心力衰竭循环系统疾病内科学

1、讲授目的和要求掌握：心力衰竭的临床表现，鉴别诊断，慢性掌握：心力衰竭的临床表现，鉴别诊断，慢性心力衰竭的治疗原则，用药及各类药物的心力衰竭的治疗原则，用药及各类药物的适应症，禁忌症适应症，禁忌症 ，急性左心衰竭的治疗，急性左心衰竭的治疗熟悉：急性左心衰的病因、常见诱因，心脏舒熟悉：急性左心衰的病因、常见诱因，心脏舒张功能不全的定义张功能不全的定义 Blood circulation 若一个人活80岁，在他一生中: 心脏将跳动30亿次之多！ 输送的血液将达3亿多升，足以装满1600架四引擎波音747客机的全部油箱！ 所作的功，相当于将3万公斤重的物体向上举到喜马拉雅山顶峰所作的功！心血管病已经成

2、为世界性的负担57% 死亡是由心血管病引起世界性头号死亡原因和致残因素为此花费大量金钱和劳动概 述 是由于器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力是由于器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。主要临床表现有引起运动耐量而引起的一组临床综合症。主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。体潴留。心力衰竭的类型根据发生部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭根据发生部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭根据发展的速度：急性心力衰竭和慢性慢性心力衰竭根据发展的速度：急性心力衰竭和慢性慢性心力衰竭根

3、据发生的机制：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭根据发生的机制：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭病 因病 理 生 理原发性心肌损害压力负荷过重容量负荷过重代偿机制心输出量降低心力衰竭心功代偿充分不充分Vicious circle血流动力学异常肺淤血PWP 18mmHg体循环 CVP 瘀血 12cm水柱 外周循环阻力终末器官异常中心弱泵病 理 生 理一、代偿机制发 病 机 制神经体液的代偿机制（1）交感神经兴奋性增强 增强心肌收缩力增强心肌收缩力 提高心率提高心率 提高心排血量提高心排血量周围血管收缩，增加心脏后负荷心肌耗氧量增加对心肌细胞的毒性作用不 利 作 用代 偿 作 用发 病 机 制Ang血管

4、紧 张素原 肾素ACEAng AR1AR2血管收缩细胞增殖水钠潴留交感神经兴奋血管扩张抑制细胞增殖减轻水钠潴留交感神经抑制醛固酮神经体液的代偿机制 （2）肾素血管紧张素系统(RAS)激活湖南中医药高等专科学校 西内、儿教研室 组织 RAS 85%长期效应心肌肥厚血管肥厚肾小球内高血压 维持正性肌力和 正常节律血管收缩通过分泌醛固酮而使水钠重吸收循环及组织肾素-血管紧张素系统(RAS)- 与脏器损害 血管紧张素II二、体液因子的改变发 病 机 制发 病 机 制表现：心肌细胞肥大、变性、坏死、凋亡及间质胶原合成增加，心肌纤维化，疤痕形成，心室壁肥厚或变簿，心室腔几何形态改变，逐渐球形化。n主动舒张

5、功能障碍n 冠心病心肌缺血(出现收缩功能障碍前)能量供应不足Ca2不能被肌浆网回摄及泵出胞外n心室肌的顺应性减退及充盈障碍n 主要见于心室肥厚：高血压、肥厚性心肌病舒张功能不全心功能分级根据NYHA提出的分级方案举例患者有二尖瓣狭窄，劳动能力轻度减退，检查患者有二尖瓣狭窄，劳动能力轻度减退，检查见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为：见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为：又如患者无主观症状，但客观检查主动脉瓣轻度反流，心脏轻度扩大，则判为：级C级B面积1.2CM2慢性心力衰竭美国心脏病学会美国心脏病学会(AHA)1996(AHA)1996年统计，年统计，全美有全美有490490万心衰患者；万心衰患者；505

6、06060岁岁 : 1 : 1；8080岁以上岁以上: 10: 10。年增长数为年增长数为4040万；万；年死亡数为年死亡数为2525万。万。 基础心脏病以高血压、冠心病为主。基础心脏病以高血压、冠心病为主。概 述临床表现（Clinical Manifestations）左心衰竭症状 以肺淤血及心排血量降低表现为主 程度不同的呼吸困难肺泡和支气管粘膜淤血所致，白色浆液性泡沫状痰为其特点 咯血(hemoptysis) 痰中带血丝或小量咯血大咯血粉红色泡沫痰 乏力、疲倦、头昏、心慌 咳嗽、咳痰 少尿及肾功能损害症状 体征：体征： 1 1、肺部湿性啰音（、肺部湿性啰音（rale)rale) 2 2、

7、心脏体征、心脏体征 心脏扩大（单纯舒张性心衰除心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）外） p2 p2亢进亢进 舒张期奔马律舒张期奔马律左心衰竭症状症状1、消化道症状：、消化道症状：2、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难体征体征1、水肿、水肿2、颈静脉征、颈静脉征3、肝脏肿大、心源性肝硬化、肝脏肿大、心源性肝硬化4、心脏体征、心脏体征（二）右心衰竭体循环淤血 左心衰症状及体征左心衰症状及体征 右心衰症状及体征右心衰症状及体征 当右心衰继发于左心衰时，肺淤血症状减轻当右心衰继发于左心衰时，肺淤血症状减轻（三）全心衰竭实验室检查X X线检查：线检查： 心影大小，心胸比例；心影大小，心胸比例； 肺动脉肺动脉n 肺

8、门n 胸腔积液超声心动图：超声心动图：了解心腔大小及瓣膜结构了解心腔大小及瓣膜结构 估计心功能估计心功能 左室.流出道.左房扩大. 室壁变薄. 运动减弱实验室检查超声心动图：超声心动图：1比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。2估计心脏功能 (1) 收缩功能：射血分数(EF值) 正常值50，运动时至少增加5。EF=（心搏出量舒张末期容量）100%(2) 舒张功能：EA之比值。正常人EA值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，EA比值降低。实验室检查 放射性核素检查：放射性核素检查： 心腔大小心腔大小 EF EF值值 左室最大充盈速率左室最大充盈速率

9、 有创性血流动力学检查：采用漂浮导管有创性血流动力学检查：采用漂浮导管 心脏指数（心脏指数（CICI）2.5L2.5L（minm2minm2） 肺小动脉楔压（肺小动脉楔压（PCWPPCWP）12mmHg12mmHg B B型脑钠肽型脑钠肽实验室检查诊断和鉴别诊断鉴别诊断 1支气管哮喘 (asthma)支气管哮喘左心衰竭青少年多见有过敏史不一定强迫坐起肺部听诊以哮鸣音为主老年人多见有高血压或慢性心瓣膜等病史发作时必需坐起重症者肺部有干、湿性罗音，甚至咳粉红色泡沫痰 病 名 年 龄 病 史 体 位肺部体征2 2肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿 3心包积液、缩窄性心包炎p

10、ercardal effusion, constrictive percarditis 病史 心脏及周围血管体征 超声心动图确诊。鉴别诊断治 疗治疗原则：治疗原则：病因治疗；病因治疗；调节心力衰竭的代偿机制，防止神经内调节心力衰竭的代偿机制，防止神经内 分泌系统的过度激活。分泌系统的过度激活。治疗目的：治疗目的：提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重;降低死亡率。降低死亡率。治 疗治疗方法：治疗方法：（一）（一） 病因治疗：病因治疗： 去除或缓解基本病因去除或缓解基本病因 1、控制血压、控制血

11、压 2、改善冠心病心肌缺血、改善冠心病心肌缺血 3、慢性心瓣膜病换瓣手、慢性心瓣膜病换瓣手术术 4、先心病介入或手术治、先心病介入或手术治疗疗 治 疗（二）一般治疗（二）一般治疗休息休息 控制体力活动控制体力活动 症状限制性有氧运动症状限制性有氧运动控制钠盐摄入控制钠盐摄入 注意低钠血症注意低钠血症治 疗 （三）药物治疗利尿剂 ACEI 血管紧张素II受体 （AT1）拮抗剂 洋地黄类 非洋地黄类正性肌力药 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 治 疗（三）药物治疗（三）药物治疗1 1、利尿剂、利尿剂改善心衰症状最迅速改善心衰症状最迅速唯一可充分控制液体潴留并治疗心衰唯一可充分控制液体潴留并治疗心衰不应

12、当单独应用不应当单独应用正确使用是成功应用其他药物的关键因素正确使用是成功应用其他药物的关键因素治 疗 （三）药物治疗 1、利尿剂 有液体潴留的所有心衰患者 既往有液体潴留者 长期维持 水肿消失后以最小剂量无限期使用治 疗（三）药物治疗（三）药物治疗 1 1、利尿剂、利尿剂噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂治 疗 （三）药物治疗 1、利尿剂治 疗 机理机理 抑制抑制RASRAS 作用于缓激肽酶作用于缓激肽酶IIII，抑制缓激肽的降解，抑制缓激肽的降解 （三）药物治疗 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治 疗 （三）药物治疗 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治 疗 常用药物常用药物 卡托普

13、利、培哚普利、米达普利、赖诺普利卡托普利、培哚普利、米达普利、赖诺普利 原则原则 小剂量开始，长期维持终身用药小剂量开始，长期维持终身用药 副作用副作用 低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳 （三）药物治疗 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治 疗 （三）药物治疗 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治 疗 抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加心肌收缩力; 电生理作用：抑制心脏的传导 系统，尤其是窦房结。 迷走神经兴奋作用。 （三）药物治疗 3、正性肌力药 洋地黄治 疗 射血分数低(EF40%), 心室腔扩大的收缩功能障碍的 心力衰竭患者

14、.注意 （三）药物治疗 3、正性肌力药 洋地黄治 疗 途径途径 奏效奏效 高峰高峰 半衰期半衰期 作用作用 消除消除 维持量维持量 时间时间 时间时间 消失时间消失时间 途径途径 ( (毫克毫克) ) 毒毒K K 静注静注 10-15 10-15分分 1-2 1-2小时小时 31 31小时小时 2-5 2-5天天 肾肾西地兰西地兰 静注静注 10-30 10-30分分 1-2 1-2小时小时 33 33小时小时 3-6 3-6天天 肾肾地高辛地高辛 口服口服 1-2 1-2小时小时 4-8 4-8小时小时 36 36小时小时 5-7 5-7天天 肾肾 0.25-0.5 0.25-0.5洋地黄洋

15、地黄 口服口服 2-4 2-4小时小时 8-12 8-12小时小时 5-7 5-7天天 14-21 14-21天天 肝肝 0.05-0.1 0.05-0.1毒甙毒甙 （三）药物治疗 3、正性肌力药 洋地黄治 疗 地高辛：地高辛： 适用于中度心力衰竭，适用于中度心力衰竭，0.25mg0.25mg，每日一次，或，每日一次，或者者0.125mg0.125mg，每日二次，口服，每日二次，口服，7 7天达稳态浓度天达稳态浓度 西地兰：西地兰： 适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，尤适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，尤其心衰伴心房纤颤其心衰伴心房纤颤0.2mg-0.4mg0.2mg-0.4mg稀

16、释后静注，稀释后静注，2424小小时总量时总量0.8-1.2mg0.8-1.2mg （三）药物治疗 3、正性肌力药 洋地黄治 疗 （三）药物治疗 3、正性肌力药 洋地黄治 疗洋地黄中毒表现：洋地黄中毒表现：心脏表现：心律失常：心肌兴奋性过强，传导阻滞室早二联率、房性心律失常伴传导阻滞 （三）药物治疗 3、正性肌力药洋地黄治治 疗疗洋地黄中毒的的处理：洋地黄中毒的的处理：1、 立即停药立即停药2、快速性心律失常者，如低钾者补钾，不、快速性心律失常者，如低钾者补钾，不低则给予利多卡因、苯妥英钠。低则给予利多卡因、苯妥英钠。3、缓慢性心律失常者，阿托品、缓慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih

17、./iv.。一般不需安装临时起搏器。一般不需安装临时起搏器。 （三）药物治疗 3、正性肌力药洋地黄治治 疗疗肾上腺素能受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂 （三）药物治疗 3、正性肌力药 非洋地黄类治治 疗疗 （三）药物治疗 4、受体阻滞剂治治 疗疗肾上腺素能超负荷血流动力学超负荷心室重构心肌细胞肥大收缩功能异常细胞凋亡交感神经系统兴奋心力衰竭 受体阻滞剂适应证受体阻滞剂适应证 受体阻滞剂禁忌证受体阻滞剂禁忌证 （三）药物治疗 4、受体阻滞剂治治 疗疗 20052005年美国年美国ACCACCAHAAHA指南指出指南指出33种种受体阻滞受体阻滞剂对治疗心衰有效剂对治疗心衰有效比索洛尔美托洛尔卡维地洛兼

18、有阻断1、1和2受体的阻滞剂选择性-受体阻滞剂 （三）药物治疗 4、受体阻滞剂治治 疗疗 （三）药物治疗 4、受体阻滞剂 注意事项： 应该在ACEI和利尿剂的基础上加用 只适用于慢性心力衰竭 从极低剂量开始，逐渐达到事先设定的靶剂量 起始治疗前及治疗期间必须体重恒定 清醒静息心率不宜120ms）无禁忌症治治 疗疗（四）非药物治疗（四）非药物治疗可以减少二尖瓣返流逆转心室重构逆转神经体液过度激活治治 疗疗（四）非药物治疗（四）非药物治疗治 疗 原 则舒张性心力衰竭药物：受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、ACEI 尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证 心室舒张期充分的容量 对肺淤血症状较明显者，可适量

19、应用静脉扩张 剂（硝酸盐制剂）或利尿剂 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药急性心力衰竭定 义 指急性心脏病变 心排量显著骤降 组织器官灌注不足 急性淤血综合症机 理病 因病理生理临床表现诊断及鉴别诊断治 疗体位体位高流量给氧高流量给氧吗啡：镇静、舒张小血管吗啡：镇静、舒张小血管快速利尿：速尿（利尿、静脉扩张）快速利尿：速尿（利尿、静脉扩张）氨茶碱：解痉、正性肌力、扩血管、利尿氨茶碱：解痉、正性肌力、扩血管、利尿血管扩张剂：硝普纳、硝酸甘油、酚妥拉明血管扩张剂：硝普纳、硝酸甘油、酚妥拉明治 疗n 用法：n 轻度DCT 25mg，每周2次或隔日1次 n po(不补钾)n 重度DCT 7510

20、0mg日，分2 3 n 次 po(补钾)n 副作用：低血钾、高尿酸血症、干扰糖n 及胆固醇代谢治 疗n 用法：n 速尿20mg po,24小时达高峰n 重度心衰:速尿100mg，每日2 次po或ivn 副作用：低血钾治 疗螺内酯（安体舒通）氨苯喋啶阿米洛利治 疗 近年研究: 主要不是通过正性肌力, 而是降低神经内分泌活性.地高辛改善症状, 减少再住院, 对死亡率中性影响。治 疗n 舒张功能障碍心力衰竭患者, 除非有室上速或快速心室率房颤, 一般不用洋地黄。 n 代谢异常而致的高排血量心衰，心肌炎、心肌病等所致的心衰效果欠佳。n 肺心病导致右心衰，常伴低氧血症，效果不好且易致中毒。治 疗n 心肌缺血 n 组织缺氧 n 水电解质紊乱特别是低血钾 n 肾功能不全 n 药物的相