先天性视网膜劈裂症

1、先天性视网膜劈裂症先天性视网膜劈裂症（青年性视网膜劈裂症，先天性玻璃体血管纱膜症，遗传性视 网膜劈裂）【病因】（一）发病原因本病是X性染色体隐性遗传病，但也有报道常染色体隐性遗传，常染色体显性 遗传及遗传方式不确定。母亲为携带者，劈裂部位对称。（ 二 ） 发病机制本病发病机制仍不确知，有玻璃体异常学说、Mu ller细胞缺陷学说及视网膜血 管异常学说。由于视网膜最内层先天异常，特别是附着于内界膜的Mu ller细胞内端存在某种遗传性缺陷，或为玻璃体皮质异常，视网膜受其牵引，导致神经纤维层的 分裂。这种牵引可能由于在正常发育眼球中玻璃体生长的不足，或在围生期玻璃体 增厚与收缩。在胚胎期部分原发玻

2、璃体与眼杯的内壁粘连，当原始玻璃体收缩时视 网膜内层被牵引。视网膜颞侧下部分在胚胎晚期才开始发育，并且颞侧周边的血管 发育晚，分布也较少。一旦视网膜内层受到牵引，则易在颞侧周边出现劈裂。【症状】先天发病，多见于男性儿童，女性罕见。常在学龄期或学龄前期视力缺陷就诊而被发现。当患眼一侧弱视常有废用性外斜，双眼视力低下则易出现眼球震颤，偶 尔有发生自发玻璃体积血者，有先证者而做家族调查时才被发现。1. 视力改变 一般视力下降到0.20.4,随年龄增长视力更下降，最后可降到0. 1左右。在10岁左右单眼或双眼视力不良。本病无论发生于周边或黄斑部，视力均有明显损害，半数以上小于 0.3 ，黄斑部者视力更

3、为不良。本病的患者绝大多数为 男性。女性患者则双亲来自有本病患者的家系。2. 黄斑劈裂 劈裂症发生于黄斑部者称黄斑部视网膜劈裂（macular retinoschisis） ，导致黄斑异常。可见于所有患者而且可能是本病的眼底特点。发病早期仅黄 斑中心凹反光消失，色素紊乱，呈星状色素脱落，特征性的改变是中心凹周围囊样 隆起，或细小轮辐状外观，以中心窝为中心发展成放射状囊样皱褶，逐渐相互融合 成炸面圈 （doughnuts） 状的视网膜内层劈裂。患者黄斑表现各异。小束状抬高或以 中心凹为核心的微细的放射状皱襞或二者合并是最具特征性的表现。在某些患者视 网膜广泛抬高，几乎占据整个后极部，为大血管弓所

4、包绕。黄斑异常可能非常微小， 通过裂隙灯检查其表浅的放射性皱襞几乎不可见，使用红光缺失的光线有助于观察。在某些患者色素斑点可能是惟一改变，而在另一些患者，中心凹反射消失可能是惟一的黄斑异常。这些发现在周围无变化的老年患者中常被忽视，被认为是与年龄相关的正常改变。3. 周边视网膜劈裂 检眼镜可见的外周劈裂发生率为71%- 85%周边部的劈裂主要表现为2类：一类为扁平隆表面如花斑状，多发生在眼底上方，常见于较大的儿童或成年人，由于幼儿时期泡状视网膜劈裂自发退变所致。另一类为视网膜巨大囊泡，下方多见，好发于4岁以下男孩，可波及上方，劈裂的前壁一般不超过锯齿缘，巨大囊泡的内壁可以是一个巨大裂孔。黄斑区

5、外最具有特征性的病变是伴有1个大卵圆孔或多个孔的视网膜内层球形抬高。许多劈裂的球形、低平的隆起，通常在赤道部明显，有时向后延伸甚至接近视盘。低平的隆起处血管颜色发暗，并可见血管在脉络膜上的投影。如果没有相应区域的视功能损害，表明在劈裂处尚有大部分完整的视神经纤维及突触。偶尔在一眼可见2个球形的劈裂症的分离区，病变前界很少扩展至锯齿缘，后界常凸起。而且在本病内层裂孔更大且较外层裂孔更易发生。本病裂孔发生在神经纤维层，视网膜的浅表层。视网膜劈裂的外层呈灰色样透明状。外层破孔比较少见，而且即使有也很小，不易看到，常为圆形，多靠近劈裂的后缘。如果同时发生内、外孔也可引起视网膜脱离。沿着视网膜劈裂的后缘

6、边界，常见有白色或色素的分界线条。其产生的原因可能是沿劈裂后缘的RP改牵拉刺激的反应。视网膜血管一般位于劈裂的内层上，但也可看到血管从内层走向外层。在劈裂区内的血管上经常可见白。4. 玻璃体病变本病的玻璃体改变为非典型的细纤维凝聚，空泡形成、后脱离与浓缩。早期玻璃体皮质层较致密，仍覆盖于劈裂区上，玻璃体无后脱离，劈裂的内层上也可见到裂孔，表明裂孔并非由于玻璃体视网膜牵拉而是因为组织退变所致。但随后广泛的内层裂孔，常伴有玻璃体后脱离与浓缩。偶尔，一小片玻璃体皮质保持与视网膜血管黏附并有牵拉，还导致玻璃体积血。这种玻璃体积血，多数位于后玻璃体腔及视网膜劈裂腔，并常能较快吸收。玻璃体积血常见于年轻患

7、者。在本病的进行期中，20岁以后较少发生。长久的出血可形成黄色，出血在玻璃体内机化、收缩与牵拉，可产生全层视网膜裂孔与固定的视网膜皱褶。玻璃体积血可以是疾病的首发表现。在本病的晚期，整个内层消失，视网膜血管不可见，外层变性，大量色素斑出现。有色素沉着、眼底下半部未见视网膜血管的男性患者应考虑本病，直至明确诊断为其他疾病。除玻璃体改变以外，尚有玻璃体膜的存在，其性质尚未确知，为位于内界膜与 玻璃体之间的异常组织。此膜半透明。常附着于视盘与视网膜。有部分或全部膜游 离活动，但在赤道处常有肯定的黏着，通常与劈裂下部球形隆起处的内层相粘连。沿粘连线上，视网膜血管呈锐角弯曲，并可见内层视网膜被牵扯变形，

8、甚至一般检 眼镜不易看到劈裂内层的视网膜。视盘上膜的牵拉导致假性视盘水肿。傍视盘的正 常视网膜血管将视盘牵扯向颞侧，类似轻度的晶状体后纤维增殖，玻璃膜或机化的 玻璃体积血的牵拉可致黄斑异位。有时玻璃体膜上可见起源于视盘的新生血管，有 时似位于劈裂的内层上。这种玻璃体膜可能与劈裂内层融合在一起，玻璃体膜在周 边眼底牵拉的征象可表现为地图状压迫变白及不压迫变白区。5. 其他眼底改变 眼底周边部未受侵犯的视网膜有灰白色或银白色变性改变，严重者有银箔样闪闪发光样反射。有视网膜水肿样改变，偶尔可见周边视网膜新生血管，晚期病例也有脉络膜萎缩或陈旧性脉络膜视网膜炎样色素异常。有时有假性视盘炎表现，可能是由于

9、胶质组织增生所致。诊断本病诊断依据：,患者的首发年龄较小；眼底有透明薄纱样膜从视网膜 内层隆起，有时内层有大的裂孔伴有视网膜血管：黄斑部异常，有囊样变性、萎 缩和色素改变：玻璃体后脱离；严重视力损伤，是由于黄斑病变、玻璃体积血和 视网膜脱离；视野常是鼻上方缺损：乂性连锁隐性遗传。诊断主要依靠疾病的遗 传特点及辅助检查，临床上根据典型的临床表现及家族性发病，采用直接或间接检眼镜、电生理特征、荧光血管造影等检查基本上可确定诊断。另外OC靛有效的区别黄斑裂孔与黄斑中心凹劈裂，它可以在活体获得视网膜组织结构的横断面图像，清晰的显示视网膜内外层的细微结构并客观、定量地测量、分析。视网膜厚度分析仪(RTA

10、)可确定裂开是否发生于视网膜层间及劈裂的大小、形状。【饮食保健】【护理】目前没有相关内容描述。【治疗】【检查】1 .基因检查 本病的基因已被绘制到X染色体的短臂远端，特别是Xp22.1-p22.2 尽管这种疾病在眼底有改变，在遗传异质上却无证据。大量有关改进R也遗传图谱绘制解决的文献已报道。有一芬兰患者的研究报告为，RSI缶界区已缩窄到0.20.3cm,在标记DXS41&口 HYAT之间。伴随于检眼镜和ERG1检查，以DNA；基础的诊断 有助于本病杂合子携带者，也可用于患病婴儿的早期诊断。与本病有关的基因已鉴 别出，并且考虑称为XLRSI(X连锁的视网月I劈裂症I )的变异导致男性的疾

11、病。2. 组织病理学检查 光电镜下可见视网膜劈裂位于视网膜神经纤维层和视网膜神经节细胞层。视网膜主要沿着胶质细胞和神经纤维层裂开，形成劈裂腔，劈裂腔沿周围的视网膜组织延伸。劈裂内层主要由视网膜内界膜(internal limiting memberane)、部分Mu ller细胞及血管组织构成，这些胶原组织在视网膜有血管部位变 厚。劈裂外层则包含内颗粒层、外颗粒层、外丛状层和感受器细胞层，外层由于神经胶质增生而变厚。在劈裂区域，完整的胶质细胞和神经纤维层通常不明显，但双极细胞及光感受细胞层是完好的。内颗粒层往往变薄，但可呈双层，视网膜内层变厚，结构紊乱，许多劈裂部位的内层、外层及邻近劈裂腔的视

12、网膜均发现大量的嗜酸性无定形物质构成。透射电镜下发现在邻近劈裂腔内层及外层的细胞外间隙中有细丝状物质存在，实验证明细丝即是光镜下所见的无定形物质。 Gottinger 观察到在周边视网膜囊样变性和老年性视网膜劈裂的患者中，也有相同的具有交叉条纹的直径为812nmffl胞外细丝，但这些细丝与玻璃酸敏感的黏多糖起显色反应，与 Gon don等在视网膜劈裂患者中发现的物质不同。对本病摘除的眼球进行研究，发现裂孔出现在视神经纤维层。在视网膜可见周期性无定型物质。超微结构下这种无定型物质由直径为11nmi勺细丝组成。视网膜内的细丝是因Mu ller细胞的缺陷所致，而这些细胞外的聚积物又会引起这些细胞的变

13、 性及接下来的劈裂形成。缺陷的Mu ller细胞产生的神经胶质纤维酸性蛋白和可能为 S10CM蛋白，积聚于视网膜内。1 .荧光血管造影 可见黄斑中央凹有扩张的毛细血管和透见荧光斑点，说明此处色素上皮有萎缩，但无典型渗漏。在黄斑劈裂造影显示无染料渗漏至这些囊样区， 这显然不同于微囊状黄斑水肿。在周边视网膜劈裂与正常视网膜交界处可见显著毛 细血管扩张，末梢血管卷曲和异常的血管交通。这些扩张的和异常的血管有明显的 荧光素渗漏，使局部形成强荧光区，说明此处血管渗透性有改变。2 .光学相干断层扫描(OCT)本病的OC图像表现为典型的黄斑区囊样改变，伴 斜形或垂直的桥状组织相连。后极部视网膜神经上皮层之间

14、分离，其间有桥状组织相连。纱膜样改变的OCT0像为内层神经上皮增厚与外层神经上皮分离。OCT寸视网膜劈裂症具有高度特异性，清晰地显示视网膜神经上皮间分离。3. 视野 本病症常有相对性中心暗点。黄斑型视网膜劈裂的中心区可有一小环 形暗点。低平的视网膜劈裂区往往不易查出视野缺损，因在劈裂的两层之间仍有神 经纤维联结。4. 视网膜电图(ERG)在本病症中，ER/查具有特征性和诊断意义。由于视网 膜劈裂症眼底表现成多形态，根据眼底检查诊断会有困难。在这种病例中，ERGT以辅助诊断。与a波相比b波振幅呈现出不成比例的下降，是本病症的特征。在疾病 早期或轻度病情时，可观察到b波振幅下降伴摆动的可能性及a波

15、无改变，b波与a波 振幅之比出现更大程度的减小。因ERG!整合的反应，所以异常的ERG!明黄斑外周 视网膜扩散性受影响，甚至局限于黄斑部的可见异常的病例中。当疾病进展和感受器变性时，a波振幅也变得更小。然而，b波振幅下降也会增加，因而低的b/a波幅 之比通常维持。当视网膜劈裂症更加进展和眼底呈现广泛色素团和眼底下半部或更广泛区域的视网膜血管消失时，ERGb波可以完全消失，仅留下小a波或P田成分。 伴随疾病的进一步发展，a波也消失，使ERGS全记录不到。黄斑部ER他显示低b/a 波幅比例伴减低摆动的可能性。在黄斑变性进展的病例中，黄斑ERG£法记录到。本病的ER强有特征性改变，有助于本

16、病诊断。ERG破振幅正常，b波比a波下 降更甚，使a与b波比例(b/a)常小于正常。用相当高的白光刺激下记录 ERG b波常 低于基线，甚至在黄斑区的本病，b波也不正常。当眼底广泛受累时，a波及b波均 很小，b/a比例仍低。在病变发展的患眼中，b波严重降低至不可记录，只剩下小a 波。最严重病例连a波也未能测出，ERGS全无法记录。OP皴显著降低或消失，绝 对阈值测验(absolute threshold profile)可在正常范围内。应用多焦 ERGt正常对照眼和视网膜劈裂眼进行比较两者之间的差异，结果对照组和视网膜劈裂组6个环形视网膜区域平均反应密度值或潜伏期比较均显示差异有非常显著性的意

17、义。视网膜劈裂患者多焦ER年维图皆表现为多处局部性振幅降低，中央高峰反应消失或 降低，其6个环形视网膜区域反应密度值的P1/N波比值不同于全视野ERGJb/a波比 值。视网膜劈裂患者多焦ERCE维图皆表现多处局部性振幅降低，与患者黄斑区多 处小囊肿的存在或破裂造成的局部性功能损害有关，可以认为是本病的一个有特色 的改变。在本病的早期或轻度病例中当ERGS明显压低时，暗适应、视杆和视锥细胞的绝对阈值，仅轻微损伤。女性杂合子携带者通常检眼镜和视网膜电图的检查为正常，但是出现中心凹附近的内界膜皱褶，或者与男性患者相似的周边视网膜的变性和神经胶质过多症。然而这些异常的大部分表现为非特异性和非一致性。5

18、. 眼电图（EOG）本病EO叶光峰/暗谷比值尚保持正常直到最晚期，EO登峰可 严重受损。ERG!EOGW验结果表明，在本病最初，感光细胞功能尚保存较好，劈裂 内层不正常，一段时期以后才影响光感受器。6. 暗适应 本病患者暗适应中锥体、杆体阈值均升高，甚至患黄斑部视网膜劈裂者也同样有所改变。【鉴别】原发性视网膜色素变性：先天性视网膜劈裂晚期与视网膜色素变性的临床特征没有明显的区别，广泛色素沉着伴视网膜血管狭窄，不可记录的ER鄙完全性夜盲。ERGT帮助鉴别，如果可记录a波伴有b波消失，先天性视网膜劈裂可被考虑。【并发症】玻璃体积血和视网膜脱离是本病最严重的并发症，玻璃体积血的发生率高达40%，近 20%的患者发生视网膜脱离。