《医保年度工作总结》

1、医保年度工作总结医保年度工作总结20080 年，我院医保工作在市劳劳动局、市医保中心的大力支支持与指导下，在医院党政的正确领导下，全院职工坚的持持以党的十六大精神和“三个个代表”重要思想为指导，认真贯彻认落实国家医保相关政策及配套文件规定，严格政履行与市医保履中心签订的 * 城镇职工基本医疗保险险定点医疗机构服务协议，在医保管理、医疗服务、费用控制等方面较往年有费所提高，现将自查情况汇报如提下下:一、健全组织机构，完善制度措施，医院领导高度重视医保工作的管理导，将其纳入了医院重要的管理议事日程。自理 2001 年城镇职工基本医疗保险启动城以以来，医院就明确了由一把手手牵头，一名副院长具体分管负

2、责管医保工作，设置有医保办作为医保管理的常设机保构，明确其构职能，配备有专职管理人员，以及必要的设职施施、设备，做到”人员、场地、设施”三落实，保证医地保工作顺利开展。保 2008 年年又为医院办增加一名工作人员，加强医保管理的力度人。医院根据医保政策、有有关文件规定和服务协议制订订有与之相关的制度、规定，并不断地完善和规范各相，关关科室的行为。每周、每月进行医保情况动态运行分析进，通过员工培训、，院周会、院院务会等不同形式组织员工学习基本医疗保险的政学策规定，及时将医保政策和工作定动动态在医院局域网上发布。做做到年初有计划、阶段有小结、年终有总结。认真做好结医医保文件资料、数据的归档工作 ;

3、 定期分析医保病人的工费用情况，费每月对各临床科室室执行医保政策的情况进行考核，对执行医考保政策、规定、费用控制有缺陷的科室定和和相关人员给予处罚。发现问题及时解决，做到不断改问进、不断完善，确保医保工进作作的正常、健康、有序运行。二、 完善管理措施，提高服务质量为使医保管理工作规范有序，医院保配配备有专门的医保软件与医保保中心联网，方便对住院患者者的身份确认和费用审核、结算。在住院大厅和互联网结上公布了医保就医程序及相上关关政策，编发有基本医疗保保险诊疗与用药目录，临床床医生人手一册，便于临床医务人员学习和掌握标准。医设置了医设保咨询台及咨询、投诉电话，为参保就诊人员投提提供咨询服务，妥善处

4、理好参保患者的投诉。在窗口服参务务方面，认真落实“首问负责制”，热心主动为参保病责人人办理入院、检查、治疗等审审批工作，耐心解答医保病人和院内医务人员的咨询。人医院的基本医疗药品品种种供应充足，能满足基本医疗保疗险用药的需求。各科室认真执行相关政策、制度 ; 认及时向医及保住院患者发放住院须知及征求意见表。特别院是通过全院开是展的以病人为中心，以质量、安全、管理中、服务、绩效为重、点的质量管管理年活动，优化医疗服务流程，简化医疗服务环流节，提升医疗服务素质，规范医提疗疗服务行为，真正能为参保病病人提供便捷、优质、温馨、满意的诊疗服务环境，切、实实有效地提高诊疗服务水平。医疗质量有所提高，治愈好

5、好转率 95.61 、入院与出院诊断符合率为出 99.28%8，术前术后诊断符合率为为 99.81 % 。三、贯彻医保政策，履行服务、协协议为满足参保职工的基本医疗服务需求，医院明基确规定医确务人员必须遵循医疗原则，不得以费用超标等疗任何理由推诿任参保职工就医，也不得降低住院标准收治，病病员。在执行制度方面，坚持参保患者就诊“人、证、卡”三证符合的原则。医院专门为医保办配置了复印院机，将住院病人机医保证复印到所在科室，方便临床医护到人员随时核对医保患人者的身份，杜绝冒名住院、挂床住份院院。坚持医保查房制度，实行行外伤病人住院先查房后登记记的制度，及时制止冒名医疗疗、超范围医疗行为，保证基金安全

6、。基在诊疗服务方面，各临床科室认真执行方因病施治原则，因坚持合理检查、合理治疗、合理用药、查合理收费 ; 不降低收合住标准，不强行安排无住院指征的，患者出院 ; 积极配各医保患中心对医保诊疗过程及医保费心用用进行监督、审核，及时提供供有关的医疗资料以便查阅。在措施保证方面，以定点医疗机构评分考核细则为则管理标准，在总结经验和教训的基础上，参照验定定点医疗机构服务协议的内容，制定了关于控制基内本医疗保险住院本费用的办法等院内考核办法，每月对各各临床科室进行考核，督促各临床科室严格遵守相关政各策规定。策四、严格收费标准，控制医疗费用标医院严格执行省、市物价部门院规定的收费标准，不擅自规提高收费标准

7、，不私立项目乱高收费，各项收费标准均对外收公公布，实行医疗费用一日一清清单、门诊患者药物清单制 ; 增加 ; 收费透明度，便于患者监督。者五、 主要业务务指标1、 住院人次 :全年医保病员出院人次70147 人次 ( 含区县，下同同 ) ，比去年增加 855 人次，增长次 16.99%;2、 医疗费总额 : 全年医保结算住院病人医疗费用总保额额 3994 万元，比去年同期增加期 498 万元，增长 14.24%4; 人均住院费用 56945 元，较上年减少 1373 元 ;下降 2.3%。3、 统筹费用 : 全年医保联联网结算住院病人统筹支付22502 万元，较上年增加 1391 万元，增长

8、6.6%; 人均统筹 ; 支付 3207 元/ 人次，比去年同期减少3121 元/ 人次，下降 8.9%;4、 平均住院日 : 全年医保住院病人 :12.11天/ 人次，比去年同期增加加1.3 天/ 人次;5、 药品比例 : 全年医保住院病人药品比例为院34.75%5，比去年同期下降0.191 个百分点。6、 大型检查阳性率大97.77%。六、存在的主要问题及分析题2008 年我院住院医保病人增幅为院16.99%.，但住院费用增长 14.24%1，低于住院人次的增幅，平均住院费用下次降降2.3%，人均统筹支付下降下 8.9%，说明我院通过采取一系列措施，降过低医疗费用是取得一成效的。对疗于于今

9、后医保管理，我们较困难难的主要以下二个方面 :1、 住院病人增加 : 住院院病人增加，我们分析其主要要原因: 一是由于参保面的扩大、参保人数的增加所致扩。其二，做为*120 急救中心，危急、重症患者急较多，全年住院病人较入院时病情危重的占病5.84%，急诊的占急 41.77%; 其三，从病三员的结构来看，在我我院住院医保病人中，外科系统疾病占了系56%，与我院院的外科技术的优势有关; 其其四，随着人口老年化、疾病谱的变化，糖尿病、脑血病管管病、肺心病等老年人常见病患者增多; 其五，近年来病，医院通过开展质量管理年，活活动，规范医疗服务行为，提提高诊疗了服务水平，医疗费用下费降，得到了患者的信任

10、，也是住院病人增加的原任因因之一。2、人均统筹金金额 : 医疗保险制度是国家家基本保障机制之一，随着社会保障机制的逐渐完善，社参保面的扩大，各参类医保病员员住院的比例越来越大，医保病员已成为医院最大保的就医群体。尽管医院采取了一医系列措施，控制医疗费用，系但但是由于物价指数的上涨、医疗技术的发展，新技术新医项项目的开展等，导致医疗成本本增加。我院为 *1201 急救中心，危急、重症症患者入院的病人增多，其医疗成本较一般病人高，这医类类病人超定额指标幅度较大;由于目前的定额结算标准仍然是几年前的标准，标严严重地脱离医疗成本，给医院的正常诊疗活动带来相当院大大的难度，也增加了医疗风险险，使医患关系复杂程度进一步增加，也造一成医院资金大量流失。大我们希望 : 请有关部门在考虑物价指数请、工资水平提高、医疗技术的的发展、医疗成本增高的情况下，适当调整定额标况准，或或对某些重大疾病的定额标准准单列