经颅多普勒超声操作技巧规范标准

1、经颅多普勒超声操作流程不同医疗机构之间的TCD1从经颅多普勒超声（TCD发明以来，这项技术在临床的使用不断扩展。但检查程序、需要检测的血管数量、常规使用的深度范围以及报告形式各有不同。鉴于血管检查的重要性，有必要制定标准化的检查程序和诊断标准。1完整的诊断性TC睑查技术TC渥一种无创伤性的检查手段，Rune Aaslid报导了利用单通道频谱TCD平价脑血流动力学的方法，操作过程中使用了颞窗、眼窗、枕窗及下颌下窗（图1A、B）。完整的TCD佥查不仅要评价双侧脑血管，还要利用上述4窗分别探查前循环和后循环的血流情况。颗窗通常是用来探查大脑中动脉（MCA、大脑前动脉（ACA、大脑后动脉（PCA、颈内

2、动脉（ICA）终末段或颈内动脉C1段的血流信号。眼窗用于眼动脉（OA和颈内动脉虹吸部检查。枕窗则通过枕骨大孔来观察椎动脉（VQ远端和基底动脉（BA）。脑血流动力学应该被视为一个内部相互依赖的系统。尽管每段血管都有自己的特定深度范围，但是应该意识到它们的形态学表现、血流速度以及搏动情况会因解剖变异不同，因Willis 环或其它部位的血管出现疾患而受到影响发生变化。无论是脑缺血还是存在卒中风险，以及在神经重症监护病房或有痴呆等慢性病的患者，在施行完整的诊断性 TCD寸，均应检查双侧的脑动脉，包括：大脑中动脉M俄（深度3040 mm , M假（4065 mm ,大脑前动脉A1段（60 75 mm ,

3、颈内动脉C1段（6070 mm ,大脑后动脉P1P2段（5575 mm , 前交通动脉（AComA （7080 mm）,后交通动脉（PComA （5865 mm , 眼动脉（4050 mrm ,颈内动月虹吸部（5565 mrm ,椎动脉（4075 mrm , 基底动脉近段（7580 mrm、中段（8090 mrm、远段（90 110 mrm。尽 管没有额外要求一定要对血管分支进行检查， 例如大脑中动脉的M超，但只要 诊断需要就应t实施完整的TC睑查。由于头颅大小不同及存在个体差异，上述各段血管的检测深度彼此之间会有重叠，或者位置比叙述的更深，例如BA近端深度可能达到85 mnmfO为了缩短使用

4、频谱TC用找声窗和判定各个血管节段的时间，经颗窗及枕窗检查开始时可将功率调至最大并采用较大的取样容积（例如，输出功率100%,但不要超过720 mW取样容积1015 mrm。尽管这种方法表面上违反 了最小剂量原则（as low as reasonably achievable , ALARA ,但这样做可 以缩短寻找患者，尤其是老年患者声窗的时间，缩短整个检查所需的时间，降低患者总体接受的超声曝光量。超声操作者可能更愿意开始时使用M-模（motion mode）多深度展示或510 mmm勺较小取样容积，这有助于血管的识别， 找不到声窗时再加大取样容积。如果在输出功率100%时颞窗血流信号很容易

5、采集而且信号强度高，就应减小输出功率和取样容积使患者的超声曝光量降低到最小。经眼窗或囟门检查时应使用低输出功率（10%）。诊断性TC跄查通常使用35 s的快速屏幕扫描以显示波形及频谱的细节，从而提供更多的信息用于分析，基线放置在屏幕的中间以便显示双侧信号。如果血流速度高，就需要增加纵坐标血流速度刻度比例尺，降低基线以避免频谱的收缩峰翻转至基线下方产生重叠（倒挂现象）。 增益的调节应使频谱清晰显示的同时背景噪声保持在最小。如果由于声窗窄（例如颞骨较厚）导致信号衰减，则可以适当延长扫描时间，以便超声操作者有时间调整探头位置使多普勒频谱信号显示更清晰。对于信号强度弱的高速血流信号，超声操作者可通过加

6、大增益、 选用最慢的屏幕扫描，来显示更高的多普勒频移。好的波形显示应该无倒挂且背景噪声最小，可通过调节增益完成。使用血流速度自动计算功能时需重复确定包络线与波形相吻合，如果探查到的信号弱或认为包络线不准确时则可以使用人工测量。频谱多普勒超声检查中，操作者应该做到：（ 1）检查Willis 环中每一主要分支的血流情况。（ 2）识别、优化每条动脉频谱，并记录至少2个关键点的波形，存储大脑中动脉近段、中段及远段波形，椎动脉深度为 4050 mnf口6070 mmfe波形,基底动脉近段、中段及远段波形，并且要标出它们的长度范围和血流速度变化。（ 3）识别、优化和记录所有变异或异常的波形或信号。（ 4）

7、测量每一个关键点的最高流速。需要注意的是颈总动脉及椎动脉的敲击或压迫试验，可以用来鉴别颅内血管， 但使用时需格外小心。由于颈总动脉压迫试验可能导致卒中，所以在美国不列为常规，除非有直接的血管影像可以排除颈总动脉的动脉粥样硬化性病变方能使用。以下的步骤和血管识别标准适用于M堆或经颅双功能超声的频谱检查。1.1 颞窗检查步骤第一步：设置检查深度为50 mm50 mnfc右的深度是大脑中动脉M段中点）探头放置在颧骨弓上方对准对侧耳廓或声窗，然后稍稍向上、向前调整角度，如果使用后颞窗，需注意探头的角度应更向前以避免在检查开始时探测到大脑后动脉P1段。寻找任何血流信号（窗），避免直接切入、向下或太向后倾

8、斜探 头；寻找直接朝向探头的血流信号， 很可能就是MCA正常的MC波形为低阻力 频谱，与ICA血流模式相似。降低深度，连续观察至 M俄远端，通常需要稍微 调整一下探头的角度，远端MCA勺位置更靠上或靠前，而检测近端MC时探头角 度要直一些，通常与颗骨垂直在3040 mmB己录远端MC最高血流速度信号。 如果发现双向信号，需记录每个方向的最高血流速度信号 （MM端M断端分 支） 。第二步：连续观察直至在深度30 mmfc右血流信号消失。正常时大脑中动脉M段比M假的血流速度低，记录所有异常信号，例如高流速、 高阻力频谱、血流信号紊乱、阻力极低和收缩期血流加速度时间延迟等。返回到大脑中动脉M俄远端。

9、第三步：沿着大脑中动脉M俄主干探查至中段（4555 mm和起始部（60 65 mrm ,注意深度依据成人患者头颅的大小不同可能会有出入。ICA的终末段也可能在此深度出现，应注意声音和血流速度的变化。牢记大脑中动脉M假是 颈内动脉C1段的延续。记录近端MCA勺最高血流速度信号。沿近端MCA1号通常 可以找到ICA分叉处。深度范围一般多在5165 mrfc右，但依取样容积的不同 其深度范围会有变化。记录深度6065 mmICA分叉处信号，该处可同时得到 大脑中动脉M段近端和大脑前动脉A1段近端的血流信号。使用足够大的取样容 积同时记录分叉处的双向血流信号（M1/A1）,有助于其他血管识别。第四步：

10、探查大脑前动脉A1段远端全长，通常到7075 mn度（大脑前动脉 A1段平均长度13.5 mm,范围818.5 mm）。探查可能止于大脑前动脉 A冰平 段，但由于多普勒显示的是频谱而非影像， 所以不能准确区分A2段与A1段。在 70 mmW度记录远端A1段AC颜谱。第五步：沿着远端A1段ACA1号探查至中线位置（7580 mm 。在这个位置A1段AC除消失或出现双向血流信号，其中朝向探头的血流信号是对侧的ACA尽管在中线深度看到的双侧ACA1号可能是流经前交通动脉的血流， 但由 于取样容积通常大于AComA直径，并且覆盖双侧A1段AC抹口AComA因此很难 区分AComA邻近的ACA另外，AC

11、omA见于大脑前动脉的A1和A2交界处。记 录所有异常信号。返回到6065 mm IC心叉处。第六步：从ICA分叉处，探头向下在6065 mn度寻找终末段ICA （TICA） 信号。如果探头在ICA分叉处，i知受范围6070 mmj下、向前成角，可通过颗 窗找到虹吸段远端。需注意由于检查角度的限制，可能导致 TICA信号不连续。 记录所有异常信号。返回到6065 mm 9心叉处。第七步：设定深度为62 mm#且缓慢将探头向后转动1030度寻找PCA通 常ICA分叉处与PCA1间有一段无信号区。在 5575 mm£围可找到朝向探头（P1/近端P2）及远离探头（远端P2）的PCA1号。应

12、注意大脑后动脉P1段源自 于BA5：部，如果探头位于后颗窗时，大脑后动脉 P1段的检测深度可能会比P2 段更深。使用同样角度和深度范围检测时还可以发现流经 PComA侧支血流。记录P1或P2段PCA勺最高血流速度频谱。1.2 眼窗检查步骤第一步：功率减至最小（17 mW或10%。设定检查深度为50 mm把探头放置在眼睑上方稍稍向内成角，判断眼动脉远端的血流搏动及方向，记录最佳的远端OA言号（深度范围4050 mm 。第二步：增加深度至5055 mme找ICA虹吸部血流信号，虹吸部信号通常 可于眼窗的正中获取，在6062 mma录双向信号或最高血流速度信号（C域 虹吸膝部）。眼窗信号强时C2C喂

13、可能分别显示。避免太深和探头向上，否 则眼窗信号强时会检测到AC抹口其他颅内血管。如果只得到单方向的血流信号，记录朝向探头（C臧床突下段）或远离探头（C城床突上段）的血流信号没有颞窗的患者，可以通过眼窗来获取颅内动脉的信号。需注意尽管能探查到ACAt ICA的分支，但是血管识别有一定困难，也许需要做颈动脉敲击或压迫试验。 通过眼窗检测颅内动脉常被用来获取异常的颅内动脉高速血流信号，但不能准确区分是狭窄还是侧支代偿。1.3 枕窗检查步骤第一步：功率调回至最大。将探头放置在颈后部正中距颅骨边缘大约2.54 cm处，并对准鼻梁。设定深度为75 mm（即双侧V监末段和BA近段的位置），探查血流方向背离

14、探头的信号，即寻找声窗，获得的血流信号可指定为是某一侧V恪末段（探头稍稍向侧方成角）或近段 BA （探头置于内侧并稍向上成角）。沿着背离探头的血流方向增加深度，在大多数成年人这种深度的增加会使声束指向近段BA,在80 mmt右深度记录近端BAflL流信号。第二步：沿着B麻查至90 mn度（BA中段）。在颈后轻轻地推动探头尾部便可探查到8衅段和远段，但探头要向上翘起，因为相对于近段血管而言B颂端位置更偏于头侧，几乎在各个深度都可以探测到双向的血流频谱，朝向探头的低阻力血流来自小脑动脉，记录所有异常的信号。第三步：沿着远端B源查至100105 mm®度，直到BA&流信号消失或被前

15、循 环血流信号替代，记录BAt远端的最高血流速度信号。第四步：沿着BAi干返回，检查深度降低至80 mr#再次确定之前的检查所见。第五步：将探头放置在距颈后部正中侧方大约 2.54 cm的地方并对准鼻梁部或轻轻地偏向对侧眼睛方向。寻找背离探头方向的 VAM流信号。自深度75 mmt 末段VAi干探查V颜内段至40 mrmbo记录60 mrmh的VAM流信号，或VAM流速 度最高处的频谱。在各个深度都可能探测到双向血流频谱，朝向探头的低阻力血流来自小脑后下动脉。亦可在枕窗探查到低流速/ 低搏动的静脉血流。第六步：将探头放置在距颈后部中线大约 2.54 cm的一侧，探查另一侧VA重复上述检查步骤，

16、从80 mnH40 mnm佥测对侧VA记录60 mrmt的VAflL流信 号，或VA&流速度最高处的频谱。1.4 下颌下窗检查步骤第一步：将探头放在下颌侧下方、胸锁乳突肌前中部。探头向上并略偏向中线，设定深度为50 mm寻找背离探头方向的低阻力血流信号。第二步：深度从50 mm1曾加至60 mnW降低至40 mm在显示最高血流速度信 号的深度记录远端ICA信号，在浅表处，实施颗浅动脉叩击可以鉴别颈外动脉 的血流信号。1.5 注意事项（ 1）经颞窗检查开始时探头应避免太向前或太向后或过于垂直的成角。（ 2）不要盲目记录首次获得的血流信号。要尽可能寻找最高速度的血流信号，尽管其强度不一定是

17、最强的。（ 3）发现最高速度的血流信号时，应尽量避免由于检测深度的改变而丢失信号；如果可能，在同一声窗上沿着受检动脉（“随着血流走”）轻轻的变换探头角度进行探查。要牢记成年人Willis 环中动脉的正常深度范围和血流方向。（ 4）在同一声窗检查完所有血管节段前不要将探头移开。（ 5）如果患者躁动或检查被迫中断时，要记住探头的位置及角度，以便恢复 检查时能迅速找到血流信号。（ 6）如果某侧的颞窗透声差、缺失或不可用时，可通过对侧颞窗探查该侧的MCA/ACA号。没有图像引导时，穿越中线的检查难度很大。可以通过测量患 者的头颅直径来判断中线的深度。大多数成年人的中线位置在7080 mm度处。一旦检测

18、深度超越了中线，血管方向的识别就要颠倒过来：对侧A1段ACA是朝向探头的（7585 mm ,而其它血管均背向探头，包括M段MCA85105 mm , TICA （8085 mrm , P1/P2段PCA（7583 mrm 。经颗窗在中线深度可 以探及朝向探头方向的B监点和P1段PCA勺起始部的血流信号。（ 7）信号的增益不要调的过高（如果血流频谱容易探查到，应调整背景噪声 信号到最小或无）。（ 8）如果信号弱，可增加取样容积，降低屏幕扫描速度，加大增益获得“增强”的信号并使用人工测量。（9）要常规进彳f完整的TC跄查，记录所有主要动脉的平均血流速度、 搏动指数及血流方向，并且需重复检测信号缺失的动脉段。搏动指数受心率的影响，需记录下来供以后的研究使用。TC睑测时没有探查到血流信号，并不一定代 表受检动脉闭塞。（ 10） 血管的识别取决于操作者的技术水平。可以通过研究正常人或患者的脑血管造影获取经验。（11）坚持使用标准的TC睑查程序。记录有助于诊断的信息。如果缺少颞窗，可以记录在报告中，但不能因此终止对其它声窗的检查。完整的TC跄查报告应包括：（ 1）检查日期和时间；（ 2）患者姓名、性别、年龄及病