物直接接触身体。12、医疗废物由专人定时、固定路线、密封容器进行收集、运送、不能污染环境。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒，用1000mg/L的有效氯消毒液擦拭、清洗。（五）医疗废弃物处理人员应接受一定的专业知识

46、培训。处置医疗废弃物时应做好个人防护措施，穿工作衣、手套、戴口罩等，按规定的时间和路线送至指定暂存点。（六）任何个人不得将医疗废物自行外运、外卖，禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。（七）医疗废物收集人员负责登记各部门医疗垃圾的产生量（袋数），并请该部门人员确认。（八）对医疗废弃物处置的转移联单及相关资料(种类、数量、交接时间和经办人签名等)进行登记、保存；每月底或下月初交总务保障科保管，相关资料保存三至五年。（九）发生医疗意外事故后，按照医院制定的应急预案等有关制度，在48小时内上报上级卫生行政部门和环保局；导致1人以上或者3人以上健康损害的，应在24小时内报告，并采取相应紧急处

47、理措施；导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，采取相应措施。二、手术室医院感染管理制度（一）人员环境管理l、严格限制非手术室人员进入，必须进入手术室时须更换衣、裤、鞋、帽；工作人员外出必须更换外出工作衣、裤、鞋。不准带私人用物进入工作区。 2、进入无菌区须带圆顶帽，口罩。3、手术病人入室前，必须更换清洁的衣、裤，戴帽子。 4、手术室应保持整洁、无尘，所有区域每天常规早晚湿式拖地、擦拭物体表面2次；遇污染时及2台手术之间随时清洁消毒。5、手术室清洁工作应在每天上下班前或手术结束后进行。严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清扫，每周固定卫生日。（二）消毒灭菌管理1、严

48、格执行消毒灭菌与隔离制度和消毒技术规范的有关规定。2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分非限制区、半限制区、限制区，区域间标志明确。3、各区域天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。4、我院手术室内设有百级、千级和万级层流净化手术间（门诊手术室除外），隔离手术间靠近手术室入口处，每一手术间内放置一张手术台。5、手术台上人员除更换好衣、裤、鞋、帽、口罩、无菌手术衣外，必要时需戴防护眼镜。6、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。进入人体无菌组织或器官的内窥镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须用加酶剂充分浸泡清洗后耐高温器械高

49、压蒸汽灭菌，不耐高温器械可用低温等离子锅灭菌。7、内镜因条件限制无法用上述方法进行灭菌的则用2戊二醛消毒液浸泡灭菌10小时，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。灭菌后的内镜及附件均应按无菌物品储存要求进行储存。8、严格按外科手卫生的清洗消毒操作程序执行。9、麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒（或灭菌）；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。10、接台手术人员必须在两台手术之间进行洗手、手消毒及更换无菌手术衣帽、手套、口罩，并用有效氯500-1000mgL的消毒剂擦拭手术台面、床等物体表面及地面，净化空气。11、接送病人的转换车定期消毒，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平

50、车用后立即严格消毒。12、拖鞋每日用有效氯500mgL的消毒液浸泡消毒后，清洗晾干备用，鞋柜每周二次用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。13、布类以及医疗垃圾的管理：手术后的污布类外送清洗消毒，特殊感染术后的布类外贴隔离标志封闭运送按消毒清洁消毒程序操作处理。将血液、体液污染的医用废弃物置入黄色垃圾袋；锐器用后必须放置在耐刺容器内。特殊感染手术医用垃圾置双层黄色污物袋，外贴隔离标志封闭运送，均按医疗废物处置流程无害化处理。14、无菌物品应放在无菌室集中管理，室内环境清洁、干燥、无尘，无杂物。15、无菌物品保存柜清洁无尘、有专人检查，无菌包按顺序排列、标记清楚、无过期物品。过期或可疑污染的物品应重新灭菌。16、器械浸泡消毒应打开关节，完全浸没，盒盖上标明名称、浓度、有效时间、签名等，浸泡用容器每周更换消毒2次。每周1次更换2戊二醛消毒液。碘酒、酒精瓶每周更换消毒2次。17、开展各种监测：（1）科内监控护士每月按时做好细菌培养监测：手、空气、无菌物品、使用中的消毒液、净化水、操作台、医用器材(胆道镜、腹腔镜、关节镜)、简易球囊等。院感科定期不定期抽查。所有的监测均有记录及报告单。（2）2戊二醛消毒液浓度监测每日一次；含氯消毒液浓度监测每日一次。（3）手术室的各类包（敷料包、器械包等）符合要求，体积不应超过30