血流动力学监测-陆烨华

1、危重患者血流动力学监测 重症医学科：陆烨华 二一五年五月十四日 1929年，一位名叫Forssman的住院医师对着镜子经自己的左肘前静脉插入导管，测量右心房压力。 具有里程碑意义：应用热稀释法测量心输出量的肺动脉漂浮导管的出现。血流动力学监测 由一组专业监护人员通过有创或无创的手段，依据物理学的定律，结合生理学和病理生理学的概念，对循环中血液运动的规律性进行定量、动态、连续的测量与分析，以判断病人的循环状态。阻力血管毛细血管容量血管心脏心脏血容量作为动力源，维持着血液在循环系统中的运动。根据血流动力学的特点把循环系统分为：阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量、心脏五个部分。分类 无创监测 有创

2、监测指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。无创监测指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确。有创监测无创监测有创监测无创血压无创血压心律、心率心率血氧饱和度血氧饱和度无创心排血量心脏超声 有创动脉压有创动脉压中心静脉压中心静脉压肺动脉压有创心排量心率的监测心率临床意义正常值60-100次/分反映心脏泵血时代谢改变、应激反应、容量改变。心率适当增加有助于心输出量的增加。心率160次/分，心输出量会明显下降。心率临床意义心率减慢心率减慢原因缺氧酸中毒大量镇静剂等药物因素洋地黄作用输液过多或速度过快， 导

3、致心脏涨满应用心脏抑制剂等药物缺氧手术后创伤、疼痛麻醉剂作用血容量不足体温升高胃肠胀气及尿潴留低心排综合征心率增快心率增快血氧饱和度的监测SPO2的定义 血氧饱和度是指红细胞与氧结合达到饱和程度的百分数，即血液中含氧的浓度。 正常人体： 动脉血的血氧饱和度为98% 静脉血的血氧饱和度为75%SPO2的临床意义正常人的血液含氧量（血氧饱和度值）为94%-100%，在94%以下为供氧不足。有学者将SpO290%定为低氧血症的标准。SPO290%为低氧血症（PaO260mmHg）SPO285%为严重低氧血症（PaO250mmHg）如何正确测量SPO2 避免周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等。

4、避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 监测前清洁局部皮肤及指（趾）甲，监测时避免剧烈活动。 定时更换传感器测量部位。 传感器测试部位皮肤完整和循环状况必须良好。 脉搏血氧仪的传感器不适于接触粘性胶带，可导致测量数据错误或误认为被测皮肤有水泡。 避免监测部位温度过低。有创动脉压监测血压的生理意义 SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持全身血液供应。SBP70mmHg，脏器血流减少； SBP50mmHg，易发生心脏骤停。 DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。 MAP（平均动脉压）：一个心动周期中动脉血压的平均值。正常成年人平均动脉压正常值为70-105mmHg。 MAP

5、=舒张压+1/3脉压差无创血压有创动脉压有创动脉血压 测定压强单位面积上循 环血液所产生 的压力袖带血压测定血流单位时间内流出的 血流量优点简单易掌握、适用范围广缺点袖带使用不当、听诊间歇、袖带放气速度、肥胖、校对不及时可造成误差 无创血压监测的持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值1可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力2应用血管活性药物时可及早发现血压的突然变化3反复采集动脉血气标本减少患者痛苦4有创动脉压监测的优缺点缺点：并发症较多（感染、血栓、栓塞、与肝素相关的的血小板减少症等） 优优点点有创动脉压监测的临床应用适应症：血流动力学不稳定的病人 严

6、重创伤、失血、休克、MODS 心脏大血管手术 嗜络细胞瘤 严重高血压、重危病人 低温麻醉和控制性降压 心肌梗塞和心力衰竭抢救时 呼吸衰竭常做血气分析者有创动脉压监测的临床应用禁忌症：Allens试验阳性者禁行同侧桡动脉穿刺局部皮肤感染者应更换穿刺部位Allens试验用双手同时按压桡动脉和尺动脉。嘱患者反复用力握拳和张开手指57次至手掌变白。松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阴性，可以经桡动脉进行介入治疗；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阳性，这表明手掌侧支循环不

7、良，不应选择桡动脉行介入治疗。有创血压监测的基本装置动脉测压导管测压管道：特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通冲洗装置：生理盐水500ml+肝素0.2ml，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗有创血压监测的基本装置压力传感器（将压力信号转化为电子信号）床边监护仪（接受电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）动脉穿刺途径桡动脉肱动脉股动脉足背动脉腋动脉如何保证监测的准确换能器归零换能器的位置保证波形传输准确监测管道与导管的护理测量时的体位正确的分析常见动脉波形故障波形地平动脉针尖贴壁管路部分堵塞三通或换能器 中有血或气泡动脉数值过高或过低换能器的位置无数值三通转向

8、错误监护仪与换能 器接头处松脱动脉测压管的护理 冲洗液为生理盐水500ml+肝素0.2ml，加压袋压力300mmHg 保持管道连接紧密，管道松脱或滑出会导致大量出血 经常检查管路中有无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开 观察穿刺侧肢体有无缺血（疼痛、苍白、感觉异常）和肿胀 妥善固定测压管路，换能器应保持在心房水平 注意无菌操作，抽血尽量集中。薄膜湿、渗血时及时更换 拔管指征：末梢缺血、末梢肿胀、导管堵塞、感染动脉测压管的护理 穿刺处血肿：拔管后压迫5-15分钟，弹力绷带包扎 管路中回血、血栓：各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置，发现管路中有血块应抽出，不要注回 无回血、任何有肢端灌注不良表

9、现（温度改变、有色斑）：立即拔除测压管 局部感染：无菌操作，尽早拔除导管，必要时使用抗生素中心静脉压监测CVP的临床意义CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关正常值：5-12cmH2O1cmH2O=0.098Kpa=0.735mmHg 1mmHg=1.36cmH2O l右心功能不全l补液补血速度过快、过量l肺循环阻力增高l血容量不足l用扩血管药物或心功能不全的病人用洋地黄等强心药后，血管张力降低，血容量相对不足l病人用吗啡或安定等镇静剂后CVP的临床意义CVP和血压的关系 CVP，血压，有效血容量不足 CVP ，血压 ，心功能不全 CVP进行性 ，血压进行性 ，严重

10、心功能不全，或心包填塞 CVP正常，血压 ，心功能不全或血容量不足，可予补液试验 CVP，血压，周围血管阻力增大，循环血量多，可应用血管扩张剂和利尿剂，停止输血输液。CVP的适应症 心血管大手术或引起血流动力学变化较大的手术 重症休克病人的手术或抢救 手术较大术中需要大量快速输血输液 心血管代偿功能不全实施危险性较大的手术 胃肠外高能营养 按起搏器CVP的禁忌症穿刺局部有感染或肿块凝血机制障碍或穿刺部位静脉有血栓形成者插管途径颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉其他静脉：股静脉、贵要静脉、大隐静脉测压方法换能器测压零点：腋中线第四肋间中心静脉置管的并发症穿刺局部皮肤感染和血性感染静脉内导管穿破静脉，造成输血输液进入胸腔形成气胸、胸腔积液血管