个案追踪法护理查房

1、2021/8/61个案追踪法护理查房个案追踪法护理查房 大外科大外科 2016-2-252016-2-252021/8/62 概概 述述1内容提要内容提要23 实施步骤实施步骤 案例介绍案例介绍2021/8/63 追踪方法学追踪方法学追踪方法学追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的是近年来国际医院评审中出现的一种一种以患者为中心以患者为中心的评价方法的评价方法追踪方法学是追踪方法学是20042004年美国医疗机构评审委员年美国医疗机构评审委员会（会（JCAHOJCAHO）全新设计的现场调查方法之一）全新设计的现场调查方法之一20062006年开始应用于国际医疗卫生机构认证标年开始应用于国际医疗

2、卫生机构认证标准准(Joint Commission International,JCI)(Joint Commission International,JCI)评价评价2021/8/64 追踪方法学追踪方法学追踪方法学追踪方法学是通过是通过跟踪跟踪病人就医过程或跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法的医院评价方法追踪方法学强调的是追踪方法学强调的是现场评估现场评估，评价

3、者通过，评价者通过资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历突出突出“病人安全病人安全”、“以病人为中心以病人为中心”的理的理 念念2021/8/65追踪检查法追踪检查法个案追踪检查法个案追踪检查法病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路径从开始到结束或出院径从开始到结束或出院系统追踪检查法系统追踪检查法追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序统和程序2021/8/66个案护理查房个案护理查房个案护理查房个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患选择的病例多为危重及疑难患者、科室开展的

4、新业务新技术、往往同时合者、科室开展的新业务新技术、往往同时合并并2 2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多科协助诊治等科协助诊治等治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化专业性护理照护以及护理质量提升计划的实专业性护理照护以及护理质量提升计划的实施施多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与护理计划的制订及措施落实等护理计划的制订及措施落实等2021/8/67追踪方法学在个案护理查房中的应用追踪方法学在个案护理查房中的应用 应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂应用追踪方法学的基本原

5、理和基本方法，对复杂的个案护理策划追踪与查房的个案护理策划追踪与查房科室成立护理科室成立护理专业指导小组专业指导小组，评估评估患者本专业存患者本专业存在问题，采取的护理措施，并在问题，采取的护理措施，并跟踪跟踪护理措施的落护理措施的落实实专业指导小组参与查房讨论并协助安排或协调病专业指导小组参与查房讨论并协助安排或协调病人的治疗和护理，必要时引人人的治疗和护理，必要时引人循证护理循证护理、护理会护理会诊诊等等通过通过多专科整合团队多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量，对危重疑难病人护理质量的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照护，安全得到保障落实

6、，全面提升护理人员的整护，安全得到保障落实，全面提升护理人员的整体水平提升护理质量体水平提升护理质量2021/8/68步骤一：病例选择步骤一：病例选择1 1、疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝肾功能衰竭、高血压、糖尿病等肾功能衰竭、高血压、糖尿病等2 2、实施特殊治疗、特殊监测的患者，如使用、实施特殊治疗、特殊监测的患者，如使用呼吸机辅助呼吸、特殊导管留置、溶栓、高危呼吸机辅助呼吸、特殊导管留置、溶栓、高危药使用等药使用等3 3、以及易跌倒、心理障碍、需特殊康复治疗、以及易

7、跌倒、心理障碍、需特殊康复治疗等患者等患者4 4、科室开展的新业务、新技术、科室开展的新业务、新技术5 5、体现专科护理特色的技术项目、体现专科护理特色的技术项目6 6、护士长把关2021/8/69符合个案查房要求符合个案查房要求病例选择举例病例选择举例 秦某、男、脑出血并发脑疝。秦某、男、脑出血并发脑疝。20152015年年5 5月月1818日入院，立即在全麻日入院，立即在全麻下行开颅血肿清除术，术后入下行开颅血肿清除术，术后入ICUICU。既往有高血压、糖尿病史。既往有高血压、糖尿病史。5 5月月2929日在局部麻醉下行气管切开术日在局部麻醉下行气管切开术，现患者昏迷，气管切开导管在，现患

8、者昏迷，气管切开导管在位通畅。位通畅。2021/8/610 步骤二：资料准备步骤二：资料准备 由责任护士整理资料，内容由责任护士整理资料，内容包括患者病史、主要治疗包括患者病史、主要治疗、异常检验检查报告、存、异常检验检查报告、存在的问题、已采取的措施在的问题、已采取的措施及需要提交讨论和求助解及需要提交讨论和求助解决的问题等，以电子版形决的问题等，以电子版形式上交护士长，同时，积式上交护士长，同时，积极沟通，征得患者和极沟通，征得患者和( (或或) )家属同意，积极配合工作家属同意，积极配合工作并做好现场查房准备并做好现场查房准备 2021/8/611步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务步骤

9、三：布置、落实追踪法个案查房任务 护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多次追踪直至问题解决）次追踪直至问题解决）责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录经过经

10、过5757天后全科护士参加个案追踪查房讨论天后全科护士参加个案追踪查房讨论2021/8/612各学组骨干查看病人现场指导及追踪各学组骨干查看病人现场指导及追踪气道组气道组心理学组心理学组微血栓组微血栓组按照各类评分表检查评估准确性按照各类评分表检查评估准确性根据护理指南查看措施落实准确性根据护理指南查看措施落实准确性2021/8/613责任制护理流程标准化（五）各专业学组现场指导各专业学组现场指导及追踪及追踪气道小组追踪指导气道小组追踪指导护士长、组长指导责任护士护士长、组长指导责任护士2021/8/614护士长追踪指导护士长追踪指导护理文件组追踪指导护理文件组追踪指导各专业学组现场指导各专业

11、学组现场指导2021/8/615 棕色，枕骨突棕色，枕骨突隆上二指，左隆上二指，左右间隔二指右间隔二指接地电极接地电极(黑线）黑线）眉心眉心定位准确定位准确N2波判断正确波判断正确 脑出血急性期颅内压控制是关键，加强颅内压监测，监脑出血急性期颅内压控制是关键，加强颅内压监测，监测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成护士长第一次追踪：护士长第一次追踪：5月月20日日2021/8/616护士长第二次追踪护士长第二次追踪5月月23日日 脑出血病人除了神志、瞳孔、脑出血病人除了神志、瞳孔、血压的监测很重要外，血压的监测很重要外，呼吸功呼吸功能能监测也很重要

12、，若呼吸过快监测也很重要，若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高；常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸过慢少于若呼吸过慢少于1010次次分，常分，常提示脑疝。提示脑疝。不能依赖监护仪，必不能依赖监护仪，必须每小时数呼吸次数，须每小时数呼吸次数，观察呼吸形态观察呼吸形态强调病情变化的预见性2021/8/617步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房时间时间：上午：上午8:008:308:008:30或下午，提前通知并安排好或下午，提前通知并安排好工作工作参加人员参加人员：所有在班护士集中，由护士长组织进：所有在班护士集中，由护士长组织进行个案追踪查房汇报行个案追踪查房

13、汇报查房流程查房流程：责任护士汇报，集体床边查看病人，：责任护士汇报，集体床边查看病人，讨论点评讨论点评 2021/8/618责任制护理流程标准化（五）责任护士责任护士病区其他护士病区其他护士护理组长护理组长 专业学组成员专业学组成员护士长护士长步骤五：汇报与点评步骤五：汇报与点评2021/8/619责任护士病情汇报责任护士病情汇报汇报要求：汇报要求：1 1、条理清晰、条理清晰2 2、声音洪亮、声音洪亮3 3、不超过、不超过5min5min 开场介绍开场介绍 病人一般资料病人一般资料 主诉及既往史、过敏史主诉及既往史、过敏史 入科护理查体、各项评分入科护理查体、各项评分 日常生活能力及状况评估

14、日常生活能力及状况评估 现主要病情现主要病情 主要阳性体征及异常检查化验主要阳性体征及异常检查化验指标指标 治疗及用药治疗及用药 主要护理问题及措施主要护理问题及措施 结束语结束语2021/8/62013分？分？9分分压疮高危人群，应上报伤口护理组，请学组会诊给予皮肤护理方面的指导2021/8/621现场检查：实地查看现场检查：实地查看 翻雾吸咳拍多学科多学科协作协作护理服务护理措护理措施落实施落实护理安护理安全管理全管理感控感控管理管理现场现场查看查看2021/8/622各学组点评各学组点评专业学组：专业学组：危重症护理学组、糖尿病学组、急救危重症护理学组、糖尿病学组、急救学组、静疗学组、伤

15、口护理学组、导管护理学组学组、静疗学组、伤口护理学组、导管护理学组、营养支持学组、静脉血栓学组、疼痛学组、心、营养支持学组、静脉血栓学组、疼痛学组、心理护理学组理护理学组专科学组：专科学组：心血管学组、神经内科学组、骨科学心血管学组、神经内科学组、骨科学组、普外学组、肿瘤学组、心胸外学组、泌尿外组、普外学组、肿瘤学组、心胸外学组、泌尿外学组学组2021/8/623 护士长点评（举例）护士长点评（举例）本次个案追踪存在问题本次个案追踪存在问题1 1、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高2 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大3

16、3、责任制整体护理水平有待提高、责任制整体护理水平有待提高4 4、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩2021/8/624责任护士记录整个汇报过程，存在问题，针对问责任护士记录整个汇报过程，存在问题，针对问题分析原因，找出环节流程的不足，提出整改措题分析原因，找出环节流程的不足，提出整改措施，实施整改意见，形成文字及施，实施整改意见，形成文字及PPTPPT资料汇报资料汇报资料整理汇资料整理汇总总2021/8/625急性心肌梗塞合并心力衰竭的护理急性心肌梗塞合并心力衰竭的护理 个案追踪查房汇报资料个案追踪查房汇报资料2021/8/626查房背景查房背景 患者急性

17、心肌梗塞，多支重度病变伴心患者急性心肌梗塞，多支重度病变伴心力衰竭，痉挛性瘫痪，卧床力衰竭，痉挛性瘫痪，卧床7 7年，双下年，双下肢强直僵硬，膀胱造瘘肢强直僵硬，膀胱造瘘7 7年，骶尾部有年，骶尾部有3 3* *3cm3cm2 2、2 2* *2cm2cm2 2压疮压疮3 3期期2021/8/627查房目的查房目的 评价急性心梗合并心衰、压疮患者评价急性心梗合并心衰、压疮患者的整体护理效果，强调护士在病情的整体护理效果，强调护士在病情观察及护理干预时的预见性、判断观察及护理干预时的预见性、判断性至关重要。性至关重要。2021/8/628责任护士病情汇报责任护士病情汇报 患者李某某患者李某某,

18、,男，男，8585岁，因岁，因“突发胸闷痛突发胸闷痛1313天天”诊断诊断“冠心病、心功能不全冠心病、心功能不全”于于0707月月1818日入院，平车推日入院，平车推入病房入病房 外院行冠脉造影术示：多支病变，右桡动脉穿刺处有外院行冠脉造影术示：多支病变，右桡动脉穿刺处有约约2 2* *2cm2cm2 2血痂血痂, ,予以纱布缠绕予以纱布缠绕 患者卧床患者卧床7 7年，外院诊断痉挛性瘫痪，双下肢强直僵年，外院诊断痉挛性瘫痪，双下肢强直僵硬，肌力硬，肌力0 0级。膀胱造瘘级。膀胱造瘘7 7年，骶尾部约有年，骶尾部约有3 3* *3cm3cm2 2、2 2* *2cm2cm2 2压疮压疮3 3期期

19、 入院后压疮评分入院后压疮评分1111分，跌倒分，跌倒/ /坠床评分坠床评分1313分，自理能分，自理能力评分力评分1515分。分。2021/8/629 护理措施护理措施病情观察、监护、抢救、记录病情观察、监护、抢救、记录皮肤护理皮肤护理膀胱造瘘护理膀胱造瘘护理基础护理基础护理健康教育健康教育2021/8/630护理各专业指导小组护理各专业指导小组静脉治疗专业小组静脉治疗专业小组伤口造口专业小组伤口造口专业小组重症护理专业小组重症护理专业小组导管专业小组导管专业小组营养专业小组营养专业小组2021/8/631伤口造口、导管组联络员伤口造口、导管组联络员王丽追踪结果王丽追踪结果 2015-07-

20、182015-07-18责任护士：苗珊珊责任护士：苗珊珊(N1)(N1)1 1、骶尾部有、骶尾部有3 3* *3cm3cm2 2、2 2* *2cm2cm2 2压疮压疮3 3期，局部渗出较多，压期，局部渗出较多，压 疮创面处理不到位，敷料更换不及时疮创面处理不到位，敷料更换不及时2 2、患者痉挛性瘫痪，双下肢强直僵硬，拒绝翻身，局部、患者痉挛性瘫痪，双下肢强直僵硬，拒绝翻身，局部减压措施不到位减压措施不到位3 3、膀胱造瘘处血性渗出，造瘘口暴露在外，无覆盖、膀胱造瘘处血性渗出，造瘘口暴露在外，无覆盖4 4、患者膀胱造瘘管无标识，无二次固定、患者膀胱造瘘管无标识，无二次固定2021/8/632伤

21、口造口组护理会诊伤口造口组护理会诊2021/8/633导管组追踪结果导管组追踪结果2015-07-212015-07-21第三次追踪第三次追踪-三腔膀胱造瘘管三腔膀胱造瘘管冲洗管接口直接裸露在外冲洗管接口直接裸露在外2015-07-222015-07-22第四次追踪第四次追踪-三腔膀胱造瘘管三腔膀胱造瘘管冲洗管接口连接螺旋帽冲洗管接口连接螺旋帽2021/8/634伤口造口组追踪结果伤口造口组追踪结果2015-07-202015-07-20第三次追踪第三次追踪-局部减压措施不到位局部减压措施不到位2015-07-212015-07-21第四次追踪第四次追踪-局部减压措施到位局部减压措施到位。20

22、21/8/635护理难点：护理难点：伤口造口组伤口造口组循证护理循证护理 骶尾部压疮持久不愈合？骶尾部压疮持久不愈合？护理会诊、循证结果、护理会诊、循证结果、措施落实汇报措施落实汇报2021/8/636伤口造口组追踪结果伤口造口组追踪结果2015-07-262015-07-26第三次追踪第三次追踪2015-08-12015-08-1第三次追踪第三次追踪2021/8/637重症组联络员重症组联络员张丽丽追踪结果张丽丽追踪结果2015-07-202015-07-20责任护士马芳芳（责任护士马芳芳（N2N2）优点：优点：病人床单位干净整洁，按要求做好三短六洁病人床单位干净整洁，按要求做好三短六洁 责任护士对于病人九知道熟练掌握，应每天对患者责任护士对于病人九知道熟练掌握，应每天对患者进行动态评估进行动态评估 2021/8/638重症组联络员重症组联络员-马芳芳追踪结果马芳芳追踪结果缺点：缺点：患者双下肢强直僵硬，肢体放患者双下肢强直僵硬，肢体放置未处于功能位。置未处于功能位。 重症病人高危警示栏无交接。重症病人高危警示栏无交接。 2021/8/639重症组追踪结果重症组追踪结果2015-07-202015-07-20第一次追踪第一次追踪-肢体放